內(nèi)科學(xué)課件：缺鐵性貧血

缺鐵性貧血

IronDeficiencyAnemia概述缺鐵性貧血是由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。

鐵缺乏癥（ID）是世界上最為常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏疾病。高發(fā)于兒童和育齡期婦女。缺鐵性貧血（IDA）主要影響兒童的行為和發(fā)育，工作能力和免疫力。缺鐵性貧血與人體對(duì)感染的抵抗能力降低有關(guān)。工作能力降低是缺鐵性貧血引起的另一后果。懷孕時(shí)貧血會(huì)引起早產(chǎn)、出生時(shí)低體重和胎兒死亡。缺鐵性貧血帶來(lái)的后果發(fā)病情況

最常見(jiàn)的貧血，在育齡婦女和嬰幼兒中的發(fā)病率很高。在多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，約2/3的兒童和育齡婦女缺鐵，其中1/3患缺鐵性貧血

鐵穩(wěn)態(tài)(ironhomeostasis)鐵是人體最豐富的必需微量元素，具有功能的細(xì)胞均含鐵鐵參與機(jī)體代謝，如氧運(yùn)輸、DNA合成、電子傳遞缺鐵致血紅素合成障礙，影響含鐵酶活力及肌紅蛋白合成游離鐵有毒害作用，鐵過(guò)多促發(fā)產(chǎn)生大量自由基嚴(yán)格的鐵代謝調(diào)節(jié)機(jī)制致鐵穩(wěn)態(tài)鐵穩(wěn)態(tài)關(guān)鍵依據(jù)小腸鐵吸收和機(jī)體鐵的需要之間的平衡。鐵是紅細(xì)胞合成的必須因素7鐵(Fe)是合成血紅蛋白的必需原料促紅細(xì)胞生成素(EPO)：主要促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞(CFU-E)的增殖，促進(jìn)紅系組細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟與釋放腎臟是產(chǎn)生EPO的主要部位，5%~10%的EPO由腎外組織(如肝臟)產(chǎn)生葉酸和維生素B12是DNA合成過(guò)程中的重要輔酶7鐵參與血紅蛋白的合成8原卟啉+鐵血紅素+

血紅蛋白珠蛋白血紅蛋白結(jié)構(gòu)血紅素分子(鐵原卟啉IX)結(jié)構(gòu)四個(gè)亞基兩個(gè)α亞基兩個(gè)β亞基鐵亞鐵血紅素結(jié)合4O2紅細(xì)胞α鏈鐵α鏈β鏈β鏈亞鐵血紅素組斜齒輪形狀的多肽分子鐵的來(lái)源外源性每天從食物中攝取鐵1~1.5mg鐵的來(lái)源內(nèi)源性衰老的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬后，分解出的鐵被利用，是人體鐵的主要來(lái)源十二指腸腸細(xì)胞膜上的DMT1,二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1亞鐵(Fe2＋)食物中的高鐵(Fe3+)小腸絨毛頂端的鐵還原酶Dcytb

鐵的吸收過(guò)程鐵吸收主要部位是十二指腸和空腸上段胃酸小腸吸收進(jìn)入到細(xì)胞鐵吸收的形式來(lái)自鐵鹽、鐵蛋白、含鐵血黃素及植物性食物中的高鐵化合物等吸收取決于鐵原子的價(jià)數(shù)、可溶性及食物中鰲合劑的存在Fe++易吸收；胃酸可增加非血紅素鐵的溶解度來(lái)自血紅蛋白、肌紅蛋白及動(dòng)物性食物的其它血紅素蛋白血紅素蛋白經(jīng)消化后游離出血紅素分子，直接被腸粘膜細(xì)胞攝取血紅素的吸收一般不受食物成份影響，吸收率高血紅素鐵非血紅素鐵鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)及分布食物中的鐵Fe(Ⅲ)10mg鐵吸收鐵轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)鐵蛋白儲(chǔ)存鐵肝、脾、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞促紅細(xì)胞生成素骨髓紅細(xì)胞生成紅細(xì)胞200mg促紅細(xì)胞生成素腎臟1~2mg1~2mg腸鐵在機(jī)體內(nèi)的狀態(tài)及分布吸收轉(zhuǎn)運(yùn)(轉(zhuǎn)鐵蛋白)轉(zhuǎn)運(yùn)鐵功能鐵儲(chǔ)存鐵25%的鐵(約800~1200mg)儲(chǔ)存于肝、脾、骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)主要以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在當(dāng)儲(chǔ)存于組織細(xì)胞中的鐵過(guò)剩時(shí)，濃縮形成含鐵血黃素成份約占機(jī)體總鐵量的75％功能性鐵以血紅蛋白結(jié)合鐵為主(約2500mg)肌紅蛋白及各種酶含活性鐵400mg極少部分(約4mg)以轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵形式存在于血漿中，處于儲(chǔ)存鐵與功能鐵之間影響鐵吸收的因素對(duì)非血紅素鐵吸收的影響食物促進(jìn)劑動(dòng)物組織如肉、家禽和魚(yú)的蛋白質(zhì)抗壞血酸其他有機(jī)酸：如檸檬酸、蘋(píng)果酸植物蛋白的某些降解產(chǎn)物抑制劑植酸鹽：麥麩、糙米等多酚：是茶和咖啡的組分鈣及其他金屬與礦物質(zhì)胃液中的胃酸及覆蓋在腸粘膜上的粘液與黏蛋白在非血紅素鐵的吸收中起重要作用食物的影響儲(chǔ)存部位：肝臟、脾、肺、骨髓和巨噬細(xì)胞鐵的儲(chǔ)存貯存形式鐵卟啉類非鐵卟啉類血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素及酶轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、乳鐵蛋白、含鐵血黃素、無(wú)機(jī)鐵和不穩(wěn)定的儲(chǔ)存鐵或鐵池在所有細(xì)胞中，如果攝取的鐵超越其當(dāng)時(shí)代謝的需求，鐵將被暫時(shí)貯于鐵蛋白中，其中，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞最適于鐵的貯存各臟器和鐵代謝肝和鐵代謝骨髓和鐵代謝脾和鐵代謝合成鐵調(diào)肽人體1/3的儲(chǔ)存鐵存在于肝臟合成轉(zhuǎn)鐵蛋白在必要時(shí)，如紅細(xì)胞生成增多需要釋放貯存的鐵時(shí)，肝臟參與鐵進(jìn)入和輸出紅細(xì)胞的雙向運(yùn)輸過(guò)程鐵貯存的部位紅細(xì)胞生成及血紅素合成的部位機(jī)體利用鐵的主要部位鐵貯存的部位破壞衰老紅細(xì)胞，釋放出血紅素，血紅素進(jìn)一步降解為鐵和膽綠素目錄

缺鐵性貧血的診斷及臨床表現(xiàn)缺鐵性貧血的診斷血紅蛋白Hb降低貧血鐵狀態(tài)的評(píng)估孕婦11.0g/dl成人女性12.0g/dl成人男性13.0g/dl缺鐵性貧血(IDA)常用鐵狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)血清鐵(SI)血清鐵蛋白(SF)：體內(nèi)鐵儲(chǔ)存最有效的間接評(píng)估指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)：血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值TAST=血清鐵/總鐵結(jié)合力(TIBC)×100%1表示可用于合成紅細(xì)胞的鐵的數(shù)量1TSAT<20%，骨髓中無(wú)/幾乎無(wú)可染鐵1,2血清鐵(SI)血清鐵(SI)是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，測(cè)定機(jī)體循環(huán)鐵含量1正常情況下僅以其總量的1/3與鐵結(jié)合，這部分為血清鐵，血清鐵是與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵量。2/3未與鐵結(jié)合的運(yùn)鐵蛋白可稱為未飽和的運(yùn)鐵蛋白但血清鐵受近期口服鐵，感染和炎癥等多種因素影響而波動(dòng)1炎癥和惡性腫瘤能導(dǎo)致SI降低，有明顯的晝夜變化2,3不能做為反映機(jī)體儲(chǔ)存鐵的可靠指標(biāo)2，臨床上需將SI與血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合起來(lái)才能做出診斷3血清鐵蛋白(SF)儲(chǔ)存鐵的化合物體內(nèi)鐵儲(chǔ)存最有效的間接評(píng)估指標(biāo)健康個(gè)體內(nèi)，SF與體內(nèi)鐵儲(chǔ)存相關(guān)局限性SF正?；蜻^(guò)高不能排除功能性鐵缺乏在人體內(nèi)有性別差異(通常女性較低)炎癥、感染、腫瘤及肝病均能致急性期反應(yīng)物升高轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值TSAT=血清鐵/總鐵結(jié)合力(TIBC)×100%1表示可用于合成紅細(xì)胞的鐵的數(shù)量1TSAT<20%，骨髓中無(wú)/幾乎無(wú)可染鐵1,2局限性記錄晝夜變化2炎癥時(shí)是一種急性時(shí)相反應(yīng)2TIBC是一種營(yíng)養(yǎng)和/或炎癥標(biāo)記物鐵缺乏的CKD患者體內(nèi)TIBC有降低的趨勢(shì)鐵缺乏的原因鐵的需求增加鐵的攝取或吸收降低需求增加青少年快速增長(zhǎng)懷孕和哺乳失血增加月經(jīng)量大消化道失血獻(xiàn)血吸收功能受損膳食攝入量不足小腸吸收不良一些鐵儲(chǔ)備足夠或甚至過(guò)多的患者，當(dāng)其儲(chǔ)存的鐵不能快速轉(zhuǎn)運(yùn)以滿足骨髓受到EPO刺激后生成紅細(xì)胞時(shí)對(duì)鐵的大量需求，可能發(fā)展為功能性缺鐵為使重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)治療達(dá)到最佳效果，應(yīng)有充足的鐵以維持血清鐵蛋白≥100mg/L，低色素紅細(xì)胞<10%，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%1

檢測(cè)功能性缺鐵有三個(gè)重要方法，即檢測(cè)血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和低色素紅細(xì)胞功能性缺鐵是rHuEPO治療反應(yīng)差的最常見(jiàn)原因，治療功能性缺鐵可優(yōu)化rHuEPO治療效果，并防止rHuEPO浪費(fèi)1.EuropeanBestPracticeGuideline2004功能性鐵缺乏鐵缺乏的分期正常儲(chǔ)鐵減少缺鐵性紅細(xì)胞生成減少正常缺鐵性貧血第1階段體內(nèi)貯存鐵減少或消失，但尚未影響紅細(xì)胞生成，血清鐵、血紅蛋白都正常第2階段：指紅細(xì)胞生成所需鐵已供給不足，表現(xiàn)為儲(chǔ)鐵減少或消失，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，但尚未出現(xiàn)明顯貧血第3階段指循環(huán)內(nèi)血紅蛋白總量減少，除上二階段表現(xiàn)外，還有血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞積壓下降貯存鐵轉(zhuǎn)運(yùn)鐵紅細(xì)胞系鐵缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)常見(jiàn)乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等；伴蒼白、心率增快精神行為異常，如煩躁、易怒、異食癖；體力耐力下降；兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、、口角炎、缺鐵性吞咽困難；毛發(fā)干燥、脫落，皮膚干燥；指甲缺乏光澤、易裂，重者指甲變平，凹下成勺狀如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適，腸道寄生蟲(chóng)感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變，婦女月經(jīng)過(guò)多，腫瘤性疾病的消瘦，血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血象小細(xì)胞低色素性貧血（MCV<80fl,MCHC<32%）紅細(xì)胞染色淺淡，中心淡染區(qū)擴(kuò)大網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或輕度增多白細(xì)胞正?；蜉p度減少

血常規(guī)表現(xiàn)

中度貧血，呈小細(xì)胞低色素√二、骨髓象1.增生活躍2.幼紅細(xì)胞增多，早幼紅和中幼紅比例增高，染色質(zhì)顆粒致密，胞漿少3.粒系、巨核系多正常4.鐵染色：鐵粒幼細(xì)胞極少或消失，細(xì)胞外鐵缺少

骨髓涂片鐵染色紅系增生活躍，以中晚紅為主，多數(shù)幼紅細(xì)胞體積變小，胞漿量減少二、骨髓象：幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質(zhì)疏松呈細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)量豐富，呈核質(zhì)發(fā)育不平衡，細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞質(zhì)三、生化檢查血清鐵降低，<8.95μmol/L(50μg/dl)；總鐵結(jié)合力增高，>64.44μmol/L(360μg/dl)；故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，<15%血清鐵蛋白降低，<12μg/L紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）增高，>4.5μg/gHb，表示血紅素的合成有障礙，見(jiàn)于缺鐵或鐵利用障礙（如慢性疾病）3、生化檢查：血清鐵總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度

循環(huán)中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵,可粗略的反應(yīng)骨髓幼紅細(xì)胞用鐵的多少.低于8.95umol/L血漿中能夠與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白的總量,缺鐵時(shí)肝臟合成轉(zhuǎn)鐵蛋白加速,大于64.44umol/L血清鐵與總鐵結(jié)合力比值.正常為20%~50%,缺鐵時(shí)少于15%.三、鐵代謝血清鐵<8.95μmol/L總鐵結(jié)合力>64.4μmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%血清鐵蛋白<12μg/LsTfR>8mg/L四、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb★鋅卟啉增加也見(jiàn)于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵幼粒細(xì)胞性貧血，故ZPP增加非IDA所特有（一）診斷依據(jù)1、病史2、臨床表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室4、鐵劑治療有效

六、診斷與鑒別診斷是否有貧血？是否是缺鐵性貧血？缺鐵的原發(fā)病因？實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積平均紅細(xì)胞容積血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體紅細(xì)胞原卟啉臨床指標(biāo)結(jié)膜蒼白舌甲床和手掌診斷與鑒別診斷

一、診斷

三個(gè)階段缺鐵：血清鐵蛋白<12μg/L或骨髓鐵染色鐵粒幼細(xì)胞<10%，外鐵缺如缺鐵性紅細(xì)胞生成：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，F(xiàn)EP>4.5μg/gHb缺鐵性貧血：Hb<120g/L（女性<110g/L）

診斷標(biāo)準(zhǔn)血清鐵蛋白<12μg/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞<15％

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清鐵等指標(biāo)異常

小細(xì)胞低色素性貧血

IDIDEIDA部分典型舉例：1.胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的IDA，應(yīng)多次檢查大便潛血，必要時(shí)做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查2.月經(jīng)過(guò)多的婦女應(yīng)檢查有無(wú)婦科疾病病因診斷只有明確病因，IDA才可能根治二、鑒別診斷珠蛋白生成障礙性貧血慢性病貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血

鑒別診斷與小細(xì)胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結(jié)合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化鐵幼粒細(xì)胞性貧血環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbF↑、HbA2↑血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常↑2.海洋性貧血慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血肝病、腎病、內(nèi)分泌疾病繼發(fā)的貧血稱“慢性系統(tǒng)疾病性貧血”或“繼發(fā)性貧血