內(nèi)科學(xué)課件：慢性腎衰竭

慢性腎衰竭2016-4-61教學(xué)目的及要求掌握慢性腎衰竭的各種臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理。掌握慢性腎臟病（CKD）的分期標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎衰竭加重的誘因和治療原則。了解透析療法及腎臟移植療法和適應(yīng)癥。了解慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制。2016-4-62內(nèi)容概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療2016-4-63慢性腎臟病（CKD）的定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)K/DOQI，2002

腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR(腎小球率過濾)評估

提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性2016-4-64CKD分期5ESRDCKDCAREStage5Stage4Stage3Stage2Stage1eGFR*(mL/min/1.73m2)>90(&kidneydamage)60-8930-5915-29<15(ordialysis)AdaptedfromFDrüeke,WCNPresentation2005EndStageRenalDisease*ItcanbehelpfultothinkofeGFR(mL/min/1.73m2)asanapproximationof%kidneyfunction2016-4-6慢性腎衰竭（CRF）的定義慢性腎衰竭(CRF)是指慢性腎臟病(CKD)引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。代表CKD中腎功能下降至失代償?shù)哪遣糠秩后w。主要指CKD4-5期。慢性腎臟病指疾病的全過程，即CKD1期至CKD5期。部分CKD在疾病進(jìn)展過程中GFR逐漸下降，進(jìn)展至慢性腎衰竭。2016-4-66近30多年來慢性腎臟病病人逐年增多？發(fā)達(dá)國家：6.5~15%國內(nèi)：10%原因：不良生活方式－－代謝性疾病各種感染濫用藥物人口老齡化2016-4-67內(nèi)容概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療2016-4-68病因

任何泌尿系統(tǒng)病變，能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能的，均可引起慢性腎衰竭2016-4-69腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病常見病因2016-4-610內(nèi)容概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療2016-4-611發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位日益減少2016-4-612GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑

.（二）矯枉失衡發(fā)病機(jī)制2016-4-613發(fā)病機(jī)制（三）腎小球過度濾過殘余腎單位腎小球高灌注、高壓力和高濾過等代償性變化，是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。2016-4-614發(fā)病機(jī)制（四）腎小管－腎間質(zhì)損害殘余腎單位腎小管高代謝，加速腎小管萎縮。腎小管-間質(zhì)的纖維化，是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。2016-4-615發(fā)病機(jī)制（五）尿毒癥毒素學(xué)說限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀；透析清除代謝廢物，明顯改善尿毒癥癥狀。2016-4-616發(fā)病機(jī)制（六）脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害。2016-4-617

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積

●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（激素等）●大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙2016-4-618內(nèi)容概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療2016-4-619一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)

2、鉀的平衡失調(diào)

3、代謝性酸中毒

4、鈣和磷的平衡失調(diào)

5、高鎂血癥2016-4-620臨床表現(xiàn)二、心血管和肺癥狀（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀2016-4-621酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺水腫：“蝴蝶翼”透析有效與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，但透析有效鈉水潴留腎素增高臨床表現(xiàn)三、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）2016-4-622臨床表現(xiàn)四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血2016-4-623臨床表現(xiàn)貧血發(fā)生的機(jī)制：①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③鐵的再利用障礙④出血2016-4-624臨床表現(xiàn)四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)⑤RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失

靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷2016-4-625臨床表現(xiàn)四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血發(fā)生的機(jī)制：四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)2.出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。2016-4-626臨床表現(xiàn)2.出血傾向多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等2016-4-627臨床表現(xiàn)四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)四、血液系統(tǒng)表現(xiàn)3.白細(xì)胞異常WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染。2016-4-628臨床表現(xiàn)五、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤周圍神經(jīng)病變：以感覺神經(jīng)障礙為著，肢端襪套樣感覺缺失，肢體麻木疼痛，深反射遲鈍或消失神經(jīng)肌肉興奮性增加：如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、反應(yīng)淡漠、驚厥、幻覺、昏迷等

2016-4-629臨床表現(xiàn)六、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差2016-4-630臨床表現(xiàn)七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：

纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)

骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥2016-4-631臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化2016-4-632臨床表現(xiàn)七、腎性骨營養(yǎng)不良癥⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的

吸收2016-4-633臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制七、腎性骨營養(yǎng)不良癥八、內(nèi)分泌失調(diào)胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏2016-4-634臨床表現(xiàn)九、代謝失調(diào)及其他●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖

尿病需胰島素量會減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）2016-4-635臨床表現(xiàn)十、易于并發(fā)感染1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常

2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染

肝炎病毒感染2016-4-636臨床表現(xiàn)內(nèi)容概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療2016-4-637診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等2016-4-638二、尋找腎功能急性加重的誘因有效血容量不足腎臟局部血供急劇減少腎毒性藥物（抗生素、X線造影劑）尿路梗阻（結(jié)石）嚴(yán)重感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重高血壓未控制急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化2016-4-639診斷2016-4-640尿少、血肌酐升高急性腎損傷慢性腎衰竭除外腎前性、腎后性無（慢性腎衰竭）有無急性加重因素有（急/慢性腎衰）腎實(shí)質(zhì)性病因診斷相應(yīng)治療相應(yīng)治療替代治療內(nèi)容概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療2016-4-641治療一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展應(yīng)在慢性腎衰竭早期進(jìn)行三、并發(fā)癥治療四、腎替代治療2016-4-6421.飲食治療（1）限制蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白

GFR<60m1／min，限制蛋白質(zhì)GFR10～20m1／min，每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g2016-4-643二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（2）高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6-146,5kJ/kg(30-35kcal/kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖。2016-4-6441.飲食治療二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（3）CFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入：尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食：每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入2016-4-6451.飲食治療二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展2、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平2016-4-646二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護(hù)和延緩腎功能作用。2016-4-647二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展為什么在腎病領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block減少尿蛋白延緩GFR壓力依賴作用降低全身血壓降低腎小球?yàn)V過壓非壓力依賴作用2016-4-62016-4-6494、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇2016-4-650二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展大黃蒲公英黃芪

5、中醫(yī)藥療法

2016-4-651二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展治療一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥治療四、腎替代治療2016-4-6521、水、電解質(zhì)失調(diào)治療（1）鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入應(yīng)用袢利尿劑，速尿20-200mg，口服或注射已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入2016-4-653三、并發(fā)癥治療（2）高鉀血癥的處理

（非常重要）

尋找加重高鉀的因素

高鉀血癥＞6.5mmol／L

l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV

袢利尿劑速尿、布美他尼、托拉塞米等利尿5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）50％葡萄糖50-l00ml+胰島素6-12Uivdrip透析2016-4-654

1、水、電解質(zhì)失調(diào)治療三、并發(fā)癥治療（3）代謝性酸中毒輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１-２g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L需注意糾正酸中毒后會發(fā)生低鈣血癥2016-4-655三、并發(fā)癥治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良宜早期預(yù)防限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥：碳酸鈣，司維拉姆、碳酸鑭補(bǔ)充骨化三醇2016-4-656

1、水、電解質(zhì)失調(diào)治療三、并發(fā)癥治療２、心血管和肺并發(fā)癥治療高血壓多是容量依賴性，降壓效果差清除水腫最重要、最有效心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反應(yīng)差，透析超濾非常有效

尿毒癥肺炎：透析2016-4-657三、并發(fā)癥治療3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療貧血：盡量避免輸血補(bǔ)充源料：鐵、葉酸EPOEP0的副作用

1.高血壓

2.頭痛

3.癲癇發(fā)作（偶發(fā)）2016-4-658三、并發(fā)癥治療４、感染治療應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整