醫(yī)療行為規(guī)范與醫(yī)療糾紛的防范

課程結(jié)構(gòu)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)療行為規(guī)范醫(yī)療糾紛防范措施溝通·告知構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)

數(shù)量持續(xù)增多

性質(zhì)日益惡劣

方式非理非法

索賠數(shù)額畸高

影響越來越大

醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)傷醫(yī)事件6月5日，陜西省榆林市第二醫(yī)院耳鼻喉科副主任劉醫(yī)生因制止患者插隊，左眼球被打破裂。6月7日昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院一名值班護(hù)士被一名陌生男子用菜刀砍成重傷。從5月28日發(fā)生在湖北天門市第一人民醫(yī)院的傷醫(yī)事件算起，據(jù)不完全統(tǒng)計，20天內(nèi)，全國范圍內(nèi)，經(jīng)媒體公開報道的暴力傷醫(yī)事件至少已有12起。當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)傷醫(yī)事件2016年5月18日13點(diǎn)40分左右，41歲的湖南邵東縣人民醫(yī)院五官科醫(yī)生王俊在接診過程中被患者家屬毆打，導(dǎo)致重傷。該院醫(yī)生和湖南省專家的搶救，沒能挽回他的生命。下午17點(diǎn)15分，王俊被宣告死亡。就在王俊去世后的5小時，南京江寧醫(yī)院的30歲超聲科女醫(yī)生，被患者家屬掌摑、抓扯、踢踹、毆打?！瓋H2016年5月全國至少8起暴力傷醫(yī)事件見諸報端……暴力傷醫(yī)事件：三級醫(yī)院高于二級醫(yī)院80%服務(wù)20%技術(shù)公立醫(yī)院高于民營醫(yī)院當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)暴力傷醫(yī)：為何是中國？為何是現(xiàn)在？鈡南山：“全世界醫(yī)生都是靠技術(shù)吃飯，唯有中國醫(yī)生是靠賣藥吃飯”。次均費(fèi)用逐年升高，欠費(fèi)停藥；排隊3小時，看病3分鐘，缺少溝通，產(chǎn)生矛盾，說是道德問題，不如說是機(jī)制問題。逐利機(jī)制是導(dǎo)致傷醫(yī)事件的最魁禍?zhǔn)?。欠費(fèi)停藥:什么醫(yī)者仁心，救死扶傷，最起碼的契約精神都沒有了北京積水潭醫(yī)院:80歲老人骨傷病人就醫(yī)經(jīng)歷今年4.30日（周六），5.6手術(shù)，麻醉泵，5.7X光檢查投訴，5.9出院，5.10發(fā)燒，咨詢與醫(yī)院沒關(guān)系了，要看去門診。當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的變化歷史上醫(yī)患之間是友善的、利益一致的朋友關(guān)系。

目前現(xiàn)狀：利益沖突明顯化有求買賣濟(jì)世經(jīng)營朋友利益信任警惕當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)二、醫(yī)療糾紛長生的原因社會原因患方原因醫(yī)方原因當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因-1

社會因素

醫(yī)療改革的市場化，

公益性向營利性轉(zhuǎn)變；

全民法律意識的普遍提高，

自我維權(quán)意識日益增強(qiáng)；

某些新聞媒體誤導(dǎo)社會公眾；

醫(yī)療保險費(fèi)用的制度改革，

自負(fù)費(fèi)用大幅度增加；

文明素質(zhì)滑坡；

就醫(yī)環(huán)境：不是看病難而是難看病

當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)

醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因-2

患者家屬因素

（1）患方對醫(yī)療結(jié)果期望值過高，若達(dá)不到預(yù)想效果或發(fā)生醫(yī)療意外不能接受。

（2）對自身病情的復(fù)雜性、嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識，隱性疾病未被發(fā)現(xiàn)者更是如此。

（3）認(rèn)為只要來到醫(yī)院，醫(yī)生就應(yīng)該包治包好。

（4）心理動機(jī)不純，無論醫(yī)院是否有責(zé)任，一旦出現(xiàn)不良后果，就糾集人員圍攻醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。

當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)易發(fā)生的患者人群1.經(jīng)濟(jì)相對困難群體。2.熟人朋友托人就醫(yī)者。3.易隱瞞病史（有新目標(biāo)的干部，心理誤差，病情過重）。4.易忽略病史（未成年女性、單身女貴族）。5.區(qū)域性當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)要警惕的人群一是驕橫不講理；二是要錢不要命；三是信巫不信醫(yī)；四是固執(zhí)而不聽勸告；五有高度的戒備心理。六是部分公費(fèi)或醫(yī)保診斷書和其它醫(yī)療文獻(xiàn)爭議當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)

醫(yī)方因素-3（1）醫(yī)務(wù)人員（服務(wù)、溝通、技術(shù)）（2）醫(yī)院管理（3）舉證不能（4）“協(xié)商解決”助長“醫(yī)鬧”當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)不被同情的傷害！??！我們的反思？醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間信任缺失。對醫(yī)生敬畏缺失無力的譴責(zé)當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)我們怎么辦？戰(zhàn)地醫(yī)院？聚眾抗議？嚴(yán)懲傷醫(yī)兇手？不干了？當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)國家有關(guān)法律措施2002年9月1實施《醫(yī)療事故處理條例》2002年4月1日《關(guān)于舉證若干問題解釋》“舉證倒置”2010年7月日實施《侵權(quán)責(zé)任法》7章11條醫(yī)療損害2012年《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序通知》。2015年8月9日中華人民共和國刑法修正案（醫(yī)鬧入刑3-7年）2015年11月1日《刑法》290條，聚眾擾亂社會秩序罪增加醫(yī)療一項，最高可判7年2015年《平安醫(yī)院創(chuàng)建》2016年3月《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序通知》當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)思考與態(tài)度緩解醫(yī)患沖突、鏟除暴力，有賴于醫(yī)療價值、目的和社會責(zé)任的回歸；有賴于法制、理性、誠信、和包容的社會環(huán)境。近期內(nèi)糾紛暴力無法避免，只能增加，因此只能正確應(yīng)對無法逃避；臨床醫(yī)學(xué)必然面對的挑戰(zhàn)；

醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會背景；走向法制社會的必然經(jīng)歷；市場經(jīng)濟(jì)的主要特征之一；只有提高防范能力，別無他途；當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)形式：1嚴(yán)把語言關(guān)口——避免“禍從口出”做手術(shù)2

重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”3妥善保存證據(jù)——避免“良心貶值”4加強(qiáng)崗位協(xié)作——避免“錯上加錯”5慎重對待熟人-—避免“破例惹禍”6贏得患方信任——避免“華佗悲劇”

當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)什么樣的醫(yī)生最不受歡迎？回答的順序依次是：1.缺乏責(zé)任心的醫(yī)生占92%；2.態(tài)度傲慢的醫(yī)生占72%；3.技術(shù)水平差的醫(yī)生占66%；4.喜歡開檢查單的醫(yī)生占36%；5.看病快的醫(yī)生占23%。當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)療糾紛易發(fā)環(huán)節(jié)（管理注意）易發(fā)科室：急診、外科、婦科、手術(shù)室、手術(shù)科室易發(fā)環(huán)節(jié)|：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費(fèi)易發(fā)人群：新員工、責(zé)任心不強(qiáng)、疲勞過度、傲慢自我、技術(shù)差、交流溝通差易發(fā)時間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間易發(fā)因素：違反診療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、疲勞上崗、責(zé)任心不強(qiáng)當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)療行為的特點(diǎn)醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡稱。醫(yī)療者的職業(yè)被認(rèn)為是公共性的，醫(yī)療者從事的是一種公共服務(wù)性職(publiccall)，1、醫(yī)療行為的倫理性與道德性2、醫(yī)療行為的風(fēng)險性與相對不確定性3、醫(yī)療行為的高度專業(yè)性與技術(shù)性4、醫(yī)療行為的探索性、侵襲性與追求

最大安全性

當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)希波克拉底誓言當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)南丁格爾誓言余謹(jǐn)以至誠，于上帝及會眾面前宣誓：終身純潔，忠貞職守。勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥。盡力提高護(hù)理之標(biāo)準(zhǔn)，慎守病人家務(wù)及秘密。竭誠協(xié)助醫(yī)生之診治，勿謀病者之福利。謹(jǐn)誓！

當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)醫(yī)學(xué)生誓言健康所系，性命相托。

當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：

我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)護(hù)士誓言我宣誓：以救死扶傷、防病治病，實行社會主義的人道主義，全心全意為人民服務(wù)為宗旨，履行護(hù)士的天職；我宣誓：以自己的真心、愛心、責(zé)任心對待我所護(hù)理的每一位病人；我宣誓：我將牢記今天的決心和誓言，接過前輩手中的蠟燭，把畢生精力奉獻(xiàn)給護(hù)理事業(yè)。當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)防范醫(yī)療糾紛的9項措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)二是提高技術(shù)水平三是提高服務(wù)質(zhì)量四是遵守醫(yī)療規(guī)范五是履行告知義務(wù)六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通七是尊重患者選擇八是強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)九是加強(qiáng)病歷管理與書寫當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)

醫(yī)療糾紛的防范措施一是嚴(yán)格依法行醫(yī)

依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)的有利武器。

1、高度的責(zé)任感是實現(xiàn)自我保護(hù)的關(guān)鍵。

2、遵章守規(guī)、堅持原則是實現(xiàn)自我保護(hù)的重要保證。

3、扎實的理論知識和熟練的操作技能是實現(xiàn)自我保護(hù)的基礎(chǔ)。

4、認(rèn)真寫好病歷是實現(xiàn)自我保護(hù)的前提。

5、維權(quán)的意識和風(fēng)險意識是實現(xiàn)自我保護(hù)的法寶。

實現(xiàn)自我保護(hù)：首先是法律意識；其次是權(quán)利意識；三是義務(wù)意識。

－只有依法保護(hù)自己，才能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛

當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)二是提高技術(shù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠和安全的醫(yī)療質(zhì)量是消除醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。（解決問題）加強(qiáng)個人技術(shù)素養(yǎng)，提高技術(shù)水平（學(xué)習(xí)氛圍不濃）

當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)三是提高服務(wù)質(zhì)量主動、熱情、周到、細(xì)致和滿意的服務(wù)是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。堅持“以病人為中心”和“以人為本”的服務(wù)理念，由被動服務(wù)－主動服務(wù)－滿意服務(wù)－感動服務(wù)-個性化服務(wù)—差異化服務(wù)—體驗式服務(wù)，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。?努力做到衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)定的“六德、三風(fēng)”（醫(yī)心慈、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)紀(jì)嚴(yán)、醫(yī)志堅、醫(yī)風(fēng)正、醫(yī)表端；敬、靜、凈）醫(yī)德規(guī)范。

（最近視頻）可信度，需要我們自尊、自重當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)四是遵守醫(yī)療規(guī)范（血的教訓(xùn)）遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。?1、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,尊重患者的知情選擇權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護(hù)患者的合法權(quán)。?

2、定好自己的位置：明確職業(yè)范圍,對疑難問題,及時請教、匯報,不擅自盲目處理。出現(xiàn)問題,及時報告,不隱瞞情節(jié),立即采取有效的補(bǔ)救措施,把不良后果縮小到最低限度。?3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)關(guān)于誤診問題

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主要問題：檢查不完善、憑印象診斷。

外科門診“乳腺癌”誤診案例：患者就診要求查乳腺，只查體，不做檢查，47天后再診，患者強(qiáng)烈要求下勉強(qiáng)做“鉬靶”檢查，診斷“乳腺癌”，而且已經(jīng)轉(zhuǎn)移。第一次沒做檢查無法舉證。

兒內(nèi)門診“闌尾炎”誤診案例：患兒腹痛就診，只做血尿常規(guī)檢查，診斷“腸痙攣”，對癥診療2周?；颊哌B續(xù)就診6次，均按“腸痙攣”診療；第7次另1專家接診考慮“闌尾炎”，請外科會診，超聲檢查診斷“闌尾周圍膿腫”。

當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)五是履行告知義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。告知的意義：首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會，達(dá)成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)五是履行告知義務(wù)?履行告知義務(wù)的內(nèi)容（1）對患者病情的告知。（2）擬采取醫(yī)療措施的告知。（3）醫(yī)療風(fēng)險的告知。（4）醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜的告知。當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)關(guān)于告知糾紛案例案例1：腹股溝疝患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)睪丸鞘膜積液，進(jìn)行左斜疝修補(bǔ)術(shù)，同時行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。存在問題：1、增加術(shù)式?jīng)]有告知；2、術(shù)中沒請泌尿外科會診；3、后果：術(shù)后睪丸回不到陰囊，疼痛。當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)案例2：“多發(fā)性硬化癥”患者，一年分別在門診、病房兩次用“甲強(qiáng)龍”大劑量沖擊治療，二次治療2周后“雙側(cè)股骨頭壞死”。會診意見：診斷明確，治療沒有原則上錯誤。存在問題：大劑量激素治療沒有履行告知義務(wù)案例3：“腦梗塞”患者給予“降纖酶”治療致腦出血。會診意見：診斷、治療沒有原則上錯誤。存在問題：1、用藥前后沒有檢測“出凝血時間”等相關(guān)指標(biāo)；2、沒有履行告知義務(wù)當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)關(guān)于用藥安全問題案例1：患兒2歲左右，4月27日因“吐一天”就診，診斷：1、急支；2、嘔吐？。給予“仙力素”（頭孢一代）試敏后－靜滴，給藥約5－10分鐘出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥，給予脫敏等對癥治療。之后又給予“明可欣”（青霉素類頭孢二代）肌注，用藥后第二天出現(xiàn)蕁麻疹，家屬認(rèn)為再次出現(xiàn)過敏反應(yīng)。存在問題：1、頭孢類藥物過敏，應(yīng)改用非頭孢類藥物，但醫(yī)生還堅持用頭孢類類藥物。2、發(fā)生過敏反應(yīng)病歷沒有病情記錄，只有處置記錄。3、年齡記載錯誤?；純?歲左右，出生年月記錄2007年1月，3個月就會走。當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無時無刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語言2種，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補(bǔ)充。?技巧：傾聽－接受－肯定－澄清－善于提問－鼓勵。溝通產(chǎn)生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)六是加強(qiáng)醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費(fèi)糾紛、辦理入院糾紛、護(hù)士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等。案例1：“下肢動脈血栓”患者行介入診療，醫(yī)療全程無原則問題，但年輕醫(yī)生與患方溝通時說治療后效果肯定比現(xiàn)在好，結(jié)果治療后血栓脫落造成嚴(yán)重缺血壞死截肢引發(fā)糾紛。案例2：“胃癌”患者術(shù)后考慮內(nèi)出血，欲行二次手術(shù)治療，醫(yī)療行為無可非議，完全符合醫(yī)療常規(guī)；但向家屬交待時溝通不好，告訴家屬今晚不做手術(shù)就的死亡，做了就能好，結(jié)果二次手術(shù)后由于感染性休克死亡。當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)有效溝通實踐證明：只要醫(yī)務(wù)人員善待患者，加強(qiáng)溝通，提供細(xì)心和耐心的服務(wù)，就會贏得患者的尊重和認(rèn)同，就可避免糾紛。當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)七是尊重患者選擇患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進(jìn)行交待，征得同意方可實施，同時必須履行監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。如：醫(yī)?；颊哂米再M(fèi)要沒有告知患者家屬案例當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)八是強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；2、不準(zhǔn)開單提成；3、不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)；4、不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；5、不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助；6、不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；7、不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；8、不準(zhǔn)收受回扣；9、不準(zhǔn)收受患者“紅包”當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)九、加強(qiáng)病歷管理和病歷書寫病歷是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證（法寶、財富）1、病歷書寫要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。及時的記錄病情變化和診療過程，是詢證醫(yī)學(xué)的基本要求，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅決避免和杜絕只說不干、只干不記或說的多、干的差、記錄少的不良習(xí)慣左右不分男女不分老少不分死活不分當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)規(guī)范病歷書寫問題存在問題：項目不全、字跡潦草、處置不記錄、不寫病歷等。特別是門診病歷問題尤為嚴(yán)重。案例1：腫瘤門診患者骨肉瘤6年術(shù)后復(fù)查，投訴醫(yī)生亂檢查及沒寫病志。檢查正確，但沒寫病歷。案例2：手外科患者右手拇指感染急診就診，對醫(yī)生只排X光片，沒寫病志，沒及時處理病指，不滿而投訴。案例3：先心病患者心臟手術(shù)后當(dāng)天死亡，搶救時開胸直視下心臟按摩，病歷中未作記錄。警示：只看病，不處置，出現(xiàn)后果就是事故；只處置，不記錄，出現(xiàn)后果同樣是事故。當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)客觀記錄存在問題：客觀記錄例1：口腔醫(yī)生備洞中傷到舌頭，患者要求醫(yī)生在病例中記錄，醫(yī)生再三斟酌，記錄如下：備洞過程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長0.3cm，深0.2cm，有少量滲血處理：感染三項檢查;（乙肝、梅毒、艾滋）結(jié)果：患者憑此記錄告贏醫(yī)院當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)敗訴原因：1、醫(yī)生無過錯的概念：不慎：過失也醫(yī)生認(rèn)為不是故意就不用承擔(dān)責(zé)任，錯！??！過錯包括故意和過失2、醫(yī)生無證據(jù)意識，沒有客觀記錄，應(yīng)該記錄為：備洞后發(fā)現(xiàn)左舌緣有傷口，長0.3cm，深0.2cm，有少量滲血。當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)類似案例（健康報6.28病歷首頁填寫規(guī)范）1、患者在醫(yī)院摔倒的記錄：錯：患者來醫(yī)院就診過程中摔倒在地上正：患者被發(fā)現(xiàn)躺在地上2、患者擅自外出的記錄：錯：患者非要外出，已勸告外面冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于xx時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于xx時返回。當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)2、病歷管理問題院科兩級：病案室歸檔管理、科室運(yùn)行管理。非醫(yī)務(wù)人員不得院內(nèi)傳遞；非相關(guān)人員不得隨意查看；復(fù)印病案室負(fù)責(zé)。門診并保存15年

；住院病歷保存30年以上

，銷毀要審批存在問題：糾紛后完善病歷，病歷真是性喪失。案例1：患者陳某，2006年1月因骨折行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞，搶救無效死亡。當(dāng)時，患者無法接受，復(fù)印病歷帶回。2006年12月，家屬再次來到醫(yī)院要求復(fù)印病歷。后起訴醫(yī)院，患方以前后兩次復(fù)印件不一致，對病歷原件的真實性不認(rèn)可。

當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)溝通·告知

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)生物目的：通過醫(yī)生的治療解除癥狀；心理目的：病人的不安與焦慮在醫(yī)務(wù)人員的理解與保證下得到緩解與釋放。

治療疾病的技術(shù)行為；安慰病人的情感行為。對病人所感受的焦慮表現(xiàn)出設(shè)身處地的同理心?；颊呔驮\兩個目的：醫(yī)生應(yīng)診兩種行為：當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)一、醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的主體全體醫(yī)務(wù)人員

--主管醫(yī)生

--其他醫(yī)生護(hù)士醫(yī)方的相關(guān)人員；患者方面

--患者本人

--患者親屬當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)患者行使知情同意權(quán)應(yīng)具備的條件

□民事行為能力

—18歲以上或16歲以上靠自己勞動生活；

□神志思維正常；

□有一定判斷能力；

具有上述三條件的患者，知情同意權(quán)由其本人行使方可有效，但表示放棄的應(yīng)履行法定手續(xù)。當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)二、告知內(nèi)容：什么病為什么得此病怎么治為什么這么治成功的把握風(fēng)險概率治療過程其它治療選擇（替代方案）幫助病人權(quán)衡利弊病人作出決定當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)三、特殊檢查和特殊治療的告知有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體制特殊或病情重篤，可能對患者產(chǎn)生不了后果的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；對涉及患者個人生活方式或觀念的告知；

收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；

本人原則當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)□克服父權(quán)主義—避免“好心辦錯事”；□嚴(yán)格當(dāng)面確認(rèn)--避免“歧義生事端”；□充分言語交流

--避免“做到說不到”；□重視告知形式

--避免“事倍而功半”；□把握哲學(xué)原理--避免“顧此而失彼”；走出告知誤區(qū)當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期二\3點(diǎn)利弊失衡-真實告知-所有風(fēng)險？專業(yè)術(shù)語-通俗告知-患方接受？擅變方案-自主告知忽略公示告知-影響公平效率遺漏重要項目-缺少逆行思維隨意修補(bǔ)格式文本-不經(jīng)對方確認(rèn)忽視費(fèi)用-全面告