2023基層治療骨關(guān)節(jié)炎治療方案

2023基層治療骨關(guān)節(jié)炎治療方案骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，是致殘的重要原因之一。這類患者往往深受疾病折磨，醫(yī)生的診療十分關(guān)鍵。本文主要依照《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》，梳理出骨關(guān)節(jié)炎的診斷以及治療方案，以供大家學(xué)習(xí)。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，好發(fā)于膝、髏、手等關(guān)節(jié)。不但能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與功能障礙，還能顯著升高心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髓部骨折及全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。診斷臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的臨床癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛在各個(gè)關(guān)節(jié)中均可出現(xiàn)，寒冷潮濕環(huán)境疼痛可能加重；初期為輕中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，重度可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。手部和膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的體征壓痛和關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)OA最為常見(jiàn)且明顯，骨摩擦音和肌肉萎縮常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)OA。此外，部分患者可岀現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的癥狀，多發(fā)生于晨起時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間未活動(dòng)后，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，極少超過(guò)30分鐘。高危人群存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡在40歲及以上、女性、肥胖或超重、有創(chuàng)傷史、長(zhǎng)期從事負(fù)重勞動(dòng)職業(yè)等。檢查疑似OA患者應(yīng)首選X線檢查，受累關(guān)節(jié)在X線片上的三大典型表現(xiàn)為：?非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄?關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成?軟骨下骨硬化或囊性變必要時(shí)可行CT、MRI及超聲等檢查進(jìn)一步明確退變部位、退變程度以及進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷疾1W名林臨床衣現(xiàn)實(shí)教室檢査 |最常見(jiàn)的臨床癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)甘活動(dòng)受限.疼痛在各個(gè)關(guān)節(jié)中均訶出現(xiàn)；體征IK癇和關(guān)節(jié)畸形是「部和膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的體征；部分患者可出現(xiàn)炭僵，殷兒分左，首選X線檢査.受素關(guān)帶的：大典型&現(xiàn)：訴對(duì)稱性美節(jié)問(wèn)威變卒、關(guān)苗■邊修骨贊形成、軟骨卜骨硬化或貴性交類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多為30-50歲，多見(jiàn)「雙手小關(guān)怕亦訶累及競(jìng)、膝等大關(guān)節(jié)，特點(diǎn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)同時(shí)受素，晨僵通常超過(guò)30min.且患者多停有關(guān)節(jié)外表現(xiàn).紅細(xì)胞沉濟(jì)率和血淸C反成蛋白升高、類風(fēng)濕因了陽(yáng)性等改變強(qiáng)宜性脊柱炎好發(fā)于男性青年.腰沉和臀沌疼痛為主要癥狀.R常伴夜間疼痛加取.腰背部灶僵可持續(xù)30min以上，活動(dòng)后緩解.X線片可她SUS美節(jié)炎.疾病晚期訶出現(xiàn)脊柱竹節(jié)樣改變感臬性關(guān)節(jié)炎通常急短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)任腫熱痛.并fl'BflS屈伸活動(dòng)受限.病情道展發(fā)生敗血癥后可偉冇全身癥狀.紅細(xì)胞沉降率、血清c反應(yīng)ifin.關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)和中性粒細(xì)胞咧顯升高痛K性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān),.通常表現(xiàn)為非對(duì)稱性、急性發(fā)作的美節(jié)BI烈疼癰.部分吏看受眾關(guān)節(jié)可見(jiàn)真型痛風(fēng)石.美廿超聲、CT等可發(fā)現(xiàn)關(guān)§內(nèi)尿酸的品體沉枳或痛成性骨侵蝕，實(shí)較室檢責(zé)可發(fā)現(xiàn)鬲尿酸血癥焦磷酸鈣沉枳病又稱假性痛風(fēng),急性發(fā)作時(shí)臨床癥狀與急性痛鳳性關(guān)節(jié)炎類似，以膝關(guān)節(jié)和手腕多見(jiàn).X線檢資可見(jiàn)關(guān)節(jié)間威內(nèi)軟骨鈣化影.關(guān)節(jié)積液可檢資出焦磷酸鹽品體治療臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病變部位及程度等采用階梯化與個(gè)體化治療方案，以達(dá)到減輕疼痛、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展和矯正畸形的目的。骨關(guān)節(jié)炎診斷與評(píng)估流程如下:基礎(chǔ)治療推薦0A患者首選基礎(chǔ)治療，包括健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療和行動(dòng)輔助支持。無(wú)論有無(wú)合并癥，基礎(chǔ)治療是所有0A患者的首選治療方式。我國(guó)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)務(wù)人員均應(yīng)積極對(duì)0A患者開(kāi)展健康教育，強(qiáng)調(diào)改變生活及工作方式的重要性，使患者樹(shù)立正確的治療目標(biāo)，幫助患者減輕疼痛并改善和維持關(guān)節(jié)功能。01.健康教育醫(yī)務(wù)人員通過(guò)口頭或書(shū)面形式進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，并幫助患者建立長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)及評(píng)估機(jī)制，根據(jù)每日活動(dòng)情況，建議患者改變不良的生活及工作習(xí)慣，如避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減輕體重,減少或避免爬樓梯、爬山等。骨關(guān)節(jié)炎階梯化治療示意圖02運(yùn)動(dòng)治療推薦患者每周定期鍛煉2~3次,逐漸養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。如有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉力量鍛煉和水上運(yùn)動(dòng)改善膝關(guān)節(jié)和髄關(guān)節(jié)OA患者的疼痛和功能；手部運(yùn)動(dòng)鍛煉緩解手部OA患者的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬；以瑜伽、太極等身心運(yùn)動(dòng)和水上運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善髄關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)OA患者的癥狀。03物理治療對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀。水療、冷療、熱療、泥浴療法、射頻消融術(shù)及其他經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等物理治療方法治療OA具有一定效果，但目前缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生可酌情使用。04行動(dòng)輔助髓、膝關(guān)節(jié)OA患者,推薦在日常生活中采用行動(dòng)輔助支持治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的行動(dòng)輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、柔軟、寬松的鞋具來(lái)輔助行走。謹(jǐn)慎選用外側(cè)楔形鞋墊等改變負(fù)重力線的輔助工具。部分手部OA,如第一腕掌關(guān)節(jié)或單個(gè)指間關(guān)節(jié)OA,可以在臨床醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后使用手部矯形器。藥物治療藥物治療是OA疼痛管理的重要手段之一，包括非鑿體抗炎(NSAIDs)類藥物、其他鎮(zhèn)痛藥物、緩解OA癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物以及中藥等。01非雀體抗炎藥(NSAIDs)局部外用NSAIDs作為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的一線治療藥物，尤其適用于老年患者，或者合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者。局部外用藥物包括各種NSAIDs類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。如氟比洛芬凝膠貼膏，能迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛。疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛的患者選擇口服NSAIDs或者聯(lián)用外用NSAIDso02鎮(zhèn)痛藥?對(duì)NSAIDs類藥物治療無(wú)效或不耐受者，可使用非NSAIDs類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑；?不推薦使用強(qiáng)阿片類藥物行0A鎮(zhèn)痛管理，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高。慎用曲馬多等弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛；?對(duì)于長(zhǎng)期、慢性、廣泛性疼痛或伴有抑郁的0A患者，可以使用度洛西汀等抗焦慮藥物；?如果患者岀現(xiàn)上消化道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可使用選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑或非選擇性NSAIDs類藥物，同時(shí)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑；?如果患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)慎用NSAIDs類藥物。注：?對(duì)于輕中度0A患者,治療首選外用NSAIDs類藥物，必要時(shí)使用口服NSAIDs類藥物，同時(shí)可選用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或其他藥物進(jìn)行治療；?對(duì)上述治療方案療效不佳的患者，謹(jǐn)慎給予口服曲馬多、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素等治療方案。03關(guān)節(jié)腔注射藥物糖皮質(zhì)激素起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，適用于膝關(guān)節(jié)疼痛的急性加重，尤其是伴有積液的膝關(guān)節(jié)0A患者。但對(duì)疼痛和功能中長(zhǎng)期改善不明顯，且長(zhǎng)期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)慎用。建議每年應(yīng)用最多不超過(guò)2~3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3~6個(gè)月。玻璃酸鈉適用于輕中度、有胃腸道或心血管危險(xiǎn)因素的0A患者。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。醫(yī)用幾丁糖可作為關(guān)節(jié)液的補(bǔ)充成分，減緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，減輕關(guān)節(jié)疼痛，適用于早、中期0A患者,每療程注射2~3次，每年1~2個(gè)療程。生長(zhǎng)因子和富血小板血漿臨床上對(duì)有癥狀的0A患者可選擇性使用，改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生；但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。04緩解OA癥狀的慢作用藥物包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。但目前，該類藥物對(duì)OA的臨床療效尚存爭(zhēng)議，對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。05抗焦慮藥物抗焦慮藥物可應(yīng)用于長(zhǎng)期持續(xù)疼痛的OA患者，尤其是對(duì)NSAIDs類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。應(yīng)用時(shí)需注意藥物不良反應(yīng)，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。06中醫(yī)治療臨床醫(yī)生可酌情使用局部外用和口服中成藥，含有人工虎