2023年ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（全文）

2023年ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（全文）ICU患者常因各類插管、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷等引起疼痛和焦慮，有些甚至不配合醫(yī)護(hù)人員放棄治療使得護(hù)理工作難以進(jìn)行影響疾病的預(yù)后。為達(dá)到有效治療及促進(jìn)患者舒適的目的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為ICU患者治療的一部分。因此，需要對患者實(shí)施鎮(zhèn)靜治療，使其處于"安靜睡眠狀態(tài)"，提高患者對各種刺激和侵入性操作的耐受性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但是若鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用不恰當(dāng)，將會引起許多不良后果，如：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)、焦慮、躁動(dòng)、意外拔管等不良反應(yīng)或事件,而深度鎮(zhèn)靜與重癥患者病死率的增加相關(guān)。一、概念2016年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）前主席Vincent等提出了最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜概念一ECASH,即早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適，最小化鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷。該概念是在集束化基礎(chǔ)上更加注重提前鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜,有研究認(rèn)為ECASH是PAD集束化的發(fā)展。二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①ICU危重患者病情嚴(yán)重，需實(shí)施機(jī)械通氣輔助治療，侵入性操作等，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理是讓患者減輕身體痛苦，提升治療舒適度，減少對交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激和過度興奮。②減少或消除患者的焦慮激動(dòng)，甚至是謔妄，防止患者的無意識抵抗行為，干預(yù)治療，保護(hù)患者的生命安全。③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理能使患者保持休眠狀態(tài)，降低患者的代謝率，減少氧氣的耗氧量，使機(jī)體組織中的耗氧量盡可能地改變以適應(yīng)受損的氧傳遞狀態(tài)，減少各器官的代謝負(fù)擔(dān)，可為患者臟器功能恢復(fù)提供條件。缺點(diǎn)：目前對ICU患者的常規(guī)鎮(zhèn)靜一般為深度鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜效果雖好，卻存在以下問題：包括患者生理性應(yīng)激反應(yīng)減少，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者較易發(fā)生心肌缺血，對患者具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。三、ICU常見鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物.鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼.鎮(zhèn)靜藥物：地西泮、咪達(dá)嗖侖、丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物中右美托咪定做為一種新型鎮(zhèn)靜藥，不僅鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少，還有可能減少苯二氮草類和丙泊酚的使用劑量，進(jìn)而改善患者澹妄狀態(tài)，降低機(jī)械通氣時(shí)間。鎮(zhèn)痛藥物中瑞芬太尼與其他鎮(zhèn)痛藥物相比，可在短時(shí)間內(nèi)迅速起到鎮(zhèn)痛效果，且代謝不受肝、腎功能影響，也不會產(chǎn)生蓄積情況，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)其可縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，并可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。四、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理1.常規(guī)護(hù)理①每2小時(shí)使用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評定量表（RASS）評估患者狀況，目標(biāo)RASS評分為2~3分。②每4小時(shí)使用重癥監(jiān)護(hù)病房疼痛觀察工具（CPOT）對患者疼痛狀況進(jìn)行評估，根據(jù)評分結(jié)果遵醫(yī)囑用藥鎮(zhèn)痛，評分》3分時(shí)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，維持CPOT評分為0?3分。③給藥期間密切觀察患者生命體征、意識和心理狀況，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保氣道通暢。④每日06:00停用鎮(zhèn)靜藥物，實(shí)施鎮(zhèn)靜中斷喚醒。每日喚醒的實(shí)施首先需要制定工作準(zhǔn)則，如護(hù)士負(fù)責(zé)覺醒試驗(yàn)（SATs）,呼吸治療師負(fù)責(zé)自主呼吸試驗(yàn)（SBTs）,執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定拔管時(shí)機(jī)，各項(xiàng)措施實(shí)施所遵循的原則參見表1、表2。表1執(zhí)行每日喚醒及覺醒試驗(yàn)的方法第一步：護(hù)士判斷執(zhí)行覺醒試驗(yàn)（SAT）的安全性.患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是否為了控制姆癇發(fā)作？.患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是否因?yàn)榛颊哂芯凭鋽喟Y狀？.患者是否應(yīng)用了麻痹劑（肌肉阻滯劑）？.患者Ridim（川＜1鎮(zhèn)靜躁動(dòng)抨分（RASS）是否大于2分？.患者過去24小時(shí)內(nèi)是否行心肌缺血發(fā)生？.患者基內(nèi)壓是否大于20mmHmlmmHg=O.133kPQ?.患者使用鎮(zhèn)靜劑是否是為了控制顱內(nèi)壓？?患者是否正在接受體外腺氧合治療（ECMO治療）？第二步：護(hù)士決定執(zhí)行覺酹試驗(yàn)（SAT）失敗的標(biāo)準(zhǔn)I-KASS評分＞2分,持續(xù)5分鐘或5分鐘以上的時(shí)間..血?dú)怙柡投龋?8%.持續(xù)5分鐘或5分鐘以上的時(shí)間，呼吸＞35次/分,持續(xù)5分鐘或5分鐘以上的時(shí)間，.急性心律不齊?顱內(nèi)壓＞20mmHg.2個(gè)或更多個(gè)以下呼吸困堆癥狀：心率每分鐘增加＞20次/分s心率＜55次/分.輔助呼吸肌參與呼吸.胸腹矛盾呼吸、出汗或明顯的呼吸困碓。第三步：呼吸治療師判斷執(zhí)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）的安全性.患者是否是長期應(yīng)用呼吸機(jī)或呼吸機(jī)依賴？.血區(qū)飽和度是否小于88%?.呼吸機(jī)供氣濃度（Fi（）2%）是否大于50%?.呼吸機(jī)給予的呼氣本正壓（PEEP）是否大于7cm%。？.患者過去24小時(shí)內(nèi)是否有心肌缺血？.患者顱內(nèi)壓是否大于20mmHg?.患者使用鎮(zhèn)靜劑是否是為了控制傾內(nèi)壓？.患者是否在應(yīng)用血管活性藥物維持血壓？.患者是否能自主呼吸？第四步：呼吸治療師制定執(zhí)行自K呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)I.呼吸＞35次/分,持續(xù)5分鐘或者5分鐘以上的時(shí)間；呼吸頻率＜8次/分t血氧飽和度＜88%,持續(xù)5分鐘或者5分鐘以上的時(shí)間.廂內(nèi)年＞20mmHg；5.2個(gè)或更多個(gè)以下呼吸困難癥狀：輔助呼吸肌參與呼吸,胸腹矛盾呼吸.出汗.呼吸困難?突發(fā)精神狀態(tài)變化，急性心律失常.表2執(zhí)行覺醒試驗(yàn)及脫機(jī)試驗(yàn)的方法第一步：覺醒試驗(yàn)安全性評估如果通過，進(jìn)行第二步.如果失敗.更新進(jìn)行鎮(zhèn)靜,并在24小時(shí)后重新評估.第二步：執(zhí)行覺醒試臉如果成功.進(jìn)入第三步，如果失敗,必要時(shí)以原有劑屆的1/2用啟鎮(zhèn)靜.進(jìn)行脖學(xué)科討論找出失敗的原因.并在24小時(shí)后重啟第一步.第三步：自主呼吸試驗(yàn)如果成功.進(jìn)入第四步?如果失敗.按照先前的呼吸機(jī)模式重啟機(jī)械通氣,必要時(shí)以原有劑后的1/2重啟鎮(zhèn)舒.并維持最小劑錄的鎮(zhèn)靜，進(jìn)行的學(xué)科討論找出失敗的原因.第四步：執(zhí)行自主呼吸試臉如果成功.考慮拔管.如果失敗,按照先前的呼吸機(jī)模式重啟機(jī)械通氣，必要時(shí)以原有劑fit的1/2重啟鎮(zhèn)群，并維持最小劑域的鎮(zhèn)靜，進(jìn)行跨學(xué)科討論找出失敗的原因s24小時(shí)后重肩第三步.⑤每2h幫助患者更換臥位，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，擠捏小腿腓腸?。?，防止靜脈栓塞和壓瘡情況發(fā)生，定期檢查各種插管是否安置妥善。清醒患者指導(dǎo)其主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（抬腿，床上肢體屈伸運(yùn)動(dòng)），每日2次，每次20min。五、舒適化淺鎮(zhèn)靜在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況，予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，使患者處于清醒狀態(tài)，能與醫(yī)護(hù)工作者、家屬交流，并能進(jìn)行身體活動(dòng)、鍛煉，同時(shí)也允許患者在安靜狀態(tài)下逐漸入睡。運(yùn)用RASS評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最大舒適度為宜，維持RASS評分2~3分，保持患者在舒適、平靜和合作（Comfortable,CalmandCoope—rative）"3C"原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。具體措施如下:①需要機(jī)械通氣＞24h的患者，在開始機(jī)械通氣后不久，早期按ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜。初始選擇芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)后，以靜脈泵入丙泊酚注射液進(jìn)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，聯(lián)合右美托咪定或咪理安定鎮(zhèn)靜。使患者RASS評分為2?3分。②每天06:00停止輸注鎮(zhèn)靜藥物，觀察至患者清醒，重新開始持續(xù)輸注丙泊酚，初始速度為停藥前的1/2,調(diào)節(jié)劑量使患者達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜水平，如果鎮(zhèn)靜評分在目標(biāo)值范圍內(nèi)，給予當(dāng)前劑量持續(xù)泵入：如果鎮(zhèn)靜過淺，則增加丙泊酚泵入劑量0.5mg/(kg-h)o如果鎮(zhèn)靜過度,則減少丙泊酚泵入劑量0.5mg/(kgh)，在此期間每小時(shí)進(jìn)行RASS評分。若經(jīng)3次劑量調(diào)整后，患者鎮(zhèn)靜評分依然未達(dá)標(biāo)，重新對患者進(jìn)行全身評估，排除不可逆的因素后，通知醫(yī)生查找原因并做針對性處理。圖1持續(xù)淺鎮(zhèn)靜實(shí)施流程六、重人文關(guān)懷①患者入住ICU后，及時(shí)與家屬溝通，完善患者信息采集，包括患者基本信息、既往史、睡眠狀況、心理狀況等，了解患者生活習(xí)慣及性格特征，做好交接班，使每班護(hù)士都能了解并對患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。②床旁放置患者與家人的照片，供患者翻看，將家人的語音信息錄音并播放給患者聽。③根據(jù)患者及家屬的要求適當(dāng)增加探視次數(shù)和時(shí)間，采取預(yù)約探視法允許家屬探視，給予情感支持，使患者配合治療。④工作區(qū)域增加時(shí)鐘配置，護(hù)士每班交接時(shí)對患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力強(qiáng)化，幫助患者建立晝夜時(shí)間觀念，睡前播放半小時(shí)舒緩音樂，以促進(jìn)患者睡眠。⑤運(yùn)用非語言溝通技巧，科室制作簡易溝通手勢圖片導(dǎo)入iPad,教會患者手勢的含義，促進(jìn)患者表達(dá)意愿，經(jīng)常向患者豎起大拇指、與患者握手撫慰等方式鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。七、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理①注重晨晚間