老年高血壓特點及治療課件

老年高血壓

特點及其治療策略鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心1河南省卒中學會心血管分會常務委員；

河南省老年學和老年醫(yī)學心血管預防和康復專業(yè)委員會常務委員；

鄭州市醫(yī)學會心血管內(nèi)科專業(yè)委員會

委員；

鄭州市醫(yī)學會第二屆心電生理和起搏

專業(yè)委員會委員；

中西醫(yī)結合學會第一屆心病專業(yè)委員會委員；

擅長高血壓、冠心病、心力衰竭、急性冠脈綜合癥的規(guī)范化和個體化治療。

張玉芝鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)主任

電話室：586788002老年的定義

2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）：

發(fā)達國家（如歐美國家）≥65歲；

發(fā)展中國家≥60歲。1982年我國采用≥60歲作為老年期年齡切點，此標準一直沿用至今。

3老年高血壓的定義

年齡≧65歲，在未使用降壓藥物的情況下，3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，定義為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90mmHg，也應診斷為老年高血壓

若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。

—2019中國老年高血壓管理指南4

老年人血壓的測量

1.測量血壓前需靜坐5min,一般測量坐位血壓，將血壓袖帶與心臟保持同一水平2.與診室血壓相比，非診室血壓測量（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評估的準確性；

3.首診應測量雙上肢血壓；4.首次就診或調(diào)整治療方案后需測量臥立位血壓，觀察有無體位性低血壓；5.家庭自測血壓可測量2-3次取平均值；6.測量血壓時測量脈搏。

—2017版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識5診室及診室外高血壓診斷標準

分類收縮壓（mmHg）/舒張壓（mmHg）

診室 ≥140 和/或 ≥90動態(tài)血壓監(jiān)測 白天

≥135 和/或 ≥85 夜間 ≥120 和/或 ≥7024小時 ≥130 和/或 ≥80家庭自測血壓

≥135 和/或

≥85 6老年高血壓的流行病學人口老齡化增加，到2040年老年人口比列達22%；高齡人口比例增長更快，2020年80歲以上將占老年人口的12.37%；高齡老年高血壓患病率增加：我國>80歲高血壓患病率達90%；高齡老年高血壓控制狀況不理想，僅23%。750%的中國老年人罹患高血壓，

超過約占總高血壓患者數(shù)的一半

一項選取中國南北方共14省市的自然人群進行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標準化調(diào)查方法，在人群中進行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學調(diào)查并統(tǒng)計結果。趙秀麗等.中華醫(yī)學雜志.2006;86(16):1148-1152.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學研究（n=29076；年齡≥35歲）89高血壓的發(fā)病率和控制率27%75%＞90%＜60歲80歲左右≥80歲高血壓患病率(%)隨年齡增長，高血壓患病率顯著增高，控制率顯著降低38%28%23%＜60歲≥80歲60~79歲血壓控制率(%)10中國老年高血壓的流行病學與防治現(xiàn)狀患病率(%)58.9%治療率(%)51.4%控制率治療率患病率控制率(%)18.2%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術執(zhí)行組.2015年報告：2012年-2015年調(diào)查顯示：≧60歲人群患病率上升高低低112013AHA/ACC/CDC

高血壓控制有效途徑的科學建議發(fā)布美國2011-2012年≥60歲人群高血壓知曉率86.1%、治療率82.2%、控制率50.5%12老年高血壓臨床特點收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關老年ISH（21.5%）占老年高血壓總人數(shù)的53.21%，是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應充分予以關注13老年高血壓臨床特點脈壓增大脈壓是反映動脈彈性功能的指標，與生理性老化和多種導致血管老化的疾病相關。定義為脈壓>40mmHg,老年人的脈壓可達50-100mmHg。老年人高血壓研究的匯總分析表明，老年人脈壓與全因死亡、心血管死亡、卒中、和冠心病發(fā)病呈正相關14老年高血壓臨床特點血壓波動大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，心腦血管事件及靶器官損害可顯著增加。15老年高血壓臨床特點易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降≧20mmHg或舒張壓(DBP)下降≧10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀如頭暈或暈厥。分為早期型（≦15s）、經(jīng)典型(≦3min)、遲發(fā)性(≧3min)體位性低血壓在年齡65歲及以上人群總體患病率可達20％～50％，而老老年人高血壓合并體位性低血壓的患者高于上述比例，其心腦血管事件也高2～3倍。16老年高血壓臨床特點易發(fā)生體位性低血壓老年收縮期高血壓伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物時容易發(fā)生體位性低血壓常見藥物因素：降壓藥物，尤其是CCB+利尿劑鎮(zhèn)靜藥物抗腎上腺素藥物擴血管藥物17老年高血壓臨床特點餐后低血壓者增多老年餐后低血壓的定義：餐后2h內(nèi)，與餐前比較SBP下降≧20mmHg；或餐前SBP≥100mmHg，但餐后﹤90mmHg；或雖餐后血壓僅有輕微降低，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）。餐后低血壓在居家護理的老年人中患病率24％～36％，在我國住院老年患者中發(fā)生率可高達80.1%其發(fā)病機制主要為餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出量減少；壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全；餐后具有擴血管作用的血管活性肽分泌增多。18老年高血壓臨床特點晨峰高血壓老年人發(fā)生晨峰高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強有關；與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，糖皮質(zhì)激素分泌增加均相關。清晨是心腦血管事件的高發(fā)時間，血壓升高是心腦血管事件的重要因素。晨峰血壓增高即清晨起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值－夜間睡眠時收縮壓最低值(夜間血壓最低值前后共3次收縮壓的平均值)≧35mmHg。19老年高血壓臨床特點血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，甚至（反杓型）。使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加據(jù)統(tǒng)計：≧60歲的老年人中非杓型血壓發(fā)生率可高達69%。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。20老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常

研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.21老年高血壓臨床特點常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭22老年高血壓臨床特點無癥狀型高血壓多見白大衣高血壓增多假性高血壓增多治療難度大23老年高血壓的治療策略24一、老年高血壓降壓治療的循證醫(yī)學依據(jù)

針對>80歲老年人的降壓治療研究很少目前循證研究支持降壓治療可降低靶器官損害

SCOPE研究

HYVET研究

HOT--CHINA研究25SCOPE研究第一項高齡老年降壓治療對認知功能及心腦血管事件影響的國際多中心臨床試驗5000例，70--89歲，血壓160-180/90-99mmHgARB(坎地沙坦酯)or利尿劑將收縮壓降至145mmHg舒張壓降至80mmHg腦卒中危險降低28%重大心血管事件危險降低11%非致死心肌梗塞或心血管病死率兩組無差異26HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial第一項證實對≥80歲高血壓降壓治療，減少腦卒中、顯著降低總死亡的大規(guī)模隨機臨床實驗3845例，85-105歲，血壓160-199/90-109mmHg目標血壓150/80mmHg吲達帕胺緩釋片（1.5mg/d）培哚普利（2--4mg/d）活性藥物治療組血壓平均降低15/6mmHg總病死率降低21%（p=0.02）腦卒中減少30%（p=0.06）致死性腦卒中減少39%（p=0.05）致死性和非致死性心衰減少64%（p<0.001）嚴重心血管事件減少34%（p<0.001）心血管死亡降低23%（p=0.06）27HOT--CHINA研究評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年(80-90歲)原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效進行的大規(guī)模臨床研究3050例，80--105歲，血壓160-199/90-109mmHg，波依定或聯(lián)合倍他樂克、ACEI/利尿劑高齡高血壓降壓效果顯著，達標率高，不良事件發(fā)生率低28研究意義高齡老年高血壓治療的里程碑年齡本身不是拒絕降壓的理由高齡老年高血壓患者可以從降壓治療中獲益利尿劑和鈣離子拮抗劑治療老年高血壓患者的一線地位再次得到肯定29二、老年高血壓降壓治療策略

降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關癥狀、藥物不良反應多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，強調(diào)老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達標，多數(shù)患者聯(lián)合應用降壓藥物時需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量30老年高血壓的藥物治療老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：

①小劑量②長效③聯(lián)合④適度大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≧80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療。⑤個體化

31指南推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險因素，則應根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑利尿劑ACEIARBβ受體阻滯劑臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.3233

ARB

老年高血壓常用的降壓藥組合利尿劑CCB34特定老年人群的降壓治療35高齡老年高血壓高血壓患者年齡≧80歲，稱為高齡老年高血壓此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能提高生活質(zhì)量和降低總死亡率為目標，采取分層次分階段的治療方案。36高齡老年高血壓降壓藥物的選擇應遵循以下原則:(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、

依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI

或ARB;(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯(lián)合用藥;(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應;(5)治療過程中，應密切監(jiān)測血壓(包括立位血壓)并評

估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應考慮降低治療強

度。高齡老年高血壓患者采用37高齡老年高血壓高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血

壓150/90mmHg，即啟動降壓藥物治療，

首先將血壓降至＜150/90mmHg，若能耐

受，收縮壓可進一步降至140mmHg以下。38高血壓伴腦卒中

急性缺血性卒中的患者,應將收縮壓控制在＜200mmHg(Ⅱa類C級)既往長期接受降壓藥物治療的急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，為預防卒中復發(fā)和其他血管事件，推薦發(fā)病后數(shù)日恢復降壓治療(Ⅰ類A級）39高血壓伴腦卒中

既往缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，應根據(jù)患者具體情況確定降壓目標一般認為應將血壓控制在140/90mmHg以下。（Ⅱa類B級）既往缺血性卒中高齡患者血壓應控制在150/90mmHg以下（ⅡaC級）40急性腦出血患者收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次，應將收縮壓控制在＜180mmHg（ⅡaB）。收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化41冠心病不同類型首選藥物穩(wěn)定型心絞痛他汀類藥物/阿司匹林#；β阻斷劑或CCB+ACEI或ARB不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑#（如患者血流動力學穩(wěn)定）或CCB(非二氫吡啶類#）+ACEI或ARB*利尿劑（容量超負荷）ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學穩(wěn)定）+ACEI或ARB*高血壓合并冠心病#指沒有藥物禁忌癥；*指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應加用ACEI或ARB目標血壓：＜80歲＜130/80mmHg

≧80歲＜140/90mmHg

42高血壓合并心力衰竭

臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及β-受體阻斷劑（β-B），血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等均可降低病死率和改善預后心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物在應用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β-受體阻斷劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合RAAS阻滯劑和β-B均應從極小劑量起始（1/8～1/4）,緩慢增加劑量,直至達到抗心衰治療所需要的目標劑量或最大耐受劑量目標血壓＜130/80mmHg43高血壓伴腎臟疾病

高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)終末期腎病的降壓治療：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療目標血壓＜130/80mmHg44高血壓合并糖尿病

非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒和中等強度的規(guī)律運動首先ACEI或ARB利尿劑和-B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風的患者，慎用利尿劑；反復低血糖發(fā)作的，慎用-B，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑目標血壓＜140/90mmHgDBP≧70mmHg45外周血管病的降壓治療輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導下進行正規(guī)的運動訓練可明顯增加無間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術血運重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴重癥狀而保守治療無效的患者對重癥患者在降壓時要避免過度