冠心病血管生成治療的研究進(jìn)展

冠心病血管生成治療的研究進(jìn)展【摘要】治療性血管生成是冠心病治療學(xué)上的重大進(jìn)展。血管生成與理化因素如缺血、缺氧、炎癥、應(yīng)激、機(jī)械因素、激光打孔和一氧化氮等，藥物如潘生丁、硝酸酯類、肝素、他汀類藥物、某些鈣離子拮抗劑、煙堿和中藥等，以及生長因子如表皮生長因子、血小板源生長因子、β型轉(zhuǎn)移生長因子、胰島素樣生長因子、血管生成素、成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子和肝細(xì)胞生長因子等的綜合作用有關(guān)。研究顯示某些中藥、煙堿和血管內(nèi)皮生長因子等有較大的應(yīng)用前景，但還有某些重要的臨床問題如給藥途徑、載體的構(gòu)建、劑量、多種因子協(xié)同作用和不良反應(yīng)等亟待解決。

【關(guān)鍵詞】冠心病；血管生成；煙堿；中藥；血管生長因子

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成和開放能減輕心肌缺血，防止心肌壞死，預(yù)防和延緩缺血性心肌病和室壁瘤的形成，改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。因此，尋找經(jīng)濟(jì)有效的促冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的藥物是冠心病治療的新思路和發(fā)展方向。近年來臨床專家們已逐步將促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成和開放列為冠心病的治療措施，如鼓勵患者進(jìn)行體力鍛煉和應(yīng)用某些藥物如中藥、硝酸酯類和肝素等，但其臨床療效尚未令人滿意。近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)不少生長因子具有促進(jìn)缺血心肌側(cè)支循環(huán)生成的作用，為晚期冠心病患者的治療帶來了新的希望?，F(xiàn)將這方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1血管生成的機(jī)制

一般認(rèn)為血管生長的方式有兩種：血管新生：指在原先存在的小血管上長出新的毛細(xì)血管，即芽生；血管發(fā)生：指正常時僅限于胚胎發(fā)育中出現(xiàn)的成血管細(xì)胞原位形成新的血管，主要引起肌性血管的形成。心臟的新生血管生長與動脈粥樣硬化、心肌肥厚和壞死等基礎(chǔ)疾病狀態(tài)有關(guān)，側(cè)支血管的形成可通過以上任何一種方式，如心外膜側(cè)支血管形成通過血管發(fā)生；而小的心內(nèi)膜下側(cè)支血管形成則通過血管新生這一途徑［1］。血管新生過程又主要包括四個階段：血管細(xì)胞分泌蛋白水解酶降解血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜，細(xì)胞外基質(zhì)消化吸收；內(nèi)皮細(xì)胞穿過基膜遷移到血管周圍基質(zhì)；移行的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、相互黏附，并彼此相連形成新的血管芽孢，芽孢血管內(nèi)皮彎曲相連形成中空的管腔；血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖使中空的管腔延長，兩個中空的管腔端相連形成血管袢，血管袢底部的周邊血管內(nèi)皮細(xì)胞繼續(xù)“發(fā)芽”進(jìn)行新的血管形成過程［2,3］。血管生成與創(chuàng)傷修復(fù)、缺血性疾病、腫瘤、婦科和內(nèi)分泌等多種疾病或病理過程的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。治療性血管生成通常需要經(jīng)歷血管基膜降解，血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖、相互黏附與連接、管樣結(jié)構(gòu)形成和基質(zhì)重塑、平滑肌細(xì)胞的包繞以及血管的相互吻合形成血管網(wǎng)等階段。其中生長因子所引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞表型與功能的變化、蛋白水解酶系統(tǒng)對于細(xì)胞外基質(zhì)成分及其平衡調(diào)節(jié)等是血管生成的關(guān)鍵。冠狀動脈進(jìn)行性狹窄時，非缺血區(qū)和缺血區(qū)的血流壓力梯度不斷增加，彼此連接的小動脈壁張力和切應(yīng)力增加引起血管重構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞物理學(xué)分隔，失去重要的接觸性抑制特性，因而促使內(nèi)皮細(xì)胞增殖，自發(fā)形成側(cè)支循環(huán)，但大部分側(cè)支血管不夠豐富，不能代償原有的血供，缺血表現(xiàn)不能得到糾正，可能與冠狀動脈狹窄的程度、速度、部位、受累血管數(shù)和個體差異有關(guān)。

2理化因素與血管生成

缺血、缺氧與血管生成建立冠脈閉塞后側(cè)支血管新生的動物模型中最常用的方法是在冠脈外周置一被吸水塑料包裹的金屬環(huán)，又稱Ameroid夾，10～20天后冠狀動脈形成閉塞［4］。實驗研究已經(jīng)反復(fù)證實，缺血缺氧是引起血管新生的基本原因［5］，正常組織與缺血缺氧組織的分界面可能在血管新生中起著最為關(guān)鍵的作用。

炎癥和應(yīng)激與血管生成只要存在炎癥與應(yīng)激［6］，不論有無缺血缺氧，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集后就釋放某些促血管生成因子，引發(fā)血管新生。在心肌局部缺血、缺氧以及壞死時也常能觀察到炎癥細(xì)胞浸潤，局部釋放轉(zhuǎn)移生長因子-β和白細(xì)胞介素-6，增加血管內(nèi)皮生長因子和黏附分子的表達(dá)，可加重炎癥反應(yīng)。炎癥時蛋白水解酶的釋放和血管通透性的增加，使血管內(nèi)皮與基底膜之間的連接松懈，十分有利于血管新生。有研究顯示，應(yīng)激可加速腫瘤的血管生長。其機(jī)制可能是應(yīng)激誘導(dǎo)腫瘤組織中兒茶酚胺類激活的β2腎上腺素能受體高表達(dá)，兒茶酚胺類刺激β2腎上腺素能受體后，cAMP-蛋白激酶A依賴通路誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)。血管內(nèi)皮生長因子水平增高導(dǎo)致血管生成作用增加［7］。

機(jī)械因素與血管生成血管網(wǎng)血流的壓力梯度增強(qiáng)，局部小動脈壁血管張力改變以及剪切力的改變，影響內(nèi)皮細(xì)胞的物理學(xué)分隔，促使內(nèi)皮增殖，機(jī)械因素導(dǎo)致的血管新生隨時間延長而密度增大［8］。

激光打孔與血管生成激光打孔是心肌血管重建術(shù)的基本手段，但確切機(jī)制并不清楚。激光通道周圍愈合過程中所產(chǎn)生的血管新生效應(yīng)可能在發(fā)揮作用［9］。

一氧化氮與血管生成一氧化氮從多方面影響血管新生。其能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)毛細(xì)血管管腔擴(kuò)大。一氧化氮合酶抑制劑存在時，血管內(nèi)皮生長因子的促增殖作用減弱，抑制血管新生。酪氨酸激酶通過對一氧化氮合成與釋放的調(diào)控影響血管新生。不同的作者，建立了不同的動物模型，采用不同的實驗方法，觀察血管新生的不同階段，所得結(jié)論也就不同，有的研究甚至認(rèn)為，一氧化氮對血管新生有抑制作用。

藥物與血管生成缺氧環(huán)境下內(nèi)源性腺苷通過刺激腺苷受體而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，誘導(dǎo)生成內(nèi)皮生長因子。潘生丁是腺苷阻斷劑，能提高腺苷水平。長期服用潘生丁能提高毛細(xì)血管密度，增加側(cè)支循環(huán)血流。潘生丁促進(jìn)血管新生的作用與擴(kuò)張冠狀動脈不是同一機(jī)制，其促血管新生的靶位是毛細(xì)血管，靶細(xì)胞是血管內(nèi)皮細(xì)胞，靶受體是腺苷A1受體和A2受體，臨床應(yīng)用的目的在于血管新生而非冠狀動脈擴(kuò)張。但有學(xué)者認(rèn)為靜脈注射潘生丁后能減少側(cè)支循環(huán)血量，引起所謂“冠狀動脈竊血”現(xiàn)象，反而使心肌缺血加重引起心絞痛。另有研究證明，硝酸酯類和肝素有促血管新生的作用［10］。最近又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)他汀類藥物、葡萄糖缺乏、鈣離子、鉛和錳等過渡離子、凝血酶、某些鈣離子拮抗劑有促血管新生的作用。

中藥與血管生成用中藥促進(jìn)血管生成已有上千年的歷史。中醫(yī)理論中有不少關(guān)于活血化瘀、益氣補(bǔ)血、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、填精生血、止血生肌和行氣通脈等理論，這些都為中藥促進(jìn)血管生成研究提供了幫助。在骨折、傷口和潰瘍愈合、萎縮性疾病、股骨頭壞死和心腦缺血等治療方面已有不少關(guān)于利用中藥增強(qiáng)血管生成的報道。王鸝等［11］用雞胚絨毛尿囊膜作實驗?zāi)Ｐ?，將丹參、川芎、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、紅花、黨參、瓜蔞、郁金和炙草等十種臨床常用治療冠心病的中藥溶液及生理鹽水作為被測物分別置于雞胚絨毛尿囊膜表面的載體上，觀察這些中藥對血管生成的影響。結(jié)果顯示丹參和黃芪促血管生成陽性反應(yīng)較生理鹽水對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；黨參、當(dāng)歸和炙草也有一定的促血管生成作用，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明丹參和黃芪具有較強(qiáng)的促血管生成作用。蔣霞等［12］研究也發(fā)現(xiàn)，單味中藥紅景天、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、紅花、黃芪、葛根、三七和降香等對雞胚絨毛尿囊膜有不同程度的促血管生成作用，其中紅景天和降香的促血管生成作用最為顯著。采用不同藥物濃度發(fā)現(xiàn)紅景天中等劑量時血管生成最多，而降香的劑量和血管生成近似線性關(guān)系。說明紅景天和降香具有良好的促血管生成作用，呈現(xiàn)獨有的量效曲線。有研究還發(fā)現(xiàn)麝香保心丸［13］、雙龍丸［14］、葛根素注射液［15,16］、心脈通膠囊［17,18］、通心絡(luò)膠囊［19］、血塞通軟膠囊［20］、心可寧膠囊［21］、祛風(fēng)生脈顆粒［22］、當(dāng)歸補(bǔ)血湯［23］、益氣活血方［24］、雙龍方［25］和從肝治心方［26］等均有不同程度的促血管生成和促血管生成相關(guān)因子基因表達(dá)的作用，對缺血心肌具有保護(hù)作用。

肝素與血管生成近來廣大學(xué)者已認(rèn)識到肝素能加強(qiáng)生長因子的活性，并被用于促進(jìn)側(cè)支血管的生成。1988年Fujita等［27］觀察到在冠脈造影證實有冠狀動脈疾病伴勞累型心絞痛患者，運動10～20min，同時靜脈滴注肝素5000u，每日2次，治療10天后，血管造影側(cè)支循環(huán)積分明顯增加，且較單純運動組有顯著差異。他們進(jìn)一步給急性心肌梗死患者，每天1次靜脈滴注肝素170～220u/kg，治療7天，可促進(jìn)側(cè)支血管生成。臨床系列研究證實應(yīng)用肝素治療可減輕心肌缺血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)功能和生長［28］。但肝素促進(jìn)血管生成的機(jī)制目前尚不十分清楚。

煙堿與血管生成煙堿是從煙草中提取的一種生物堿，又稱尼古丁，化學(xué)名3-吡啶。分子量為，沸點為247℃。極易吸濕，在空氣中或光線中逐漸變?yōu)樽厣?。低?0℃與水能任意混合，極易溶于醇、醚、氯仿及石油醚等，能隨水蒸氣揮發(fā)。煙葉中含煙堿2%～10%，殺蟲劑與藥物制造業(yè)及煙草收割作業(yè)可接觸煙堿。煙堿經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道吸收，可引起中毒［29］。過去，吸煙對人體各系統(tǒng)的損害廣泛受到人們的關(guān)注。如在呼吸系統(tǒng)方面，吸煙已被公認(rèn)為是肺癌的重要危險因素，1999年世界衛(wèi)生組織年報幾乎所有的肺癌患者的發(fā)病都與吸煙有關(guān)。此外，流行病學(xué)、形態(tài)學(xué)以及功能學(xué)的研究表明，吸煙是動脈粥樣硬化的一個獨立危險因素，雖然人們尚不清楚吸煙產(chǎn)生這些負(fù)面影響的確切機(jī)制，但吸煙促進(jìn)了動脈粥樣硬化形成的許多階段，從而促進(jìn)冠心病的發(fā)生。許多國家做了流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)為吸煙者冠心病的發(fā)生率要比不吸煙者高，死于冠心病的危險是不吸煙者的2～3倍。但是，煙草中含有約4000余種化學(xué)物質(zhì)，其中有些物質(zhì)的作用是對人體有益的，而有些物質(zhì)的作用是對人體有害的。近年來，膽堿能藥物在減輕和改善老年性記憶功能障礙等方面受到重視，N受體激動藥或煙堿樣物質(zhì)治療阿爾茨海默病的膽堿能缺陷方面的研究也引人關(guān)注。同時，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從煙草中提取的煙堿有促進(jìn)血管生成的作用，對某些冠心病患者來說，煙堿可能成為治療性血管生成的一種藥物。Villablanca［30］在較早的研究發(fā)現(xiàn)，煙堿能刺激牛的肺動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖?；诖隧棸l(fā)現(xiàn)，Heeschen等［31］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，煙堿能增加人的臍靜脈及人冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，可達(dá)到原來的3倍。而血管的生成要求增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞形成一定的管腔樣結(jié)構(gòu)。隨后的體外實驗表明煙堿和血管內(nèi)皮生長因子一樣，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，形成毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)樣的網(wǎng)絡(luò)。為了明確煙堿在缺血的情況下是否有促進(jìn)血管生成的作用，Heeschen等［31］利用大鼠進(jìn)行實驗。他們將大鼠后肢動脈結(jié)扎后造成后肢的缺血。而后將它們隨機(jī)分為4組，術(shù)后分別每日在缺血的后肢肌肉注射大、中、小不同劑量的煙堿［3μg/、μg/和μg/］及生理鹽水，時間為3周。3周后發(fā)現(xiàn)，中劑量組大鼠血管生成效應(yīng)有明顯的增加，每個高倍視野中毛細(xì)血管的密度明顯高于對照組。而在大劑量組大鼠中毛細(xì)血管無明顯增加，反而在局部出現(xiàn)了毒性效應(yīng)，如細(xì)胞間的水腫和肌細(xì)胞的壞死。如沒有側(cè)支血管的生長，毛細(xì)血管密度的增加并不一定使局部的血流增加。在另一個實驗中，Heeschen等［32］發(fā)現(xiàn)煙堿能使大鼠缺血后肢的側(cè)支血管數(shù)量是未缺血后肢側(cè)支血管的5倍，他們使用磁共振灌注成像技術(shù)亦表明煙堿組大鼠缺血患肢的血流量是對照組的3倍。隨后，美國及德國的學(xué)者報道，給結(jié)扎了一側(cè)股動脈的新西蘭白兔注射煙堿后，他們發(fā)現(xiàn)缺血的后肢毛細(xì)血管密度明顯增加，側(cè)支動脈形成，血流量明顯增多，而注射安慰劑組動物卻無此表現(xiàn)。最近我們探討了煙堿對兔缺血肢體和再狹窄模型血管生成和再狹窄的影響。結(jié)果顯示：高膽固醇喂養(yǎng)2周或5周后，各組動物的血脂水平均較高膽固醇前顯著升高，但三個治療組與對照組同期血脂水平比較無顯著差異。應(yīng)用煙堿3周后三個治療組的肝、腎功能無顯著變化。腹主動脈造影顯示四個組缺血肢體的側(cè)支循環(huán)比較無顯著差異。三個治療組的微血管數(shù)量均明顯多于對照組。三個治療組的內(nèi)膜面積均大于對照組。提示每天肌肉注射煙堿3周對動脈生成無顯著影響，但可促進(jìn)缺血肌肉微血管的生成；煙堿可促進(jìn)血管內(nèi)膜的增殖，因此可能參與再狹窄的發(fā)生［33］。

3生長因子與血管生成促血管生成

因子包括一大類可促進(jìn)血管生成蛋白多肽，目前已分離純化和克隆的有：成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、腫瘤壞死因子、肝細(xì)胞生長因子和血管生成素等。FGF是最早被提純的有堿性和酸性兩種形式，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等多種細(xì)胞的增殖。其中VEGF、FGF的研究最為深入和廣泛。

表皮生長因子與血管生成表皮生長因子和轉(zhuǎn)移生長因子有40%的氨基酸是同源性，具有相同的高親和受體。EGF可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生和遷移，促進(jìn)有絲分裂作用。

血小板源生長因子與血管生成血小板源生長因子也稱血小板衍生生長因子，發(fā)現(xiàn)于1974年，最早見于血小板α顆粒中，成分為多肽，后來又在單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、胚胎細(xì)胞及骨肉瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，但血小板仍然是PDGF的主要來源［34］。體外研究發(fā)現(xiàn)它有促毛細(xì)血管增生的作用。從血小板純化出的另一種血小板源細(xì)胞生長因子與PDGF不同，促內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，對培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞有趨化作用，對雞胚絨毛膜有促血管形成的作用。PDGF具有專門的受體，分布于血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞上，但內(nèi)皮細(xì)胞上未曾見到。PDGF可使細(xì)胞由靜止?fàn)顟B(tài)進(jìn)入細(xì)胞的活動階段即S期，并開始合成DNA。

β型轉(zhuǎn)移生長因子與血管生成β型轉(zhuǎn)移生長因子是一類具有抑制和促進(jìn)雙重作用的細(xì)胞生長因子。體內(nèi)實驗證明有刺激血管增生的作用，但不能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂。其促血管新生的作用在于吸引單核細(xì)胞向注射部位聚集。后來的研究又發(fā)現(xiàn)，它可刺激纖維蛋白酶原產(chǎn)生，在血管生成必需的細(xì)胞外基質(zhì)降解中起重要調(diào)節(jié)作用。

胰島素樣生長因子與血管生成胰島素樣生長因子以自分泌和旁分泌的方式存在于包括血管壁在內(nèi)的組織中。它可由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞合成，也可由血小板釋放。血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有對IGF-1高度親和的受體。在培養(yǎng)的人類冠脈血管平滑肌細(xì)胞中加入IGF-1，可見劑量依賴性促細(xì)胞增殖與遷移的現(xiàn)象。IGF-1作為始動因子，使細(xì)胞受PDGF刺激時增加DNA合成，還可能控制平滑肌細(xì)胞接觸PDGF后的增生率。

血管生成素與血管生成血管生成素是近年發(fā)現(xiàn)的血管生成因子，共有4個亞型：Ang-1、Ang-2、Ang-3和Ang-4。Ang家族的共同受體是酪氨酸激酶受體2，Ang-1和Ang-4能夠激活Tie-2，而Ang-2和Ang-3拮抗Ang-1的功能。Ang-1的主要功能有：抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞出芽遷移；穩(wěn)定血管及降低血管通透性。Ang-2的主要功能是通過競爭性抑制Ang-1形成不穩(wěn)定滲漏性的血管。Ang-3和Ang-4都能與Tie-2結(jié)合，激活Tie-2磷酸化，有利于內(nèi)皮細(xì)胞存活、遷移和血管生成。但Ang-3特異性地作用于鼠內(nèi)皮細(xì)胞的Tie-2，而Ang-4特異性地作用于人內(nèi)皮細(xì)胞的Tie-2［35］。

成纖維細(xì)胞生長因子與血管生成成纖維細(xì)胞生長因子是最早用于血管新生療法的細(xì)胞因子，對其研究也最為深入和透徹。已經(jīng)證實，它是一組對中胚層來源的細(xì)胞產(chǎn)生的有強(qiáng)烈的促增殖和促分化作用的細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子。近年來發(fā)現(xiàn)FGF具有肝素親和性，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞增殖，生長因子與肝素結(jié)合后，對酸和溫度的穩(wěn)定性增強(qiáng)，不易被蛋白酶降解，因此血管新生的活性增強(qiáng)［36］。FGF促血管新生主要作用在于促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)對基底膜有降解作用的蛋白酶的釋放，血管內(nèi)皮細(xì)胞形成管腔。在冠心病患者的冠狀動脈內(nèi)注入磁性FGF，12周后冠狀動脈造影顯示注射區(qū)周圍有血管網(wǎng)形成，構(gòu)成新的供血系統(tǒng)。在冠狀動脈支架上涂抹FGF可促進(jìn)內(nèi)皮化，有利于減少再狹窄和血栓形成。

VEGF與血管生成VEGF又稱血管通透因子、促血管素或血管調(diào)理素，是一種高特異性的促血管生長因子。VEGF屬糖蛋白家族，包括胎盤生長因子和VEGF-A、B、C、D、E六種。其中VEGF-A是VEGF家族的主要成員，通過與兩個表面酪氨酸激酶受體連接而發(fā)揮生物學(xué)活性。VEGF的主要生物學(xué)效應(yīng)：增加血管的通透性：VEGF對增加毛細(xì)血管后靜脈和小靜脈的通透性的作用十分強(qiáng)烈，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)烈的血管通透因子。VEGF增加微血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，使血漿蛋白溢出血管外，導(dǎo)致纖維蛋白在血管外凝結(jié)，形成血管生成的臨時基質(zhì)。這些基質(zhì)一方面促進(jìn)血管的生成，另一方面促使一些間質(zhì)細(xì)胞進(jìn)一步形成成熟的血管基質(zhì)，從而有利于血管的生成。促血管生成作用：現(xiàn)已證實，VEGF參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖和管樣結(jié)構(gòu)的形成。VEGF不足會導(dǎo)致血管腔閉合、血管退化。VEGF促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移的作用是通過提高內(nèi)皮細(xì)胞的運動性，增加基質(zhì)蛋白水解酶、基質(zhì)分子和基質(zhì)受體及縫隙連接子connexin43的表達(dá)來實現(xiàn)的。擴(kuò)張冠狀動脈作用：VEGF可導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)。Ku等［37］報道預(yù)先用前列腺素F2α使離體犬的冠狀動脈處于收縮狀態(tài)，然后再加入重組人VEGF，結(jié)果可使冠狀動脈產(chǎn)生緩慢的、劑量依賴性的舒張反應(yīng)，用機(jī)械法清除血管內(nèi)皮細(xì)胞后，這種舒張反應(yīng)也隨之消失。對心功能的影響：Yang［38］通過對大鼠注射VEGF發(fā)現(xiàn)，VEGF能顯著降低心輸出量和每搏輸出量。細(xì)胞質(zhì)的聚鈣作用：培養(yǎng)中的內(nèi)皮細(xì)胞與低于1pmol/L濃度的VEGF接觸幾秒后胞質(zhì)的Ca2+即開始增加，可達(dá)正常濃度的4倍以上，這是目前檢測VEGF活性最為敏感的方法。其他功能：減輕心肌的再灌注損傷，刺激血小板第Ⅷ因子的釋放導(dǎo)致單核細(xì)胞的遷移和激活，在一系列的生理過程中，如組織重構(gòu)、血管生成和炎癥等中起誘導(dǎo)的作用。有多項研究表明，在缺血性疾病中應(yīng)用VEGF能夠促進(jìn)血管的生成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，預(yù)防血管內(nèi)介入治療后的再狹窄。經(jīng)美國藥品食品管理局批準(zhǔn)，Isner等［39］于1994年底率先將VEGF應(yīng)用于臨床。他們選擇一些慢性下肢缺血患者作為治療的對象，結(jié)果顯示，較大劑量的VEGF可促進(jìn)缺血下肢形成側(cè)支循環(huán)，并能改善遠(yuǎn)端肢體的血流。Losordo等［40］使用VEGF進(jìn)行了臨床實驗。共有21例患者接受了心肌內(nèi)注射攜帶VEGF121基因的缺陷腺病毒AdGvVEGF121的治療。其中15例與冠狀動脈旁路移植術(shù)同時進(jìn)行，6例予以單純AdGvVEGF121治療。單純予以AdGvVEGF121治療的6例患者在術(shù)后1個月和6個月時心絞痛分級減低，5例患者應(yīng)用硝酸甘油減少。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。國內(nèi)陳良萬［41］等也將血管內(nèi)皮生長因子應(yīng)用到臨床。實驗對象為9例對角支供血范圍廣但對角支血管遠(yuǎn)端彌散病變且通暢欠佳或閉塞而無法進(jìn)行旁路移植術(shù)的患者，將pcD2-VEGF121質(zhì)粒注入患者左室前側(cè)壁心肌中，3個月后，冠脈造影顯示注射pcD2-VEGF121的局部心肌可見有小血管形成。以上臨床實驗表明VEGF基因療法可作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的補(bǔ)充方法，為彌漫性冠狀動脈病變的患者提供更有效的方法。但目前臨床實驗的例數(shù)仍比較少，VEGF基因療法的有效性以及安全性還需長期隨訪觀察。

肝細(xì)胞生長因子與血管生成HGF又稱擴(kuò)散因子，最初發(fā)現(xiàn)于大鼠部分肝切除的血液中，被認(rèn)為是肝臟損傷時所釋放的一種活性物質(zhì)?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)是由內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的一種多功能因子，其特異受體c-Met廣泛存在于各種組織中，在肝、肺、腎、胰腺等臟器中均有表達(dá)。HGF通過與c-Met特異結(jié)合而發(fā)揮各種作用，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長、運動，促進(jìn)各種細(xì)胞形態(tài)發(fā)生，特別是在肝細(xì)胞再生中發(fā)揮重要作用，現(xiàn)已應(yīng)用于肝炎、肝硬化、腫瘤、腎病、糖尿病等疾病的診治。近來

綜上所述，血管生成的機(jī)制尚不十分清楚，目前發(fā)現(xiàn)的各種理化因素和分離得到的各種生長因子的功能也尚未完全明了?，F(xiàn)在開展的基因治療只是集中在少數(shù)生長因子上，并且在技術(shù)上遠(yuǎn)不成熟。心血管病臨床上應(yīng)用“生物搭橋”技術(shù)還有相當(dāng)?shù)木嚯x，需要我們從血管生成的啟動著手，才有可能實現(xiàn)突破口。幾個重要的臨床問題也亟待解決：給藥途徑：迄今尚缺乏對不同基因釋放系統(tǒng)作用的比較，開發(fā)經(jīng)皮穿刺肌肉直接導(dǎo)入基因方法由于嚴(yán)格限制導(dǎo)入基因表達(dá)于靶組織可能是理想的選擇。載體的構(gòu)建：構(gòu)建安全、高效、可控性強(qiáng)、與心肌靶細(xì)胞有特異親和力的載體是基因治療的一大熱點。血管生長因子或其基因的劑量：不同種屬、不同病理生理狀況、不同年齡對生長因子反應(yīng)迥異，應(yīng)進(jìn)一步探索理想劑量。血管生成需多種因子協(xié)同作用，幾種生長因子聯(lián)合使用是否更有效，有待證明。靶器官或靶組織以外微血管增生所致的病理，需進(jìn)一步進(jìn)行嚴(yán)格的安全性評價。

【參考文獻(xiàn)】

1SchaperW,ItomechanismsofcoronarycollateralvesselRes,1996,79:911-919.

2FolkmanJ,Klagsbrun,1987,235:442-447.

3PuL-Q,SnidermanAD,BrassardR,etrevascularizationoftheischemiclimbbyangiogenic,1993,88:208-215.

4BanaiS,JaklitschMT,ShouM,etInducedenhancementofcollaieralbloodflowtoischemicmyocardiumbyvascularendothelialgrowthfactorin,1994,89:2183-2189.

5FujitaM,McKownDP,McKownMD,etofcoronarycollateralsbyrepeatedbriefcoronaryocclusions,1988,39:937-941.

6SchaperW,Buschmann,thegoodandbadofRes,1999,43:835-837.

7Flemming:StresscanfueltumourRevDrugDiscov,2006,5:721.

8JiaYZ,SatoofcoronarycollateralcirculationinearlyischemiainratmorphologicalIkaDaigakuZasshi,1997,64:329-336.

9GospodarowiczD,ChengprotectsbasicandacidicFGFfromCellPhysiol,1986,128:475-480.

10TopolEJ,Serruysininterventional,1998,98:1802-1820.

11王鸝,劉學(xué)法,王佑華,等.雞胚法篩選促血管生成中藥的研究.中國中醫(yī)藥科技,2005,12:225-226.

12蔣霞,李勇,范維琥.部分冠心病常用中藥對雞胚尿囊膜的促血管生成作用研究.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4:972-973.

13汪姍姍,李勇,范維琥,等.麝香保心丸對實驗性心肌梗塞大鼠心臟的促血管生成作用.中成藥,2002,24:446-449.

14楊祖福,胡婉英,秦志強(qiáng),等.雙龍丸對大鼠實驗性心肌梗死血管新生的影響與分子學(xué)機(jī)制.中國康復(fù)理論與實踐,2003,9:293-295.

15劉啟功,王琳,陸再英,等.葛根素對心肌梗塞犬冠脈側(cè)枝循環(huán)的影響.中國中藥雜志,1999,24:304-306.

16劉啟功,王琳,陸再英,等.葛根素抗心肌缺血及其機(jī)理的實驗研究.臨床心血管病雜志,1998,14:292-293.

17孟君,馮君,賀敬波,等.心脈通膠囊對急性心肌梗死患者存活心肌血流灌注的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,22:816-818.

18丘瑞香,馮君,孟君.心脈通膠囊對急性心肌梗塞患者存活心肌保護(hù)作用的臨床觀察.中醫(yī)雜志,2003,44:598-600.

19王文健,傅曉東,陳偉華,等.通心絡(luò)促血管生成作用的實驗研究.疑難病雜志,2003,2:2-4.

20王振濤,韓麗華,朱明軍,等.血塞通軟膠囊促心梗后大鼠缺血心肌血管新生作用及對相關(guān)生長因子影響的研究.中國藥師,2006,9:195-197.

21熊維政,陳元宏,夏輝,等.心可寧膠囊防治冠心病臨床觀察.首都醫(yī)藥,2006,12:28-29.

22戴國華,林慧娟,張彤,等.祛風(fēng)生脈顆粒對實驗性心肌缺血大鼠心臟促血管生成作用的研究.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3:964-966.

23王培利,雷燕,林燕林,等.當(dāng)歸補(bǔ)血湯含藥血清對培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體表達(dá)的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4:209-212.

24韓麗華,王振濤,索紅亮,等.益氣活血方對大鼠缺血心肌血管新生及缺血心肌局部胰島素樣生長因子-1表達(dá)的影響.中醫(yī)雜志,2007,48:262-264.

25李連達(dá),張榮利,劉成源,等.雙龍方對大鼠心肌梗塞的治療作用.中藥新藥與臨床藥理,2004,15:149-151.

26劉小雨,王行寬,楊孝芳.從肝治心組方對實驗性心肌梗死大鼠心肌血管新生的影響.中國中醫(yī)急癥,2004,13:379-380.

27FujitaM,sasayamaS,AsanoiH,etoftreadmillcapacityandcollateralcirculationasaresultofexercisewithheparinpretreatmentinpatientswitheffort,1988,77:1022-1029.

28FujitaM,MiwaK,NozawaT,etefficacyofheparinexercisetretmentforpatientswithchroniceffortangina:evaluationbyexerciseT1-201myocardialJCardiol,1993,40:51-56.

29何鳳生，王世俊.中華職業(yè)醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1999,728-729.

30VillablancastimulatesDNAsynthesisandproliferationinvascularendothelialcellsinApplPhysiol,1998,84:2089-2098.

31HeeschenC,JangJJ,WeisM,etstimulatesangiogenesisandpromotestumorgrowthandMed,2001,7:833-839.

32HeeschenC,WeisM,CookepromotesAmCollCardiol,2003,41:489-496.

33Ruixing