產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展

產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)的新進(jìn)展第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)的目的主要是發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防新生兒不良結(jié)局。產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒本身的安全性起到保護(hù)作用，因此，產(chǎn)科醫(yī)生需要足夠的信息和先進(jìn)的設(shè)備來(lái)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六生理性應(yīng)激反應(yīng)與胎兒窘迫在產(chǎn)程中，胎兒要承受一定的負(fù)荷，耐受性好的胎兒可以承受，不出現(xiàn)任何異常情況，但大約有1/5的正常胎兒其監(jiān)護(hù)結(jié)果并不正常，而這多為生理性應(yīng)激反應(yīng)，如短暫的臍帶受壓或短暫的缺氧，而非真正的胎兒窘迫。當(dāng)胎兒不能耐受分娩負(fù)荷時(shí)便會(huì)出現(xiàn)胎兒窘迫，并進(jìn)而導(dǎo)致窒息。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六生理性應(yīng)激反應(yīng)與胎兒窘迫要區(qū)分是生理性的應(yīng)激反應(yīng)還是胎兒窘迫，就要運(yùn)用胎兒監(jiān)護(hù)的一些手段。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)常用方法目前，對(duì)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)還沒(méi)有非常理想的方法，常用的仍是以下幾種：胎心聽(tīng)診胎心電子監(jiān)護(hù)胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)羊水性狀監(jiān)測(cè)正在發(fā)展中的新技術(shù)第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎心聽(tīng)診這一傳統(tǒng)的監(jiān)護(hù)方法已應(yīng)用了兩個(gè)世紀(jì)。目前仍是產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)的主要方法之一。大量的研究表明，產(chǎn)程中定時(shí)，認(rèn)真地聽(tīng)胎心對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)的效果一樣可靠有效。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎心聽(tīng)診胎心率應(yīng)在120-160bpm，如除外藥物，感染或產(chǎn)程中操作的影響胎心率≥160bpm，為心動(dòng)過(guò)速胎心率≥180bpm為重度心動(dòng)過(guò)速胎心率≤120bpm為心動(dòng)過(guò)緩胎心率≤100bpm為重度心動(dòng)過(guò)緩我們用多普勒聽(tīng)胎心也可發(fā)現(xiàn)與宮縮有關(guān)的胎心減速，這就要改變以往只在宮縮間隙時(shí)聽(tīng)胎心的方法，應(yīng)在宮縮前、宮縮時(shí)、宮縮后連續(xù)聽(tīng)診，可持續(xù)性聽(tīng)三次宮縮。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎心聽(tīng)診如宮縮后減速，或與宮縮關(guān)系不定的減速則為晚期減速或可變減速，幅度較大，恢復(fù)較快的減速大部分為可變減速，晚期減速，常在宮縮高峰后的30秒出現(xiàn)，幅度較小，約10-20bpm左右，宮縮結(jié)束后的30秒可回到基線。如果與宮縮同步的減速則為早期減速第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎心聽(tīng)診在聽(tīng)診時(shí)，由于宮縮所致子宮內(nèi)壓力增高或腹肌用力等因素，可使胎心信號(hào)消失故聽(tīng)不到早期減速。與胎兒缺氧關(guān)系密切的是晚期減速及可變減速。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎心電子監(jiān)護(hù)所有臨產(chǎn)產(chǎn)婦入產(chǎn)房后15-30分鐘內(nèi)需進(jìn)行20分鐘的胎心監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，及早處理，降低死產(chǎn)率。監(jiān)護(hù)方法可通過(guò)多普勒超聲探頭進(jìn)行外監(jiān)護(hù)也可以通過(guò)胎兒頭皮電極進(jìn)行內(nèi)監(jiān)護(hù)入室監(jiān)護(hù)第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六入室監(jiān)護(hù)外監(jiān)護(hù)的創(chuàng)傷性較小。盡管隨著更為先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀的出現(xiàn)，外監(jiān)護(hù)的質(zhì)量已有很大的提高，但其描記的胎心率曲線仍不如內(nèi)監(jiān)護(hù)所描記的清晰，并且也不容易察覺(jué)出有信號(hào)丟失。其主要缺點(diǎn)是產(chǎn)婦或胎兒的活動(dòng)或胎兒在產(chǎn)道內(nèi)下降，會(huì)使描記曲線中斷，需要密切注意信號(hào)的質(zhì)量和不斷地調(diào)整外部傳導(dǎo)器。胎心電子監(jiān)護(hù)第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六入室監(jiān)護(hù)目前的遙感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，既可讓產(chǎn)婦活動(dòng)又可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，這一系統(tǒng)可以將信號(hào)讀入中樞監(jiān)測(cè)器同時(shí)又可以使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下床活動(dòng)。胎心電子監(jiān)護(hù)第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六入室監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)結(jié)果分類(lèi)反應(yīng)型：20分鐘內(nèi)胎心有二次加速，幅度≥15bpm，持續(xù)≥15秒，雖無(wú)加速，但胎心基線率及基線變異性正常；正常基線率伴早期減速和加速。可疑型：正?；€率無(wú)加速伴變異性減低；基線率異常，無(wú)加速；可變減速，但無(wú)危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)型：異常基線率，變異性減低伴重復(fù)晚減速；重度可變減速；基線回升慢，呈拋物線狀；減速期變異性差；心動(dòng)過(guò)緩；延長(zhǎng)減速。胎心電子監(jiān)護(hù)第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六聲振刺激試驗(yàn)可以檢測(cè)胎兒的反應(yīng)性。聲刺激5秒，連續(xù)記錄以5分鐘為時(shí)間段判斷。結(jié)果分類(lèi)：IA型：加速≥15bpm，持續(xù)≥3min；IB型：1次加速≥1min或至少2次加速≥15秒II型：加速后伴減速雙期反應(yīng)；III型：無(wú)加速反應(yīng)或出現(xiàn)延長(zhǎng)減速。該方法較節(jié)省時(shí)間，也可在入室實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)時(shí)加用聲振刺激試驗(yàn)，如果結(jié)果異常應(yīng)進(jìn)行其他監(jiān)測(cè)，如羊水性狀、內(nèi)監(jiān)護(hù)、頭皮血?dú)鉁y(cè)定等。胎心電子監(jiān)護(hù)第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義基線率≥160bpm：可能與羊膜腔感染、母親發(fā)熱、藥物反應(yīng)、母體位或麻醉性低血壓有關(guān)。如心動(dòng)過(guò)速合并基線變異性差或伴減速則與胎兒缺氧有關(guān)。胎心電子監(jiān)護(hù)第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義基線率≤120bpm可能與胎頭受壓致迷走神經(jīng)興奮有關(guān)?；€變異性降低或消失是胎兒受損的表現(xiàn)，特別是伴有晚期減速時(shí)，常提示胎兒有酸中毒。

胎心電子監(jiān)護(hù)第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義正弦圖型可因胎母輸血、血型不合溶血癥引起的胎兒貧血所致。經(jīng)宮內(nèi)輸血糾正貧血后此圖型可消失胎心電子監(jiān)護(hù)第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義正弦圖型定義基線率120-160bpm振幅5-15bpm長(zhǎng)變異的頻率為3-5次/分短變異平直無(wú)加速胎心電子監(jiān)護(hù)第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化加速早期減速晚期減速可變減速延長(zhǎng)減速第二產(chǎn)程時(shí)的異常圖型胎心電子監(jiān)護(hù)第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—加速胎心加速≥15bpm，持續(xù)≥15秒見(jiàn)于胎動(dòng)，宮縮刺激，盆腔檢查刺激胎兒，取胎兒頭皮血?dú)鈽?biāo)本時(shí)或聲振刺激試驗(yàn)時(shí)多見(jiàn)于第一產(chǎn)程早期常是胎兒反應(yīng)良好的表示胎心電子監(jiān)護(hù)第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—早期減速與宮縮同步的對(duì)稱(chēng)性減速，因胎頭受壓引起迷走神經(jīng)反射所致。胎頭受壓時(shí)，監(jiān)護(hù)圖型還可表現(xiàn)為與宮縮同步的可變減速。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—晚期減速在宮縮高峰時(shí)或稍后出現(xiàn)的對(duì)稱(chēng)性減速通常在宮縮開(kāi)始后30秒開(kāi)始減速與胎盤(pán)血流灌注不足或胎盤(pán)功能不全有關(guān)另一途徑是缺氧酸中毒抑制心肌所致，此時(shí)基線變異也降低或消失。母親低血壓，或催產(chǎn)素所致高張子宮收縮，慢性胎盤(pán)功能不全時(shí)也可出現(xiàn)晚減，胎盤(pán)早剝則可引起急性嚴(yán)重晚期減速。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—可變減速是產(chǎn)程中較常見(jiàn)的一種減速，大約有40%-80%的監(jiān)護(hù)中均可見(jiàn)此種圖型。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—可變減速大部分學(xué)者認(rèn)為這是臍帶受壓引起，當(dāng)臍靜脈受壓時(shí)胎兒血容量減少，通過(guò)壓力感受器調(diào)節(jié)發(fā)生胎心加速，圖型表現(xiàn)為減速前的短暫加速稱(chēng)為“前肩”，以后當(dāng)臍動(dòng)脈受壓，則通過(guò)壓力及化學(xué)感受器調(diào)節(jié)產(chǎn)生胎心減速，當(dāng)臍帶壓力緩解時(shí)，臍靜脈梗阻解除比臍動(dòng)脈滯后，于是又出現(xiàn)了回升到基線時(shí)的另一次加速稱(chēng)“后肩”，所以，胎兒血壓或血氧濃度改變時(shí)均可出現(xiàn)可變減速。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—可變減速可變減速分輕、中、重度，還有一些不典型的表現(xiàn)。輕度：FHR>80bpm，不管持續(xù)時(shí)間，或減速時(shí)間<30秒，不管FHR水平；中度：FHR<80bpm，持續(xù)時(shí)間<60秒；重度：FHR<70bpm，持續(xù)時(shí)間>60秒。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—可變減速不典型的可變減速表現(xiàn)為：缺乏前期加速缺乏后期加速基線率恢復(fù)慢后期加速延長(zhǎng)雙相減速（W型）胎心基線變異消失基線持續(xù)低水平聯(lián)合減速如可變減速合并晚期減速等以上圖型常反映胎兒不同程度酸中毒。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—延長(zhǎng)減速減速時(shí)限超過(guò)60-90秒以上，但不足15分鐘常由于宮頸檢查、高張子宮收縮，臍帶受壓，母親仰臥位低血壓，麻醉、胎盤(pán)早剝，臍帶真結(jié)或脫垂，母親抽搐，使用胎兒頭皮電極等。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義周期性胎心變化—第二產(chǎn)程時(shí)的異常圖型基線率≤90bpm伴變異性消失，持續(xù)或進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩，常與胎兒酸中毒及低Apgar評(píng)分有關(guān)。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六產(chǎn)程中異常圖型的意義當(dāng)前技術(shù)的改進(jìn)目前，使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)正在逐步興起，它縮小了人工分析的主觀差異，且更趨科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)可將監(jiān)護(hù)圖型經(jīng)數(shù)碼轉(zhuǎn)換進(jìn)行永久保存。但既便使用標(biāo)準(zhǔn)化的描記和解釋?zhuān)瑔为?dú)使用胎心監(jiān)護(hù)仍有固有的缺陷，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度干預(yù)和增加孕婦創(chuàng)傷，麻醉意外，失血等機(jī)會(huì)。胎心電子監(jiān)護(hù)第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋两袢允窃u(píng)價(jià)體內(nèi)酸堿度、氣體代謝及物質(zhì)代謝的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。目前胎兒血標(biāo)本的采集方法，除頭皮血采集外，還可經(jīng)羊膜腔直接穿刺胎兒臍血管。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒頭皮血?dú)鉁y(cè)定胎兒血?dú)夥治龅闹刚鳟?dāng)出現(xiàn)異常胎心率圖型，頭位胎兒羊水污染，母親酸中毒時(shí)，為了解胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒狀況，或了解胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇效果時(shí)，可進(jìn)行血?dú)夥治?。胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒頭皮血?dú)鉁y(cè)定胎兒血?dú)夥治龅慕勺C母親產(chǎn)道感染時(shí)，不宜行頭皮血?dú)鉁y(cè)定，需要時(shí)可經(jīng)羊膜腔穿刺取胎兒臍血前置胎盤(pán)，臀位或其他胎位無(wú)法暴露胎兒頭頂部皮膚者早產(chǎn)兒、胎兒血小板減少，有出血傾向如血液病者均不行頭皮血?dú)鉁y(cè)定確定了產(chǎn)婦感染HSV、HBV、HCV及HIV時(shí)胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒頭皮血?dú)鉁y(cè)定類(lèi)別正常代謝性酸中毒呼吸性酸中毒PH≥7.25<7.25<7.25Pco2(mmHg)≤50.00>50.00>50.00Po2(mmHg)≥20.00不定<20.00HCO3(mmol/L)≥20.00<20.00<20.00BE(mmol/L)>－6.00<－6.00>－6.00胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)胎兒頭皮血?dú)庹Ｖ档谌?yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒頭皮血?dú)鉁y(cè)定影響胎兒頭皮血?dú)庵档囊蛩丶訇?yáng)性原因：產(chǎn)婦代謝性酸中毒頭皮切口流血慢取血至測(cè)量時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肝素量不足產(chǎn)瘤等假陰性原因：產(chǎn)婦過(guò)度通氣胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)操作因素取血不順利有羊水混入毛細(xì)管內(nèi)有氣泡混入胎頭水腫第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒頭皮血?dú)鉁y(cè)定胎兒頭皮取血并發(fā)癥發(fā)生率：約1-6%主要是頭皮切口出血、感染。但如果胎兒有凝血功能障礙，如因缺氧酸中毒誘發(fā)的DIC，或有先天出血傾向者，如血友病、血小板減少等則出血嚴(yán)重。國(guó)外曾報(bào)道1例因頭皮取血出血致死。胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒血乳酸鹽水平測(cè)定近年來(lái)，日本、瑞典等國(guó)用5微升胎兒頭皮血測(cè)定其乳酸鹽水平，如>4.8mmol/L，則為胎兒代謝性酸中毒，比測(cè)PH更能反映胎兒有無(wú)代謝性酸中毒存在。胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六影響胎兒血?dú)饨粨Q

及酸堿平衡的因素母體因素包括：母體缺氧、高碳酸血癥、攜氧能力下降，胎盤(pán)血流灌注下降，母體代謝性酸中毒；胎盤(pán)因素包括：胎盤(pán)組織學(xué)變化如胎盤(pán)梗塞、早剝、絨毛變性等及原因不明的胎盤(pán)功能低下；胎兒因素包括：臍血流阻斷如機(jī)械性梗阻，血管收縮等，胎兒貧血，溶血及出血性疾病，酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多等。胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒酸堿狀態(tài)

與胎心監(jiān)護(hù)圖型的關(guān)系早期減速、輕度可變減速時(shí)，PH值平均為7.30±0.04，中度可變減速時(shí)PH值平均為7.26±0.04重度可變減速、延長(zhǎng)減速，可變減速加晚期減速時(shí)，pH值平均為7.14±0.07。胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)測(cè)第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六羊水性狀監(jiān)測(cè)

產(chǎn)程中宮口開(kāi)大2-3cm，如無(wú)人工破膜禁忌證時(shí)可行人工破膜，了解羊水量及性狀，同時(shí)也可加速產(chǎn)程進(jìn)度。第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六羊水污染分度羊水I°污染：羊水淡綠色或淡黃色，稀薄，可能為輕度代償期缺氧。羊水II°污染：羊水深綠色、渾濁有糞塊，可能為急性缺氧羊水III°污染：羊水深褐色，粘稠呈糊狀，表示缺氧至少超過(guò)6小時(shí)羊水性狀監(jiān)測(cè)第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六羊水污染機(jī)理盡管對(duì)羊水污染看法有爭(zhēng)議，但大部分學(xué)者認(rèn)為與胎兒缺氧致迷走神經(jīng)興奮、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，嚴(yán)重缺氧時(shí)肛門(mén)括約肌松馳有關(guān)。羊水性狀監(jiān)測(cè)第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六正在發(fā)展中的新技術(shù)目前，對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)新技術(shù)的研究非常活躍，但都受到分娩監(jiān)護(hù)所特有的一些因素的限制了解胎兒的途徑有限；對(duì)人類(lèi)志愿者的研究有限，動(dòng)物模型常不具備代表性，且不能反映人類(lèi)生產(chǎn)生理過(guò)程；可用于研究的重癥病例的發(fā)生率非常低，很難找出其他可靠的評(píng)定預(yù)后的指標(biāo)；對(duì)于如何劃分“生理應(yīng)激反應(yīng)”與“窘迫”有爭(zhēng)議。第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六正在發(fā)展中的新技術(shù)為改善現(xiàn)狀，目前已出現(xiàn)了許多新技術(shù)，所有這些技術(shù)與胎兒監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用，有望成為分娩期篩查胎兒窘迫的敏感工具。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胎兒心電圖波型分析傳統(tǒng)的胎兒ECG監(jiān)測(cè)，著重注意胎心率即R-R間期的變化，而忽略了ECG所提供的其他信息。現(xiàn)在使用了計(jì)算機(jī)信號(hào)處理技術(shù)，使胎兒ECG的全面分析成為可能。正在發(fā)展中的新技術(shù)第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六連續(xù)pH值、血?dú)鉁y(cè)定分析

連續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估胎兒酸堿狀況更有利于監(jiān)測(cè)胎兒窘迫的發(fā)生，但對(duì)頭皮電極的研制仍有技術(shù)