嚴重感染和感染性休克治療指南概要

嚴重感染和感染性休克治療指南概要第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六定義全身炎癥反應綜合征（SIRS）：SIRS是機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎性反應。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷，胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為有這種反應的存在：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白細胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細胞>10%第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六定義全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）嚴重感染：指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓感染性休克可以被認為是嚴重感染的一種特殊類型第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六診斷標準臨床上沿用的診斷感染性休克的標準常包括：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如皮膚濕冷，花斑，平均動脈壓（MAP）低于65mmHg,少尿（<30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙，毛細血管再充盈速度減慢,血乳酸>4mmol/L。但是這些指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合，相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足。第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六指南概要應盡早收入ICU并進行嚴密的血流動力學監(jiān)測。嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管監(jiān)測ScvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)。嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六早期復蘇一旦臨床診斷嚴重感染,應盡快進行積極的液體復蘇,6h內達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六早期復蘇若液體復蘇后CVP達8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到上述復蘇目標第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六早期復蘇對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）定義：所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴重感染和感染性休克確診后立即開始并應在短期內(如6-24h)內必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實。第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療（EGDT）早期集束化治療應包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強調時間緊迫性，盡可能在1-2h內放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復蘇，6h內達到上述目標，并通過監(jiān)測和調整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。在努力實現(xiàn)血流動力學的穩(wěn)定的同時，早期集束化治療還包括:①積極的血糖控制（8mmol/L以下）;②糖皮質激素應用;③機械通氣患者平臺壓<30cmH2O。（4）深靜脈血栓的預防；（5）感染所致急性肺損傷（ALI)和ARDS的機械通氣。6.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松藥的使用；7）CRRT治療；8）應激性潰瘍的預防；9）碳酸氫鹽的應用；10）支持治療強度。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六液體治療復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應行快速補液試驗,即在30min內輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六升壓藥的應用如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注,有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六升壓藥的應用條件許可的情況下,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓。對經過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六強心藥物的應用充分液體復蘇后仍然存在低心排量,應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應聯(lián)合使用升壓藥。不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六糖皮質激素的應用對于經足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質激素。但對于長期服用激素或有內分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六血液制品的應用一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到70～90g/L。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六血液制品的應用不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克。血小板計數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應輸注血小板懸液;當計數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時,應考慮輸血小板懸液。外科手術或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×10-3/L。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣ALI和(或)ARDS患者應避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣。機械通氣的患者應采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關肺炎的發(fā)生。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣當患者滿足以下條件時,應進行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括:1.清醒;2.血流動力學穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調整用藥劑量。肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應避免使用第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六控制血糖嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次。嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內營養(yǎng)方案。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六碳酸氫鹽治療pH≥7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六深靜脈血栓(DVT)的預防嚴重感染患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者,