Dukes-B期結直腸癌根治術后復發(fā)轉移分析

DukesB期結直腸癌根治術后復發(fā)轉移分析

作者：梁君林萬德森陳利生潘志忠周志偉

【摘要】目的探討DukesB期結直腸癌根治術后復發(fā)轉移相關的臨床病理因素。方法應用單因素分析法，回顧性分析1990-1999年265例DukesB期結直腸癌根治術病例的臨床病理因素。結果單因素分析顯示，DukesB期大腸癌的預后與腫瘤部位有關，直腸癌術后更易發(fā)生復發(fā)轉移，特別是局部復發(fā)。而性別、年齡、病程、大體類型、腫瘤大小、組織學類型、分化程度、腸壁浸潤深度與術后復發(fā)轉移無關。結論DukesB期的直腸癌患者術后局部復發(fā)的風險較大。

【關鍵詞】結直腸癌根治術復發(fā)轉移

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicopathologicfactorsleadingtorecurrenceofDukesB(T3-4N0M0)colorectalcancerfollowingradicalsurgery.MethodsClinicalpathologicalfactorsleadingtorecurrencein265caseswithcolorectalcanceratDukesBtreatedwithradicalsurgeryfrom1990to1999wereretrospectivelyanalyzedbyusingunivariatemethod.Therewere220caseswithoutrecurrenceand45withrecurrence.ResultsUnivariateanalysisshowedthatprognosisofcolorectalcanceratDukesBwassignificantlyassociatedwithsiteoftumor.Tumorrecurrenceandmetastasis,especiallylocalmetastasis,couldeasilyoccuraftersurgeryforrectalcancer.Yet,age,gender,symptomduration,grossfindings,histologicaldifferentiation,tumorsizeanddepthofbowelwallinvasionwerenotassociatedwithtumorrecurrence.ConclusionCaseswithrectalcanceratstageofDukesBhaveadditionalrisksforpostoperativelocalrecurrence.

【Keywords】Colorectalcancer;Radicalsurgery;Recurrence;Metastasis

目前Dukes及TNM(InternationalUnionAgainstCancer，UICC，國際抗癌聯(lián)盟)分期是應用最廣泛的結直腸癌分期系統(tǒng)，以腸壁的侵犯和淋巴結的受累為基礎。盡管目前結直腸癌患者的預后判斷主要依靠臨床病理分期，但越來越多的研究結果表明，這種僅以形態(tài)學為基礎的分期方法不足以預測臨床結果，特別是DukesB期(Ⅱ期，T3～4N0M0)病例［1］。DukesB期約占大腸癌的40%～50%。在DukesB期分期內(nèi)存在異質(zhì)性，患者的預后有很大的差異，大約1/3DukesB期患者死于腫瘤復發(fā)，單獨手術后5年生存率為52%～85%［1］。本研究的目的是探討DukesB期大腸癌臨床病理參數(shù)與術后復發(fā)轉移的關系。

1資料和方法

一般資料

收集中山大學腫瘤醫(yī)院1990年1月至1999年12月265例DukesB期(Ⅱ期，T3～4N0M0)結直腸癌患者資料，建立數(shù)據(jù)庫。入選標準：手術性質(zhì)為根治性；術后復發(fā)轉移情況明確。排除標準：肛管癌；術前放化療病例；術后3個月內(nèi)復發(fā)轉移或死亡病例；家族性息肉病及炎癥性腸病惡變病例。全組男151例，女114例；年齡21～84歲(平均54歲)。全部病例經(jīng)病理確診，黏液腺癌、印戒細胞癌納入低分化腺癌中。病理分期參照我國大腸癌協(xié)作組2002年制訂的病理分期方案。復發(fā)轉移病例經(jīng)CT、B超等證實。臨床病理資料見表1。表1DukesB期結直腸癌臨床病理資料

隨訪

術后第1年每3個月門診復查、隨訪，以后每6個月隨訪1次，隨訪截止時間為2002年12月。本組病例隨訪率100%。隨訪方式：門診復查、電話和信件相結合。

統(tǒng)計學方法

應用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。本組病例先后進行轉移復發(fā)、局部復發(fā)和遠處轉移分析,并單獨分析直腸癌。用χ2檢驗比較轉移復發(fā)率,以復發(fā)轉移為終點事件，用Cox模型進行單因素分析。

2結果

復發(fā)轉移

復發(fā)轉移率%(45/265)。45例復發(fā)轉移病例中，%(17/45)為單純局部復發(fā)，%(26/45)為單純遠處轉移，%(2/45)為兼有局部復發(fā)和遠處轉移。最常見的遠處轉移位置為肝臟(%，13/28)，其次為肺(25%，7/28)。術后復發(fā)轉移的中位時間為17個月(3～74個月)，術后2年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)轉移者為%(33/45)，3年內(nèi)出現(xiàn)者為%(42/45)。

單因素分析結果

χ2檢驗顯示，腫瘤部位與術后復發(fā)轉移、局部復發(fā)有關。而性別、年齡、病程、大體類型、腫瘤大小、組織學類型、分化程度、腸壁浸潤深度與術后復發(fā)轉移、局部復發(fā)均無關。遠處轉移與所研究的病理參數(shù)無關(表1)。Cox模型單因素分析結果與χ2檢驗結果一致(表2)。單獨分析直腸癌，Cox模型單因素分析結果顯示,其復發(fā)轉移與所研究的病理參數(shù)無關(表2)。表2DukesB期結直腸癌復發(fā)轉移危險因素單因素

3討論

臨床病理分期系統(tǒng)包括手術評價局部播散和遠處轉移、組織學評估腸壁浸潤深度和淋巴結轉移、切除標本的切緣受累情況。分期不僅可以給患者及家屬提供長期結果的提示，也可以幫助患者選擇其他治療。Dukes分期法建立以來，經(jīng)過不斷的改進，已成為迄今應用最廣泛的系統(tǒng)之一。目前，國內(nèi)外流行多種分期方法，但在精確描述腫瘤、指導臨床治療、準確判斷預后方面均有不足之處。

復發(fā)轉移是導致手術失敗和患者死亡的主要原因，是影響術后生存率至關重要的因素。因此，確定術后復發(fā)轉移的危險因素具有重要意義。過去人們常把局部復發(fā)指單純局部復發(fā)而不伴遠處轉移，但Killingback等［2］認為局部復發(fā)應包括伴遠處轉移者。遠處轉移也是腫瘤復發(fā)的一種表現(xiàn)，而且遠處轉移和局部復發(fā)常常同時存在。

腫瘤部位

通常認為結腸癌和直腸癌的復發(fā)模式是不同的，大多數(shù)文獻［3-4］報道直腸癌預后比結腸癌差。也有研究報道不同的結果［5-6］，認為腫瘤部位與預后沒有相關性，如Mulcahy等［7］對117例B期大腸癌術后患者的臨床和病理學特征進行回顧性研究。結果顯示，DukesB期大腸癌的預后與腫瘤部位無關。本研究單因素分析顯示直腸癌術后更易發(fā)生復發(fā)轉移，特別是局部復發(fā)。其原因可能是直腸的淋巴引流途徑比結腸復雜，并且盆腔狹窄，手術操作受到限制。

腸壁侵襲程度

腸壁侵襲程度是大腸癌Dukes分期的基本因素之一。目前，大多數(shù)研究腸壁侵犯層次對預后的影響有較一致的意見。因為隨著浸潤深度的加深,發(fā)生淋巴結轉移及遠處轉移的機會明顯增加，生存率下降［8］。本研究單因素分析顯示結直腸癌患者的腸壁侵襲程度對復發(fā)轉移無影響。其可能的原因是：腫瘤本身的生物學行為；手術質(zhì)量等因素影響；淋巴結存在微轉移，影響分期準確性；腸壁浸潤深度的不準確性。當腫瘤侵及沒有腹膜覆蓋的周圍組織及鄰近器官時，如果取材不當，容易誤判深度。臨床實踐中，醫(yī)生認為侵及鄰近器官，而病理檢查卻報告為未侵犯的現(xiàn)象并不少見。病理分期是目前最可靠的預后因子，但易受到手術和病理檢查質(zhì)量的影響。嚴格病理檢查質(zhì)量和手術質(zhì)量控制有助于提高病理分期的精確性和準確性［9］。

其他因素

單因素分析表明，性別、年齡、病程、大體類型、腫瘤直徑、組織類型、分化程度對結直腸癌術后復發(fā)轉移無影響，和Mulcahy等［7］的研究相似。Mulcahy等對117例DukesB期大腸癌術后患者的臨床和病理學特征進行回顧性研究，單變量分析年齡、性別、癥狀持續(xù)時間、腫瘤位置及大小和腫瘤分化程度、黏蛋白、淋巴管及血管浸潤、腫瘤邊緣和腸壁浸潤的程度，這些因素與長期生存關系不大。

本研究結果顯示，DukesB期大腸癌的預后與腫瘤部位有關，直腸癌術后更易發(fā)生復發(fā)轉移，特別是局部復發(fā)。近年研究發(fā)現(xiàn)許多與結直腸癌預后相關的分子生物學指標，雖然目前它們確切的預后價值尚缺乏科學的證據(jù)，但是結合臨床病理因素和分子生物學指標評估預后將是今后研究的方向。

【參考文獻】

［1］BurdyG,PanisY,AlvesA,etal.IdentifyingpatientswithT3T4nodenegativecoloncancerathighriskofrecurrence［J］.DisColonRectum,2001,44(11):1682-1688.

［2］KillingbackM,BarronP,DentOF.Localrecurrenceaftercurativeresectionofcanceroftherectumwithouttotalmesorectalexcision［J］.DisColonRectum,2001,44(4):473-483.

［3］ParkYJ,ParkKJ,ParkJG,etal.Prognosisfactorin2230Koreancolorectalcancerpatients:analysisofconsecutivelyoperatedcases［J］.WorldJSurg,1999,23(7):721-726.

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［5］KraemerM,WiratkapunS,SeowChoenF,etal.Stratifyingriskfactorsforfollowup:acomparisonofrecurrentandnonrecurrentcolorectalcancer［J］.DisColonRectum,2001,44(6):815-821.

［6］汪建平，楊祖立，王磊,等.結直腸癌臨床病理特征與預后的多因素回歸分析［J］.中華腫瘤雜志,2003,25(1):59-61.

［7］MulcahyHE,TonerM,PatchettSE,etal.IdentifyingstageBcolorectalcancerpatientsathighr