便秘診斷治療修改版

便秘診斷治療1便秘是指排便次數(shù)減少、排便量減少、糞便干結(jié)、排便費力。慢性便秘的病程至少6個月。定義2流行病學女性顯著高于男性（2-4倍）其發(fā)生率:我國各地的患病率有很大差異,大體上在3%～17%之間隨年齡的增加而增加，60歲以后可達28－50%便秘是常見癥狀3

糞便入直腸時，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，沖動沿盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)中的傳入纖維傳至脊髓腰骶部的初級排便中樞。同時傳入沖動還上傳至大腦皮層，引起便意。

如條件許可，沖動通過盆神經(jīng)的傳出纖維傳出，引起降、乙結(jié)腸和直腸收縮、肛門內(nèi)括約肌舒張。同時，陰部神經(jīng)的傳出沖動減少，肛門外括約肌舒張，糞便排出體外。4起立反射胃結(jié)腸反射早晨起床產(chǎn)生的起立反射，和早飯后產(chǎn)生的胃結(jié)腸反射，都可促進結(jié)腸集團蠕動，產(chǎn)生排便反射。早上或早飯后定時排便符合生理要求，對預防肛管直腸疾患有很大的意義。5常見病因動力障礙性疾病腸道神經(jīng)/肌肉病變先天性巨結(jié)結(jié)腸系統(tǒng)性疾病藥物因素食物功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征器質(zhì)性疾病腫瘤炎癥性腸腸病各種原因引起腸腔狹窄、梗阻內(nèi)分泌疾疾病結(jié)締組織病、淀粉樣變性脊髓損傷、帕金森病6功能性便秘是常見的慢性便秘病因

210例病因構(gòu)成比郭曉峰等，胃腸病學，20037羅馬III標準診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，在最近的3個月滿足診斷標準。1.必須包括下列2個或2個以上：2.在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便3.診斷IBS依據(jù)不充分a.至少有25％的排便感到費力b.至少25％的排便為塊狀便或硬便c.至少有25％的排便有排便不盡感d.至少有25％的排便有肛門直腸的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法輔助（如指摳，盆底支持）f.每周＜3次排便8功能性排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)。球囊排出試驗或影像學檢查證實有排出功能受損；肛門直腸測壓、肌電圖或影像學檢查的證據(jù)表明，盆底肌群有收縮不協(xié)調(diào)或肛門括約肌松弛不夠。首先符合腸易激綜合征診斷標準，與腹痛/腹部不適明顯相關。IBS便秘型9評估便秘類型

根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點將功能性便秘分為3型。出口梗阻型便秘慢傳輸型便秘混合型便秘10慢傳輸型便秘主要是結(jié)腸動力低下、結(jié)腸傳輸時間延長所致。直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常。缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)，如球囊排出試驗正常，肛門直腸測壓試驗正常。11出口梗阻型便秘糞便堆積于直腸內(nèi)而不能順利地從肛門排出。直腸指檢時發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)存在較多的泥樣糞便，用力排便時，肛門外括約肌呈矛盾性收縮。全胃腸或結(jié)腸傳輸時間正常，多數(shù)標志物可潴留在直腸內(nèi)。肛門直腸測壓顯示，用力排便時，肛門外括約肌呈矛盾收縮或直腸壁的感覺閾值異常。12實驗室、影像學及內(nèi)鏡檢查對疑有系統(tǒng)性疾患(如甲狀腺疾病、糖尿病、結(jié)締組織病等)導致便秘的患者，應進行相關生化檢查。對年齡>40歲和有警報征象者，為排除腫瘤、炎性反應等腸道疾病，可行結(jié)腸鏡、造影；重度便秘疑有假性腸梗阻者應拍攝腹部平片。13檢查胃腸傳輸檢查肛門直腸測壓排便造影球囊排出試驗對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及其結(jié)構(gòu)的異常。1420粒小鋇條攝片24h48h72h鋇條和飯在15分鐘內(nèi)用畢，鋇條用水沖服，不能咀嚼。根據(jù)分布及排出率判斷是否存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻5d后仍有5個以上標記物在腸道內(nèi)可診斷為慢傳輸型便秘。結(jié)腸傳輸試驗1516?目前公認肛門直腸測壓在診斷先天性巨結(jié)腸病和盆底功能障礙時有重要輔助的意義。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸的動力和感覺有無障礙。如用力排便時肛門括約肌有無矛盾性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸感覺闖值有無異常等。肛門直腸測壓17肛門直腸測壓18是對一種不透X線的排泄糊劑的動力過程的X線造影錄像，以了解有無盆底功能障礙，對于診斷痔瘡、直腸粘膜脫落、陰道直腸突出也有一定意義。排便造影1920排糞造影左：近端直腸環(huán)狀套入遠端直腸內(nèi)右：粘膜脫垂21將一個灌注50ml水的球囊置于患者直腸，囑患者努力排出球囊?？捎糜诙吭u價盆底肌群和肛管的排便功能，并能與肛門直腸測壓同時進行，同時也可作為生物反饋治療的反饋信息之一。球囊排出試驗BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”50ml22治療一般治療藥物治療生物反饋訓練23建立正常的排便習慣定時排便不要忽視便意不要讀書改善飲食結(jié)構(gòu)多飲水高纖維素體育鍛煉緩解精神壓力改變生活方式24藥物治療①容積類輕瀉劑(膨松劑)：通過增加糞便中的水含量和固形物而起到通便作用，如歐車前。通便藥：避免長期使用刺激性瀉劑。對糞便嵌塞者，可用灌腸或用液體石蠟等直腸給藥，軟化糞便。便秘合并痔者可用復方角萊酸酯制劑。25藥物治療②滲透性瀉劑：包括不被吸收的糖類、鹽類瀉劑和聚乙二醇。不被吸收的糖類可增加腸腔內(nèi)糞便的容積，刺激腸道蠕動，可用于輕度、中度便秘的治療(如乳果糖)。鹽類制劑(如硫酸鎂)在腸道不完全吸收，使水份滲入腸腔，應注意過量應用可引起電解質(zhì)紊亂。對老年人和腎功能減退者應慎用。26注意事項:連續(xù)應用可能發(fā)生嚴重的腹瀉及腹痛出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂不要長期應用該類瀉劑，否則會產(chǎn)生藥物依賴性，引起“瀉劑結(jié)腸”，因難以識別，常被診為頑固性便秘而用更多的瀉劑。結(jié)腸黑便病刺激性瀉劑包括酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油等。能刺激腸蠕動，增加腸動力，減少吸收。2728胃腸動力藥機制藥物應用慢傳輸型便秘，便秘型IBS。伊托必利、作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)，拮抗抑制神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用平滑肌，增加腸道動力和推進運動。莫沙必利為5-HT4受體激動劑，可促進乙酰膽堿的釋放，增強并協(xié)調(diào)上消化道運動。29氣囊生物反饋法肌電生物反饋法排出障礙型便秘適應：

恥骨直腸肌綜合征盆底肌協(xié)調(diào)障礙盆底肌痙攣綜合征肛門內(nèi)擴約肌動能障礙生物反饋30當患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效時?？煽紤]手術治療。要掌握好手術適應證，并有針對性選擇術式。手術治療31

CC診治流程2一般治療認知治療酌情選用：膨松劑滲透劑促動力劑NORSTCGITT/ARM有無手術指征3MIXOCC一般治療膨松劑/滲透劑促動力劑(1)一般治療生物反饋治療認知治療(2)(1)+(2)無效GITT/結(jié)腸壓力監(jiān)測肛門直腸功能結(jié)合影像學檢查，進一步評估多科會診，心理會診便秘(+)1生化檢查、結(jié)腸鏡、造影等(+)器質(zhì)性病變病因治療便秘治療根據(jù)便秘特點經(jīng)驗治療（2-6周）無效無器質(zhì)性病變(-)(-)32Thankyou!33素體陽盛腸胃積熱津液耗損大便干燥排便困難病因病機34原則—“通下”，而非瀉下實則通瀉（清熱潤腸通便，順氣導滯）虛則潤補（益氣養(yǎng)血，溫通開結(jié)）治療原則審證求因，審因論治351.腸胃積熱主癥：大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭兼次癥：面紅身熱，心煩不安，多汗，時欲飲冷，小便短赤。舌象：舌質(zhì)紅干，苔黃燥或焦黃起芒刺脈象：滑數(shù)或弦數(shù)。治法：瀉熱導滯，潤腸通便方藥：麻子仁丸實秘36大便干結(jié)，加芒硝，軟堅通便；心煩易怒，面紅身熱，加草決明、蘆薈；痔瘡出血者，加生地榆、槐花。本型苦寒瀉下藥，要中病即止，不可久用。火麻仁20g芍藥10g枳實10g

生大黃20g厚樸10g杏仁10g麻子仁丸組成加減37實秘2.氣機郁滯主癥：大便干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿兼次癥：胸脅滿悶。噯氣呃逆,食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢。舌象：舌苔薄白，或薄黃或薄膩。脈象：弦或弦緩治法：順氣導滯，降逆通便方藥：六磨湯38大便干結(jié)，加火麻仁、郁李仁、杏仁，潤腸通便；氣滯腹部攻痛者，加厚樸、大腹皮，理氣通便；氣郁化火，口苦咽干者，加草決明、蘆薈清肝瀉火通便跌仆損傷或手術粘連，加桃仁、紅花，活血化瘀通便本型關鍵在于疏通氣機，但理氣藥易傷陰，不可久用。木香9g枳殼9g烏藥6g檳榔12g大黃6g烏梅30g沉香1g六磨湯組成加減39虛秘1.氣虛便秘主癥：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出兼次癥：便后乏力，汗出氣短，面白神疲肢倦懶言。舌象：舌淡胖或邊有齒痕，苔薄白。脈象：細弱。治法：補氣健脾，潤腸通便方藥：黃芪湯40氣虛下陷－補中益氣湯肺虛久咳短氣－生脈飲+紫菀、白前氣陰兩虛，大便干結(jié)，加杏仁、郁李仁潤腸通便肺腎氣虛－大補元煎大補元煎益氣方，參山草歸熟地黃，杜仲杞子山萸肉，肺腎兩虛用此方。本型白術、黃精是益氣通便的要藥。黃芪、麻仁、白蜜、陳皮黃芪湯組成加減41虛秘2.血虛便秘主癥：大便干結(jié)，努掙難下，面色蒼白兼次癥：頭暈目眩，心悸氣短，失眠健忘。舌象：舌淡，苔薄白。脈象：細。治法：養(yǎng)血潤燥方藥：潤腸丸42大便干結(jié)，加火麻仁、郁李仁、杏仁，潤腸通便；氣滯腹脹明顯者，加厚樸、大腹皮，理氣通便；血虛有熱，口干心煩者，加首烏、玉竹、知母清熱生津本型關鍵在于養(yǎng)血通便，當歸是養(yǎng)血通便的要藥，此外理氣易傷陰耗血不可久用。桃仁20g羌活10g大黃10g當歸10g火麻仁20g潤腸丸組成加減43虛秘3.陰虛便秘主癥：大便干結(jié)，努掙難下，兼次癥：口干心煩，潮熱盜汗，耳鳴，腰膝酸軟。舌象：舌質(zhì)紅，苔少。脈象：細數(shù)。治法：滋陰通便方藥：增液湯44年老陰血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，潤腸通便；腎陰不足，耳鳴、腰膝酸軟，用六味地黃湯+火麻仁、柏子仁、栝蔞仁本型是血虛的進一步發(fā)展，增液湯是養(yǎng)陰通便的要方，此外滋陰藥易礙胃，常加消食的藥物。玄參30g生地24g麥冬24g增液湯組成加減45虛秘4.陽虛便秘主癥：大便艱澀，排出困難。兼次癥：面色光白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便

清長，或腹中冷痛，拘急拒按