河南工業(yè)大學(xué)

河南工業(yè)大學(xué)大學(xué)生產(chǎn)學(xué)研實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書(shū)基地名稱(chēng)：申報(bào)學(xué)院：(蓋章)依托單位：(蓋章)所屬行業(yè)：基地負(fù)責(zé)人（學(xué)院）：基地負(fù)責(zé)人（企事業(yè)單位）：填報(bào)日期：河南工業(yè)大學(xué)教務(wù)處制年月基地名稱(chēng)基地依托單位基地依托單位地址基地建立時(shí)間基地面積基地可容納學(xué)生人數(shù)可否安排住宿基地基本設(shè)施情況是否簽訂正式的合作協(xié)議協(xié)議簽訂時(shí)間協(xié)議合作年限基地依托單位基本情況法人代表單位性質(zhì)注冊(cè)資金主管單位聯(lián)系人主營(yíng)業(yè)務(wù)聯(lián)系人電話(huà)聯(lián)系人所在部門(mén)及職務(wù)企業(yè)中級(jí)職稱(chēng)以上人數(shù)基地指導(dǎo)教師隊(duì)伍總數(shù)（人）企事業(yè)單位高校合計(jì)其中：高級(jí)職稱(chēng)教師數(shù)（人）中級(jí)職稱(chēng)教師數(shù)（人）初級(jí)職稱(chēng)教師數(shù)（人）具有工程師職稱(chēng)的教師（人）具有技師職稱(chēng)的教師（人）具有高級(jí)工職稱(chēng)的教師（人）本基地涉及專(zhuān)業(yè)數(shù)具體涉及的主要專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)本基地近三年接納學(xué)生實(shí)習(xí)的人數(shù)本基地近三年年均為學(xué)院培訓(xùn)人次基地負(fù)責(zé)人情況學(xué)院姓名性別出生年月民族單位職務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱移動(dòng)電話(huà)主要職責(zé)教學(xué)科研工作經(jīng)歷教學(xué)科研主要成果企事業(yè)單位姓名性別出生年月民族單位職務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校通訊地址郵編電子郵箱移動(dòng)電話(huà)主要職責(zé)主要工作經(jīng)歷1．基地依托單位情況簡(jiǎn)介（著重說(shuō)明滿(mǎn)足實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)需求情況）:2．學(xué)院簡(jiǎn)介（著重說(shuō)明相關(guān)專(zhuān)業(yè)情況及目前生均實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)經(jīng)費(fèi)投入情況）:3．學(xué)院與基地依托單位已有的合作基礎(chǔ)（基地基礎(chǔ)條件和實(shí)習(xí)狀況等）:1．建設(shè)目標(biāo)與思路：2．主要建設(shè)內(nèi)容（包括實(shí)習(xí)專(zhuān)業(yè)、實(shí)習(xí)形式及實(shí)習(xí)內(nèi)容等）：3．建設(shè)具體實(shí)施計(jì)劃及進(jìn)程安排：1.組織管理體系框架、雙方職責(zé)和任務(wù)：2.管理辦法：3.運(yùn)行機(jī)制：基地依托單位師資建設(shè)：學(xué)院師資建設(shè)：基礎(chǔ)條件建設(shè)2.聯(lián)合制定實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)方案3.保障條件建設(shè)（雙方經(jīng)費(fèi)投入保障、管理辦法等制度保障、教學(xué)質(zhì)量保障）1.預(yù)期成果：2.具體目標(biāo)3.學(xué)生預(yù)期受益情況：4.校內(nèi)外共享及示范輻射作用：（建設(shè)項(xiàng)目含產(chǎn)學(xué)研實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)、課程建設(shè)等，學(xué)院根據(jù)實(shí)際需要自行確定項(xiàng)目名稱(chēng)）合計(jì)基地負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)基地學(xué)院負(fù)責(zé)人簽名：日期：基地企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人簽名：日期：學(xué)校職能部門(mén)審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：（公章）日期：合作單位審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：