PICCO參數(shù)解讀與血流動力學(xué)

PICCO參數(shù)解讀與血流動力學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NCU吳永明血流動力學(xué)我們關(guān)注什么？右心前負(fù)荷左心前負(fù)荷心肌收縮力肺循環(huán)后負(fù)荷中心靜脈壓（CVP）與補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)CVP：右心前負(fù)荷；BP：受后負(fù)荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負(fù)荷；心臟彩超：心肌收縮力存在問題壓力≠容量肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo)相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性，且操作復(fù)雜心肌收縮力無直接、動態(tài)觀察指標(biāo)PICCO中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導(dǎo)管連接PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism監(jiān)測的目的是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded8VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9Preload,COandFrank-StarlingMechanismVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility10VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV一、前負(fù)荷參數(shù)灌注壓中心靜脈壓CVP肺動脈楔嵌壓PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariation1、GlobalEnddiastolicVolume（全心舒張末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標(biāo)不受PEEP、導(dǎo)管位置、心肌收縮力及順應(yīng)性影響正常值：680–800mL/m22、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內(nèi)血容量，ITBV

）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標(biāo)通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m23、StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV

）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加正常值：≤10%4、

PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin增加的前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負(fù)荷不足時(shí)，SVV會被放大SVV/PPV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，先考慮有無AF，建議打一次冰水確認(rèn)血容量是否不足，再補(bǔ)血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)；可同時(shí)參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢在于可持續(xù)監(jiān)測前負(fù)荷。二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）——連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數(shù)，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)CCO：持續(xù)心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)2、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分?jǐn)?shù)，GEF）CFI=CI/GEDVI評估全心收縮功能不受前負(fù)荷因素所影響，可真正了解強(qiáng)心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評估全心收縮

功能的指標(biāo)正常值：25-35%三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能提示注意液體分子量和輸液量(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22天15天9天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛細(xì)管通透性指數(shù)，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鑒別肺水腫的種類正常值：1.0-3.0PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類EVLWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?四、后負(fù)荷參數(shù)系統(tǒng)血管阻力SVR=SystemicVascularResistance反映后負(fù)荷的連續(xù)性指標(biāo)正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m2NormalrangesAcutecirculatoryfailureHypotensionLowcardiacoutputVasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractilityFluid

GEDV▼SVV▲◆?Inotropes

CFI▼??Vasopressors

SVRI▼??VasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractilitySHOCKPiCCO血流動力/容量管理決策樹冠脈搭橋術(shù)后注意事項(xiàng)

2017.01.08

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化，造成血管壁增厚，官腔狹窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡稱“冠心病”。

一、發(fā)生因素:

1.血脂異常:

總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血壓:患此病的機(jī)率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血壓。3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活動，家族史，A型性格等。二、臨床表現(xiàn):

1.心絞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心臟病

三、治療方法:

1.藥物治療:

擴(kuò)冠，抗凝，控制血壓，血糖，強(qiáng)心利尿

2.再灌注治療:

溶栓治療，介入療法，冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù):

是讓心臟搏出的血升主動脈經(jīng)過所架的血管橋，流向冠狀動脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)缺血心肌的正常供血，這種心肌血運(yùn)的重建術(shù)，叫做冠狀動脈搭橋術(shù)。冠狀動脈搭橋術(shù)是取患者其他部位的動脈或靜脈做橋血管，時(shí)血液繞過狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端繼續(xù)為心臟供血。一、日常生活:患者出院后生活應(yīng)規(guī)律，保證充足的睡眠。修養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持適宜的溫濕度及空氣新鮮，并根據(jù)氣候及時(shí)增減衣服。保持心情愉快，避免引起心絞痛的誘發(fā)因素，如過度疲勞，心情激動，飲食過飽，受涼等。特別需要保持大便通暢，每天保證一到二次大便，必要時(shí)可使用開塞露或口服緩瀉劑，避免用力排便。

二、飲食在手術(shù)的恢復(fù)期，通常需要增加熱卡，蛋白質(zhì)及維生素的攝入。冠脈搭橋術(shù)只是治療冠狀動脈堵塞造成的心肌缺血，而不是針對冠心病病因的治療，因此在飲食方面，主要控制高脂血癥的發(fā)生是預(yù)防和減緩冠狀動脈術(shù)后在堵塞的重要措施之一。日常生活中要注意飲食搭配，肥胖的病人要控制總熱量的攝入，高血脂病人應(yīng)以低脂飲食為主，少吃含膽固醇高的動物脂肪，忌吃油炸食品，魚籽，蛋黃，動物內(nèi)臟，肥肉，控制含糖分高級咸的食物。進(jìn)食控制在八分飽。多吃富含鉀元素食物，

如海帶，香菇，蘑菇，馬鈴薯，山藥，木耳，蕎麥，及香蕉，橙子等。

多吃能降血脂的食物，

如牛奶，胡蘿卜，菜花，魚類，番茄，蘋果，柑橘等。如合并高血壓及心衰應(yīng)低鹽飲食，忌煙酒。

三、鍛煉

出院后應(yīng)注意休息，逐漸增加活動量，最初可在床邊及室內(nèi)行走，走動是要扶著東西，感覺沒有胸