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2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試歷年高頻考卷薈萃題庫(kù)(含答案)(圖片大小可自由調(diào)整)第1卷一.綜合考核題庫(kù)(共18題)1.其他值得注意的問(wèn)題2.腹部3.電除顫術(shù)4.簡(jiǎn)述皮內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果的判定。5.問(wèn)診進(jìn)度6.最大通氣量(MVV)的臨床意義?7.吸氧術(shù)8.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)9.急診處方須在處方____注明“急“字或____,藥量以____d為限。10.吸痰術(shù)11.雙氣囊三腔管壓迫術(shù)12.組織安排13.胸部14.氣管插管術(shù)15.醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)規(guī)范16.聽(tīng)診17.戴無(wú)菌手套18.試闡述不同胰島素注射時(shí)間與進(jìn)餐關(guān)系。第1卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:1.隱私:對(duì)病人的“隱私“,要保密,有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史,問(wèn)診時(shí)聲音要低,語(yǔ)言要婉轉(zhuǎn)。2.危重病人:在作扼要的詢問(wèn)和重點(diǎn)檢查后,應(yīng)立即進(jìn)行搶救,待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢問(wèn)病史及其他檢查,以免延誤治療。3.其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹或病歷摘要:應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料;還須親自詢問(wèn)病史、檢查,以作為診斷的依據(jù)。4.問(wèn)診時(shí)間要掌握適當(dāng):一般不超過(guò)40min。但除了危重病人外,也不應(yīng)過(guò)于簡(jiǎn)短;低于10min。5.結(jié)束語(yǔ):?jiǎn)栐\結(jié)束后,以結(jié)束語(yǔ)暗示問(wèn)診結(jié)束,充分說(shuō)明詢問(wèn)者的作用、義務(wù);對(duì)病人的要求和希望;明確地講明今后的診療計(jì)劃,包括詢問(wèn)者和病人今后要做的工作,以及預(yù)約下一次就診時(shí)間等。2.正確答案:受檢者取仰臥位,雙下肢屈曲,雙上肢放于軀干兩側(cè),充分暴露腹部,上至乳頭(女性蓋住乳房)下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查的順序?yàn)橐?、?tīng)、叩、觸。記錄時(shí)仍按視、觸、叩、聽(tīng)。(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1.體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等;后背有第12肋骨、肋脊角等。2.腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法,四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線,兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用2條水平線和2條垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線;下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線;左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。9個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部、左下腹(左髂部)。(二)視診1.腹部外形觀察受檢者腹部外形,注意腹部是否對(duì)稱,有無(wú)隆起或凹陷等。正常人腹部平坦,兩側(cè)對(duì)稱,小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆,見(jiàn)于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2.呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸,即腹壁隨呼吸而上下起伏,注意有無(wú)減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主,女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3.腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。皮疹見(jiàn)于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色,可見(jiàn)于急性出血性胰腺炎。臍周圍發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4.腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見(jiàn)于門(mén)靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向,有助于判定靜脈阻塞部位。門(mén)靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張,血流方向與正常相同,即臍以下往下流,臍以上往上流;下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張,是臍以下也往上流;上腔靜脈梗阻時(shí),臍以上也是自上往下流。檢查血流方向的方法:選擇一段沒(méi)有屬支的靜脈,檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上,然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng),將靜脈中的血液擠出,到一定距離后放松這一手指,另一指仍緊壓靜脈,如果這一段擠空的靜脈很快充盈,血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚,在消瘦和膚色較白的人,隱約可見(jiàn)。5.蠕動(dòng)波觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波,但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者,偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí),可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。6.上腹部搏動(dòng)觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由主動(dòng)脈腹部搏動(dòng)傳導(dǎo)所致,可見(jiàn)于正常人較瘦者。有時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、主動(dòng)脈腹部或其分支的動(dòng)脈瘤病人。(三)聽(tīng)診1.腸鳴音聽(tīng)診器放于臍附近聽(tīng)診至少1min,如未聽(tīng)到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽(tīng)到腸鳴音或5min。正常人腸鳴音每分鐘4~5次,若每分鐘達(dá)10次以上,為腸鳴音亢進(jìn);持續(xù)3~5min才聽(tīng)到1次或仍聽(tīng)不到腸鳴音,則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進(jìn):見(jiàn)于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí),腸鳴音響亮,高亢,見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)帝在,則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失:見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2.血管雜音將聽(tīng)診器體件置于腹壁上,全面聽(tīng)診各區(qū),尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音,但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦,臍下左或右方可聽(tīng)到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音:腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí),在包塊部位可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲,無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì),常常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓病人,有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽(tīng)到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲,壓迫脾臟時(shí),此音加強(qiáng)。3.搔彈音在腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水。(1)肝下緣的測(cè)定:檢查者將聽(tīng)診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上,用左手示指與中指按之,左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn),作為標(biāo)志。右手掌面向上,環(huán)指及小指屈曲,示指、中指半伸,中指稍向上用勁,示指則往下緊擦過(guò)中指,以示指端彈擊腹壁,彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在之腹壁表面時(shí),則可聽(tīng)到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲,當(dāng)離開(kāi)肝而彈擊到鄰近臟器時(shí),則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣,可用聽(tīng)搔法檢查輔助。受檢者仰臥,檢查者用左手將聽(tīng)診器體件放于前正中線上,估計(jì)在肝下緣與臍之間,自聽(tīng)診器體件上緣起,用右手示指指端沿前正中線,由下向上輕輕搔刮腹壁,當(dāng)搔刮至某一點(diǎn)時(shí),聽(tīng)診音突然變低,此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹水的測(cè)定:受檢者取肘膝位數(shù)分鐘,使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū),將膜式聽(tīng)診器體件放在此處的皮膚表面,檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽(tīng)其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈,體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng),當(dāng)聲音突然變響時(shí),體件所在處即為腹水邊緣。用聽(tīng)彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。(四)叩診1.腹部叩診從左下腹開(kāi)始,逆時(shí)針?lè)较?,由下而上,從左到右,順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下,腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?,其余部位均為鼓音?.肝及膽囊叩診(1)肝上界:沿右鎖骨中線,由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開(kāi)始向下叩診,當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肝上界,又稱肝相對(duì)濁音界;再繼續(xù)向下叩,濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。(2)肝下界:由腹部鼓音區(qū)從臍平面開(kāi)始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩,由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上,其上界在第5肋間,下界位于右季肋下緣,二者之間的距離為9~11cm。(3)肝、膽囊叩擊痛:檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)、膽囊區(qū),右手半握拳輕叩左手背,受檢者若感疼痛,稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等;肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等;肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者,多由于急性胃腸穿孔所致,也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸;肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等;肝濁音界下移見(jiàn)于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)肝叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3.胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))在左前胸下部,叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診,再水平叩至腋后線)呈半月形,上界為左肺下緣,相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平;右界為肝左緣;左界為脾,相當(dāng)于左腋中線稍后的第9~11肋骨之間;下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失),其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4.脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大,或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果;也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。(1)由左側(cè)腋中線與腋后線之間的第8肋間開(kāi)始向下叩,由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí),即為脾上界,由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí),為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩,向前出現(xiàn)鼓音時(shí),即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣;向后出現(xiàn)清音時(shí),即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前,但不超過(guò)腋前線),后界為腋后線、上界為第9肋骨,下界為第11肋骨,橫寬4~7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于脾大,脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。5.腎臟叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn)),右手握拳,用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí),腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6.膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方,由鼓音轉(zhuǎn)為濁音,用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在,叩診呈鼓音,叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí),恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等,在該區(qū)叩診也呈濁音,應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查,即能明確。7.腹水的叩診(1)移動(dòng)性濁音的叩診:①先從臍部開(kāi)始,沿臍平面向左側(cè)叩診,直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣,如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指固定(不離開(kāi)皮膚),囑受檢者向右側(cè)臥位,重新叩診該處,聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化。②然后向右側(cè)移動(dòng)叩診,直達(dá)濁音區(qū),叩診板指固定位置,囑受檢者向左側(cè)臥位,再次叩診,聽(tīng)取音調(diào)之改變。③如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動(dòng)而變動(dòng)的現(xiàn)象,稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí),則可查得移動(dòng)性濁音。(2)如果腹水量少,用以上檢查方法不能查出時(shí),可讓受檢者取肘膝位,使臍部處于最低位,叩診臍部,如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音,則提示有腹水的可能;也可囑受檢者站立,如下腹部積有液體而呈濁音,液體的上界呈一水平線,在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲,叩之則呈鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位,頭墊低枕,兩手平放于軀干兩側(cè),兩腿屈曲并稍分開(kāi),微張口做腹式呼吸,使腹肌松弛,防止緊張a檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位;檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位;檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①先淺后深,即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏,平置于腹壁,手指壓下腹壁約1cm深度),檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、腫大的臟器等,后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至<2cm深度,同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變,如包塊等及臟器情況;②先健后患,即先從健康的無(wú)病痛部位開(kāi)始,逐漸移向病痛部位;③如無(wú)明確病痛部位時(shí),一般先從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?,由下而上,先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限),然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。1.腹壁緊張度用淺部觸診法,先健后患或從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹,檢查有無(wú)腹壁緊張,正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見(jiàn)于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎,此時(shí)腹壁除明顯緊張外,且常常強(qiáng)直,稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí),全腹緊張,觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見(jiàn)于某一臟器的炎癥。此外,腹腔容量增大時(shí),如脹氣、腹水等,腹壁的緊張度也有所增高。2.壓痛及反跳痛①壓痛:以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi),明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。②反跳痛:出現(xiàn)壓痛后,手指于原處稍停片刻,然后迅速將手抬起,若疼痛加劇,并有痛苦表情,稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問(wèn)或觀察受檢者表情。正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位,常常即為病變所在,多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3.腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4.液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲,用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè),可請(qǐng)受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,阻止其傳導(dǎo),再拍擊對(duì)側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹水(3000~4000ml)時(shí),可有液波震顫。5.振水音(1)檢查者將聽(tīng)診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂帲缓笥蒙詮澢氖种冈谑軝z者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作,如能聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音,即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部,將耳湊近聽(tīng)取。(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6~8h或以上,仍有振水音,則表示胃內(nèi)有液體潴留,見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等。6.肝觸診(1)先教會(huì)受檢者用腹式呼吸2~3次。(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位),向前托起肝臟,左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上,右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上,腕關(guān)節(jié)自然伸直,手指并攏,示指與中指的指端指向肋緣,也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平,右腹直肌的外側(cè)開(kāi)始,自下而上,逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作,觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起,觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起,但不離開(kāi)腹壁,此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí),腹壁松弛下陷,觸診的手及時(shí)向深部加壓,此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸2~3次,每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(4)在前正中線上,以上述方法從臍平面開(kāi)始,自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不到,少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣,但在1cm以內(nèi);在劍突下可觸及肝下緣,多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟,表面光滑,無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法:在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離,常常以厘米表示。(6)急性肝炎時(shí),肝可輕度增大,表面光滑,邊緣鈍,質(zhì)稍韌,有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí),肝大較急性肝炎明顯,質(zhì)較韌或稍硬,壓痛較輕。肝淤血時(shí),肝可明顯增大,表面光滑,邊緣圓鈍,質(zhì)韌,也有壓痛,但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂肪肝所致的肝大,表面光滑,質(zhì)軟或稍韌,無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常腫大,晚期則縮小,質(zhì)較硬,邊緣銳利,表面可能觸到小結(jié)節(jié),無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大,質(zhì)硬如石,表面高低不平,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊,邊緣不整,壓痛明顯。7.肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕;如有頸靜脈怒張者,應(yīng)將床頭抬高30°~45°,使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度:如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯,稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,見(jiàn)于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張,或施壓之初輕度擴(kuò)張,但迅速下降至正常水平。8.膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相同,置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下,觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大的常見(jiàn)原因?yàn)槟懣偣茏枞?,如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征):①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位,左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn)),左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁,然后囑受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作,此現(xiàn)象稱為Murphy征陽(yáng)性。又稱為膽囊觸痛征陽(yáng)性,見(jiàn)于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止,不能稱為Murphy征陽(yáng)性,只能稱膽囊壓痛。正常人Murpby征陰性。9.脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò),手掌置于受檢者左腰部第7~10肋處,試將其脾臟從后向前托起。(2)右手掌平放于腹部,與左側(cè)肋弓垂直,自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處,并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng),逐漸由下向上接近左肋弓,有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起,但不離開(kāi)腹壁。(4)每個(gè)部位觸2~3次,每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí),可改為右側(cè)臥位,右下肢伸直,左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診,方法同上。(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況,有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度,深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線,肋下不超過(guò)3cm者為輕度腫大;自3cm至臍水平線為中度大;超過(guò)臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測(cè)量法:中度以上的脾大一般需測(cè)量3條線,以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線,測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾下緣間的距離。②“2“線又名甲丙線,測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離。③“3“線又名丁戊線,表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右增大,超過(guò)前正中線,測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離,以“+“表示;若增大未超過(guò)前正中線,則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離,用“-“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。(8)脾輕度增大見(jiàn)于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和全身性紅斑狼瘡等,一般質(zhì)地柔軟;中度增大見(jiàn)于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸和惡性淋巴瘤等,質(zhì)地一般較硬;高度增大,脾表面平滑者,見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等,脾表面不平滑,有結(jié)節(jié)者常見(jiàn)于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者,見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗死。10.腎觸診(1)觸診左腎時(shí),檢查者左手自受檢者前方繞過(guò),托住其左側(cè)后腰部,右手在左鎖骨中線上臍水平開(kāi)始,逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部,直抵后腹壁,同時(shí)左手將后腹壁推向前方,當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時(shí),左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部,右手以上述方法進(jìn)行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查,手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能觸及腎,但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系疾病壓痛點(diǎn)檢查:當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí),可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法,分別進(jìn)行檢查:①季肋點(diǎn)(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛,然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。②上輸尿管點(diǎn)(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點(diǎn)(左、右)在兩髂前上棘連線與通過(guò)恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的交點(diǎn)。檢查方法同上。④肋脊點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位,檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。⑤肋腰點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同④。(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等,在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí),可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。3.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.施術(shù)者著工作衣,戴工作帽、口罩。2.除顫器,電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3.急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。(二)操作方法1.指征:患者突然意識(shí)喪失,面色蒼白或發(fā)紺,大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失,心臟驟停診斷成立,或經(jīng)心電圖確認(rèn)存在心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。2.打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān),并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。3.電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊,然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。4.按下充電按鈕,將除顫器充電至300J左右,最高用到360J(同步除顫150~200J)。目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同,單相波形電除顫:首次電擊能量200J,第2次200~300J,第3次360J。雙相波形電除顫:首次使用150J或200J。5.將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū)),并用力按緊,在放電結(jié)束之前不能松動(dòng),以保證有效的阻抗,有利于除顫成功。6.確定無(wú)人與患者及床接觸后,同時(shí)按壓兩個(gè)“放電“按鈕進(jìn)行電擊,除顫器放電后再放開(kāi)按鈕。7.放電后立即觀察患者心電示波心律,并做心電記錄,心臟聽(tīng)診,測(cè)血壓、呼吸,觀察神志情況,觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8.除顫完畢,關(guān)閉電除顫器電源,將電極板擦干凈,收存?zhèn)溆谩?三)注意事項(xiàng)1.一旦室顫發(fā)生,盡快采取心臟復(fù)蘇措施,在顫動(dòng)波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。2.為保證除顫效果,首次電除顫所用能量應(yīng)較大(200~300J),以期除顫一次成功。3.可輔以利多卡因等抗心律失常藥物,或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。4.任何時(shí)候試圖除顫,都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好,以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高,故推薦單次電擊+立即CPR,取代先前在室顫(VF)處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒(méi)有除顫心律表現(xiàn)者,施救者應(yīng)該先給予5個(gè)周期(約2min)的CPR。5.急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2min)后進(jìn)行。6.絕對(duì)不能在意識(shí)清醒的患者身上施行電除顫。7.除顫放電時(shí),所有人員均應(yīng)離開(kāi)病人和床,以防觸電。(四)質(zhì)量要求1.確認(rèn)心電圖提示室顫或室撲。2.會(huì)連接電除顫器,選擇非同步、充電300~360J。3.兩電極板放置部位正確。4.操作過(guò)程快速、流暢、正確。4.正確答案:答:注射后15~20分鐘觀察結(jié)果?!?”陰性:試驗(yàn)部位無(wú)反應(yīng),或僅出現(xiàn)與陰性對(duì)照試驗(yàn)類似的小丘疹或紅暈?!?”陽(yáng)性:試驗(yàn)部位出現(xiàn)直徑>5mm的風(fēng)團(tuán)、紅暈,部分患者可于皮試部位出現(xiàn)偽足甚至全身反應(yīng)。5.正確答案:為了使問(wèn)診進(jìn)展順利,詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽(tīng),不要輕易打斷病人講話,讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題,有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。有意的沉默也許令人不安,但也可鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)信息,或者可使病人說(shuō)出敏感的問(wèn)題。沉默猶如一把利劍,其利弊全仗如何使用,如果你覺(jué)得可因此獲得更多的信息,那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧。為了節(jié)約時(shí)間,可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題,如“你能告訴我通常你是怎樣度過(guò)一天的嗎?“好的詢問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串的問(wèn)題,使病人幾乎沒(méi)有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題,則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái),如“你的那些問(wèn)題,我理解,現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧?“6.正確答案:答:最大通氣量(MVV)的臨床意義:MVV降低見(jiàn)于氣道阻塞和肺組織彈性減退,如阻塞性肺氣腫;呼吸肌力降低和功能不全;胸廓、胸膜、彌散性肺問(wèn)質(zhì)疾病與大面積肺實(shí)質(zhì)疾病,如肺不張、肺的舒張與收縮受限。7.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.用物氧氣裝置1套(氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開(kāi)水)等。2.檢查氧氣筒上是否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。3.體位患者取半臥位或坐位。(二)操作方法1.裝表(1)打開(kāi)總開(kāi)關(guān)清潔氣門(mén),迅速關(guān)好總開(kāi)關(guān)。(2)接氧氣表并用扳手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置:①關(guān)流量表小開(kāi)關(guān);②開(kāi)總開(kāi)關(guān);③開(kāi)流量表小開(kāi)關(guān);④用水檢查氧氣流出是否通暢;⑤關(guān)流量表小開(kāi)關(guān)。2.給氧(1)鼻導(dǎo)管法:①攜用物至病床處,查對(duì)并向患者解釋;②用濕棉簽清潔鼻腔;③將鼻導(dǎo)管濕潤(rùn)后,自鼻孔輕輕插入鼻咽部,長(zhǎng)度約為鼻翼至耳垂的長(zhǎng)度;④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部;⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。(2)口罩法:①同鼻導(dǎo)管法;②以漏斗代替鼻導(dǎo)管,連接橡膠管,調(diào)節(jié)好流量,將漏斗置于病人口鼻處,距離皮膚約為3cm,用繃帶適當(dāng)固定。(3)面罩法:①攜用物至患者床邊,向患者及家屬解釋,以取得配合;②檢查各部功能是否良好;③放置面罩,使之與患者面部密合,以松緊帶固定;④調(diào)節(jié)流量,將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。(4)鼻塞法:①同鼻導(dǎo)管法;②擦凈鼻腔,將鼻塞塞入鼻孔內(nèi),鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜;③調(diào)節(jié)好流量,連接鼻塞。3.記錄用氧時(shí)間及流量4.停氧(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩,擦凈口鼻部。(2)關(guān)流量表小開(kāi)關(guān)→關(guān)氧氣表總開(kāi)關(guān)→開(kāi)流量表小開(kāi)關(guān)放出余氣→關(guān)好。(3)記錄停氧時(shí)間。(4)整理床單位及用物,洗手。(三)注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,切實(shí)做好防火、防油、防震、防熱。2.治療過(guò)程中,保持導(dǎo)管和呼吸道通暢,經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無(wú)改善、氧氣裝置有無(wú)漏氣。3.用氧時(shí)防止損傷肺組織,應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用,調(diào)節(jié)流量時(shí),應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動(dòng)面罩后進(jìn)行。停用時(shí)先拔管再關(guān)氧氣開(kāi)關(guān)。4.持續(xù)用氧者,應(yīng)每8~12h更換一次鼻導(dǎo)管,并更換鼻孔插入。5.氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡,至少保留5kg/cm[~2.gif],以防再充氣時(shí)引起爆炸。6.氧氣簡(jiǎn)要有標(biāo)志,注明“滿“或“空“字,以便使用時(shí)鑒別。(四)質(zhì)量要求1.操作熟練,動(dòng)作迅速。2.符合操作規(guī)程,認(rèn)真檢查。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。8.正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法,中心靜脈壓測(cè)定,需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。(二)用物準(zhǔn)備清潔盤(pán),小切開(kāi)包,穿刺針,導(dǎo)引鋼絲,擴(kuò)張管,深靜脈留置導(dǎo)管,0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15~20mg加入100ml生理鹽水中),1%甲紫。(三)操作方法1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)(1)采用頭低肩高位或臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),顯露胸鎖乳突肌的外形,用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角,該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。(2)常規(guī)消毒皮膚,鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié),進(jìn)針角度30°~40°,邊進(jìn)針邊抽回血,試穿鎖骨下靜脈,以探測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度與深度。一般進(jìn)針2.5~4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過(guò)皮膚,再穿刺鎖骨下靜脈,見(jiàn)回血后固定穿刺針,取下注射器,經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管,擴(kuò)張皮膚及皮下組織,退出擴(kuò)張管,沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管,插入長(zhǎng)度15cm左右,退出導(dǎo)引鋼絲,接上輸液導(dǎo)管。(5)將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處,其上以無(wú)菌紗布覆蓋,膠布固定。或用一次性無(wú)菌透明敷料覆蓋,固定。如系小兒,可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線,將導(dǎo)管結(jié)扎固定,以便長(zhǎng)期保留。2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)(1)體位及準(zhǔn)備同上。(2)取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1~2cm處(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點(diǎn),一般多選用右側(cè)。(3)局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉,在選定之穿刺點(diǎn)處進(jìn)針,針尖指向頭部方向,與胸骨縱軸約成角45°,與皮膚成角10°~30°。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨,然后回撤,再抬高針尾,緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針,深度一般為4~5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血,則移去注射器,導(dǎo)入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。(四)注意事項(xiàng)1.鎖骨下靜脈穿刺,如技術(shù)操作不當(dāng),可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥,故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺,應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。2.躁動(dòng)不安而無(wú)法約束者,不能取肩高頭低的呼吸急促患者,胸膜頂上升的肺氣腫患者,均不宜施行此術(shù)。3.嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染。4.由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈,常為負(fù)壓,輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空;更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入,發(fā)生氣栓。5.為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固,在輸液完畢,用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。6.導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次,局部皮膚可用乙醇棉球消毒。7.穿刺時(shí)注意判斷動(dòng)靜脈,依據(jù):血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動(dòng)、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測(cè)定壓力及波形。8.誤穿動(dòng)脈則退針壓迫5~15min,導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。9.“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致,并保證引導(dǎo)絲置入過(guò)程順暢,否則會(huì)出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入,則可選用套管針穿刺,見(jiàn)到回血后,先將套管順入血管,再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。10.置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出,以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。(五)質(zhì)量要求1.熟悉穿刺適應(yīng)證。2.患者體位正確。3.穿刺點(diǎn)的選擇正確。4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。5.穿刺進(jìn)針?lè)较?、術(shù)后置管正確。6.熟悉注意事項(xiàng)。9.正確答案:右上角、加蓋急字章、310.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.用物電動(dòng)吸引器、多頭電插板、治療盤(pán)內(nèi)放有蓋罐2只(一只盛無(wú)菌生理鹽水,一只盛12~14號(hào)消毒吸痰管數(shù)根)、無(wú)菌紗布、止血鉗;無(wú)菌持物鑷置于盛有消毒液瓶?jī)?nèi)、彎盤(pán)、床欄上系一盛有消毒液的試管,必要時(shí)備壓舌板、開(kāi)口器。2.檢查接電源,打開(kāi)開(kāi)關(guān),檢查吸引器的性能是否良好,吸引導(dǎo)管是否通暢。(二)操作方法1.備齊用物,攜至患者床邊,向患者解釋。2.將患者的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè),并略向后仰,昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口,一手將導(dǎo)管末端折疊,以免負(fù)壓吸附黏膜,一手用無(wú)菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部,在患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管,插入一定深度時(shí),放松導(dǎo)管末端折疊處進(jìn)行吸痰。如口腔吸痰有困難時(shí),可由鼻腔插入吸痰。氣管切開(kāi)或氣管插管者,可直接插入。3.吸痰時(shí),吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時(shí)捏緊吸管,向上提拉吸痰時(shí)放松吸管),并左右旋轉(zhuǎn),如此反復(fù)以吸凈痰液。4.一次吸痰持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15s,注意觀察患者面色及呼吸情況,吸痰管取出后,應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗,以免阻塞。5.吸痰畢,關(guān)上開(kāi)關(guān),將吸痰管丟棄或重新消毒,并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。6.用紗布擦凈患者口鼻分泌物,清理用物,洗手。(三)注意事項(xiàng)1.使用前檢查吸引器效能是否良好。2.貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒,以免損壞機(jī)器。3.吸痰管每次用1根,不可重復(fù)使用,以免感染。4.治療盤(pán)內(nèi)吸痰用物每日更換1次。5.一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過(guò)2h。(四)質(zhì)量要求1.吸引器裝置及使用正確,患者臥位正確。2.吸痰徹底、有效,操作熟練。3.熟悉吸痰術(shù)的注意點(diǎn)。4.吸痰無(wú)菌觀念強(qiáng),每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。11.正確答案:(一)適應(yīng)證門(mén)脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。(二)用品雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計(jì)、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無(wú)菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。(三)操作方法1.用前先要檢查氣囊是否漏氣,管腔是否通暢,并分別標(biāo)記出三個(gè)腔的通道。先試測(cè)氣囊的注氣量,要求在注氣后球囊有足夠大小。2.應(yīng)用時(shí)先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤(rùn)滑,并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。3.斜坡臥位,自鼻腔內(nèi)插入三腔管,至喉部時(shí),囑患者做吞咽動(dòng)作以通過(guò)三腔管。當(dāng)?shù)竭_(dá)65cm處,并在胃管內(nèi)抽得胃液時(shí),提示頭端已達(dá)胃部。4.向胃囊內(nèi)注氣,使胃囊膨脹,將開(kāi)口部反折彎曲后,用夾子夾緊,向外牽引三腔管,遇阻力時(shí)表示胃囊已達(dá)胃底部,在有中等阻力情況下,用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一重250g的沙袋通過(guò)滑車裝置牽引三腔管,并固定于床架上,以免三腔管滑人胃內(nèi)。5.用注射器向食管囊注氣100ml左右,壓迫食管下1/3,然后將開(kāi)口部反折,用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。6.用血壓計(jì)測(cè)定氣囊內(nèi)壓力,一般胃囊應(yīng)為50cmHg,食管囊為30~40cmHg。為補(bǔ)充測(cè)壓后外逸的氣體,測(cè)壓后可補(bǔ)注空氣5ml。7.將胃管連接于胃腸減壓器上,可自吸引瓶中了解止血是否有效。8.出血停止24h后,可放去食管囊內(nèi)的氣體,放松牽引,繼續(xù)觀察有無(wú)出血。9.24h后仍無(wú)出血者,即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20~30ml,抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體,緩緩拔出。10.觀察囊壁上的血跡,借以了解出血的大概部位。(四)注意事項(xiàng)1.用前應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰,三個(gè)腔通道的標(biāo)記是否正確和易于辨認(rèn),各管腔是否通暢,氣囊有否漏氣,氣囊膨脹是否均勻,精確測(cè)量各囊最大注氣量。2.胃囊充氣量必須足夠,以使胃囊充分膨脹,防止在外牽引三腔管時(shí)因胃囊過(guò)小而滑過(guò)賁門(mén)進(jìn)入食管。3.食管囊注氣不可太多,以免過(guò)分壓迫食管黏膜引起壞死。4.每隔12~24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次,以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每天放氣時(shí)間為30min。5.三腔管壓迫期限一般為72h,若出血不止,可適當(dāng)延長(zhǎng)。6.壓迫無(wú)效者,應(yīng)及時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力,偏低者須再注氣,注氣后壓力不升者,提示囊壁已破裂。(五)質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.三腔管準(zhǔn)備正確。3.患者體位選擇正確。4.三腔管插入正確。5.熟悉拔管指征。6.熟悉注意事項(xiàng)。12.正確答案:組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織,包括引言、問(wèn)診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語(yǔ)。詢問(wèn)者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問(wèn)病史,對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。13.正確答案:檢查胸部時(shí)受檢者取坐位或仰臥位,充分暴露胸部,男受檢者暴露應(yīng)下至腰部,女性受檢者應(yīng)在不必要暴露的時(shí)遮蓋乳房,但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位,不能坐起者取左側(cè)臥位,兩手交叉抱肩或抱肘,暴露背部,從頸部至髖部。(一)胸部的體表標(biāo)志、劃線及分區(qū)1.前胸部的骨骼標(biāo)志(1)胸骨角:胸骨上部為胸骨柄,下部為胸骨體,二者交界處的突起為胸骨角,其兩端恰與第2肋軟骨連接,為計(jì)數(shù)肋骨及肋間的主要標(biāo)志。(2)劍突:胸骨體末端為劍突。2.后胸部的骨骼標(biāo)志(1)第7頸椎棘突:囑受檢者低頭,在低頭時(shí),頸后最凸出的棘突便是,上1個(gè)為第6頸椎,下1個(gè)為第1胸椎棘突,借此來(lái)計(jì)數(shù)棘突。(2)肩胛下角:此角為后胸部計(jì)數(shù)肋骨及肋間的標(biāo)志,當(dāng)兩上肢自然下垂時(shí),肩胛下角平第7或第8肋間。3.胸部體表劃線(1)前正中線:通過(guò)胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線(左、右):通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過(guò)乳頭。(3)腋前線(左、右):通過(guò)腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線(左、右):通過(guò)腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線(左、右):為腋前線與腋后線等距離的平行線,即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛下角線(左、右):通過(guò)肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線:為通過(guò)脊椎棘突所做的垂直線。4.胸部分區(qū)(1)腋窩(左、右):上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。(2)胸骨上窩:為胸骨上方的凹陷部。(3)鎖骨上窩:為鎖骨上方的凹陷部。(4)鎖骨下窩(左、右):為鎖骨下方的凹陷部。(5)肩胛上區(qū)(左、右):為肩胛岡以上的區(qū)域。(6)肩胛下區(qū)(左、右):為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域,正中線將此區(qū)分為左右兩部。(7)肩胛間區(qū)(左、右):為背部?jī)杉珉喂莾?nèi)側(cè)的區(qū)域,正中線將此區(qū)分為左右兩部。(8)肋脊角(左、右):在背部由第12肋骨與脊椎構(gòu)成的角度。(9)腹上角:由兩側(cè)肋下緣匯合于胸骨下端所構(gòu)成的夾角。(二)胸壁、胸廓與乳房1.胸壁(1)觀察胸壁有無(wú)靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無(wú)壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫,用手按壓時(shí),氣體在皮下組織中移位,可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn),無(wú)皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見(jiàn)于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰,使氣體逸出,存積于皮下所致,有時(shí)也見(jiàn)于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。2.胸廓觀察受檢者胸廓有無(wú)異常,如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對(duì)稱,成人胸廓前后徑小于左右徑,其比例約為1:1.5,小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型,慢性消耗性疾病,如肺結(jié)核等。桶狀胸多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等,也可見(jiàn)于老年和矮胖體型的人。佝僂病胸見(jiàn)于佝僂病。胸廓單側(cè)膨隆見(jiàn)于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷,可見(jiàn)于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見(jiàn)于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形、佝僂病等。3.乳房(1)視診:觀察乳房?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱,有無(wú)皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起,溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。(2)觸診:置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下,將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上,壓力適當(dāng)(一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜),按一定順序做滑動(dòng)觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房,然后用左手觸診右側(cè)乳房,手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸,按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。(3)觸診應(yīng)注意乳房質(zhì)感,觸及包塊時(shí)注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長(zhǎng)大。青春女子乳房多呈半球形,固定于胸壁,而成年、老年婦女,乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房,有一種柔軟或彈力感,內(nèi)部常有顆粒或結(jié)節(jié)感(如妊娠時(shí)),無(wú)壓痛。乳房紅腫熱痛,見(jiàn)于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管,見(jiàn)于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房?jī)?nèi)腫物或包塊,見(jiàn)于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育,見(jiàn)于癌瘤、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多及雌激素分泌增多等。(三)肺和胸膜1.視診(1)呼吸運(yùn)動(dòng):觀察受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)是否規(guī)則,兩側(cè)是否對(duì)稱,有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失,呼吸運(yùn)動(dòng)的類型等。正常人呼吸運(yùn)動(dòng)均勻,兩側(cè)對(duì)稱,深度適中,男性以腹式呼吸運(yùn)動(dòng)為主;女性以胸式呼吸運(yùn)動(dòng)為主。肺部或胸膜疾病,如肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等,或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等,可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸加強(qiáng)。腹膜炎、腹水、肝和脾極度腫大,腹腔內(nèi)有巨大腫瘤以及妊娠晚期時(shí),腹式呼吸減弱而代之以胸式呼吸。(2)呼吸頻率、節(jié)律、深度(見(jiàn)一般檢查)。2.觸診(1)胸廓擴(kuò)張度(呼吸動(dòng)度):常在胸廓前下部及背部檢查。①前胸:檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)肋緣處,兩手拇指外展并沿兩側(cè)肋緣指向劍突,拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位,指尖間距約2cm。后胸:雙拇指在第10肋水平,對(duì)稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處’使拇指之間留出松弛的皮褶,其余手指對(duì)稱地置于胸廓兩側(cè)。②囑受檢者做深呼吸運(yùn)動(dòng),觀察拇指隨胸廓擴(kuò)張而分離的距離。③兩拇指隨胸廓活動(dòng)而對(duì)稱性的離合,則兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等。若一側(cè)移動(dòng)度減小,則示該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱,一側(cè)呼吸動(dòng)度減弱,見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉性肺炎等。雙側(cè)減弱,可見(jiàn)于肺氣腫、雙測(cè)胸膜炎、胸膜增厚或支氣管肺炎等。(2)觸覺(jué)語(yǔ)顫;①檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕輕放在受檢者胸壁的對(duì)稱部位(不需3用力太大);②囑受檢者用同樣的強(qiáng)度反復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一“;③由上到下,前3后4,按前側(cè)胸(前3:即鎖骨下窩、第5肋間、下胸部)到后胸(后4:即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū))的順序檢查;④每個(gè)部位注意雙手交叉一次,左右對(duì)比,注意語(yǔ)顫的強(qiáng)弱,分辨雙測(cè)語(yǔ)顫的異同,有無(wú)增強(qiáng)或減弱。正常人語(yǔ)顫.男比女強(qiáng),成人比兒童強(qiáng),瘦者比胖者強(qiáng);前胸上部比下部強(qiáng),后胸下部比上部強(qiáng),右胸上部比左胸上部稍強(qiáng)。左右兩側(cè)的對(duì)稱部位,其語(yǔ)顫強(qiáng)度基本相同。病理性語(yǔ)顫變化有兩種:語(yǔ)顫增強(qiáng),見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、壓迫性肺不張等。語(yǔ)顫減弱,見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連等。(3)胸膜摩擦感:①雙手掌平放于呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間。②囑受檢者做深呼吸。正常人呼吸時(shí)無(wú)摩擦感。當(dāng)胸膜有炎癥時(shí),兩層胸膜表面變得粗糙,呼吸時(shí)可觸及胸膜摩擦感。3.叩診(1)叩診方法:間接叩診法或直接叩診法。(2)叩診順序:先前胸,再側(cè)胸,后背部,自上而下,從左到右,從外向內(nèi),左右對(duì)比。(3)肺部?jī)蓚?cè)對(duì)比叩診:①前胸叩診:板指平貼肋間隙,與肋骨平行。自肺尖開(kāi)始向下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診,每一肋間由外向內(nèi),從左到右,同時(shí)左右對(duì)稱部位對(duì)比(圖15-1)。②側(cè)胸叩診:雙手上抬置于枕后。板指平貼肋間隙,與肋骨平行,從腋窩開(kāi)始由上而下沿每一肋間從外向內(nèi),從左到右按對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比叩診(圖15-2)。③后胸叩診:受檢者取坐位,兩手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛間區(qū)時(shí),板指與脊柱平行;叩肩胛下區(qū)時(shí),板指與肋間隙平行,自后胸上部開(kāi)始由上而下從外向內(nèi),從左到右進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比叩診,叩至肩胛下區(qū)時(shí)沿每一肋間從外向內(nèi),從左到右,從上到下,按對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比叩診(圖15-3)。(4)胸部叩診點(diǎn)參考:前、側(cè)胸:叩16個(gè)叩診點(diǎn),即前胸部鎖骨上2個(gè)點(diǎn)(左右各1)第2、3肋間各4個(gè)點(diǎn)(每肋間左右各2個(gè),共8個(gè))。側(cè)胸部腋前線第4肋間2個(gè)點(diǎn)(左右各1個(gè));腋前線、腋中線第5肋間4個(gè)點(diǎn)(左右各2個(gè))。后胸叩12個(gè)叩診點(diǎn),即肩胛上區(qū)2個(gè)點(diǎn)(左右各1),肩胛間區(qū)4個(gè)點(diǎn)(左右各2個(gè)),肩胛下區(qū)6個(gè)點(diǎn)(肩胛下角下3個(gè)肋間,每肋間左右各1個(gè)點(diǎn))。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多叩幾個(gè)點(diǎn)。注意有無(wú)叩診音的改變。正常胸部叩診呈清音,音響的強(qiáng)弱和音調(diào)的高低與肺的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為:前胸上部較下部稍叩濁;右肺上部較左肺上部相對(duì)叩濁;左側(cè)第3、4肋間因靠近心臟,叩診音較右側(cè)相應(yīng)部為濁;背部肌肉較前胸厚,故叩診音稍濁;右側(cè)腋下部因受肝臟影響,叩診音稍濁;左腋前線下方因有胃泡,叩診可呈鼓音。胸部的異常叩診音有以下幾種:濁音或?qū)嵰舫R?jiàn)于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、高度肺水腫、肺硬化、肺不張、肺腫瘤、肺包囊蟲(chóng)病、未穿破的肺膿腫以及胸腔積液、胸膜增厚等。鼓音常見(jiàn)于肺空洞、氣胸。過(guò)清音見(jiàn)于肺氣腫。(5)肺上界:肺上界即肺尖的上界。受檢者取坐位,檢查者立于其身后,自斜方肌前緣中點(diǎn)開(kāi)始叩診,此處為清音,逐漸叩向外側(cè),當(dāng)音響由清音變?yōu)闈嵋籼幱霉P做一標(biāo)記,再由上述中點(diǎn)部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診,至清音變?yōu)闈嵋籼幾隽硪粯?biāo)記。測(cè)量此兩點(diǎn)間的距離,即為肺尖寬度,又稱Kronig峽(康尼峽)。正常寬度為4~6cm。右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小,提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見(jiàn)于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰。(6)肺前界:正常肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)心臟擴(kuò)大,心肌肥厚,心包積液,主動(dòng)脈瘤,肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí),可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大,反之,肺氣腫時(shí)則可使其縮小。(7)肺下界:一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線由上而下進(jìn)行叩診,(前胸從第2或第3肋間,后胸從第8肋間開(kāi)始)當(dāng)叩診音由清音變?yōu)閷?shí)音的部位,即為該垂直劃線上的肺下界。右側(cè)要求叩3條線,即鎖骨中線,腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界、胃泡鼓音區(qū)、脾的影響,可只叩肩胛下角線。正常人兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線上第6肋間隙,于腋中線上第8肋間隙,于肩胛下角線上第10肋間隙。在病理情況下,肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升可見(jiàn)于肺萎縮、胸腔積液及膈肌上升,如鼓腸、腹水、氣腹、肝大、脾大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。(8)肺下界移動(dòng)度:肺下界移動(dòng)度,一般只叩肩胛下角線。①先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界;②板指不移動(dòng)位置,在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外,用筆在該處做一標(biāo)記,囑受檢者深吸氣后屏住呼吸片刻,迅速向下由清音區(qū)叩至實(shí)音區(qū),重新叩出下降的肺下界,在此處做標(biāo)記;當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜脈呼吸后,同樣先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界;③再囑其做深呼氣后屏住呼吸片刻,然后由下向上叩診,直至濁音變?yōu)榍逡粼僮鰳?biāo)記;重新叩出已上升的肺下界;④測(cè)量深吸氣至深呼氣2個(gè)標(biāo)記之間的距離,即為肺下界移動(dòng)度。正常人兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)共6~8cm(即兩標(biāo)記間的距離為6~8cm)。肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺硬變等。4.聽(tīng)診(1)聽(tīng)診方法:囑受檢者微張口,稍做深呼吸,注意每個(gè)部位聽(tīng)診1~2個(gè)呼吸周期。(2)聽(tīng)診順序:一般由肺尖開(kāi)始,自上而下,從外向內(nèi),從左到右,由前胸到側(cè)胸及背部(聽(tīng)診部位參考胸部叩診點(diǎn)),左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽(tīng)診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽(tīng)?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。(3)支氣管呼吸音:其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長(zhǎng),響度強(qiáng),音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6,7頸椎及第1,2胸椎附近可聽(tīng)到此種呼吸音。(4)肺泡呼吸音:其特點(diǎn)為吸氣音較呼氣音時(shí)間長(zhǎng),響度強(qiáng),音調(diào)高,類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外,其余的肺部均為肺泡呼吸音。(5)支氣管肺泡呼吸音:此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音,又稱混合呼吸音。其特點(diǎn)為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似,但音響較弱,音調(diào)較高;吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似,但音響較強(qiáng),音調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽(tīng)到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。注意有無(wú)異常呼吸音(病理性呼吸音)。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱或消失主要見(jiàn)于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無(wú)力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)可見(jiàn)于呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能加強(qiáng)者,如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見(jiàn)于肺組織實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期;肺內(nèi)大空洞,如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時(shí);壓迫性肺不張,如胸腔積液壓迫肺時(shí)。異常支氣管肺泡呼吸音可見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。(6)啰音:是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽(tīng)不到啰音。干啰音常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。(7)語(yǔ)音共振:檢查語(yǔ)音共振時(shí),囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說(shuō)“1、2、3“,檢查者用聽(tīng)診器放在胸壁上可聽(tīng)到柔和、模糊的聲音,在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)度及性質(zhì)的改變。語(yǔ)音共振的改變其臨床意義與觸覺(jué)語(yǔ)顫相同。(8)胸膜摩擦音:聽(tīng)診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份,正常人無(wú)胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見(jiàn)于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。(四)心臟1.視診(1)心前區(qū)隆起:觀察受檢者心前區(qū)有無(wú)隆起。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。心前區(qū)隆起主要見(jiàn)于某些先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病。成人有大量心包積液時(shí),心前區(qū)可飽滿。(2)心尖搏動(dòng):觀察受檢者心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好。正常心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm處,強(qiáng)度適中,搏動(dòng)范圍直徑2.0~2.5cm。左心室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移位;右心室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左移位;先天性右位心時(shí),心尖搏動(dòng)則位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。右側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí),心尖搏動(dòng)移向健側(cè);肺不張、粘連性胸膜炎時(shí),心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤可使心尖搏動(dòng)位置上移。左心室肥大時(shí),心尖搏動(dòng)增強(qiáng),范圍也較大,可呈抬舉性心尖搏動(dòng)。甲狀腺功能亢進(jìn)及發(fā)熱時(shí),可使心尖搏動(dòng)增強(qiáng);心肌炎時(shí),心尖搏動(dòng)減弱并較彌散;心包腔積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時(shí),心尖搏動(dòng)可減弱或消失。(3)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng):觀察除心尖搏動(dòng)外,心前區(qū)其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。如胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大;劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大,也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致;胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩搏動(dòng),見(jiàn)于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。正常人心前區(qū)除心尖搏動(dòng)外,一般無(wú)其他搏動(dòng)。2.觸診(1)心尖搏動(dòng)及心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng):用觸診進(jìn)一步證實(shí)視診所見(jiàn)。檢查者以右手示指與中指或全手掌置于受檢者心前區(qū),觸診心尖搏動(dòng)及其他搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。(2)震顫:①檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進(jìn)行觸診;②從二尖瓣區(qū)開(kāi)始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū);③觸及震顫應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)的時(shí)期(分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種)。正常人心前區(qū)觸不到震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄,肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨左緣第3、4肋間收縮期震顫見(jiàn)于心室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期震顫見(jiàn)于二尖瓣狹窄。胸骨左緣第2肋間及其附近連續(xù)性震顫見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(3)心包摩擦感:檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進(jìn)行觸診(一般在胸骨左緣第4肋間易觸及)。正常人無(wú)心包摩擦感。心包炎時(shí)可觸及心包摩擦感。3.叩診檢查心臟相對(duì)濁音界(表15-1)。(1)受檢者取坐位時(shí),檢查者對(duì)面而坐,左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)。受檢者取臥位時(shí),檢查者位于受檢者右側(cè),左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。(2)用力均勻,采用輕叩法。(3)先叩左界。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處開(kāi)始(一般為左第5肋間鎖骨中線外1~2cm)由外向內(nèi),叩至濁音時(shí)用筆做一標(biāo)記,再叩上一肋間,直至第2肋間,均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鰳?biāo)記。(4)后叩右界。先叩出肺肝界,于其上一肋間(通常為第4肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界,再依次上移,叩至第2肋間為止。分別做標(biāo)記。(5)用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。左心室增大,心濁音界向左下擴(kuò)大,常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大,心濁音界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,向左增大較為顯著。左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大使心濁音區(qū)外形呈梨形,常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤及心包腔大量積液,心底部濁音界擴(kuò)大,第1~2肋間隙濁音區(qū)增寬。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液,雙側(cè)心界擴(kuò)大。大量胸腔積液、氣胸時(shí),心界在患側(cè)叩不出,在健側(cè)移向外側(cè);肺浸潤(rùn)和肺實(shí)變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí),因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起,則真正的心濁音區(qū)無(wú)法叩出。肺氣腫時(shí),可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位,心臟的左、右界均擴(kuò)大。4.聽(tīng)診受檢者取坐位或仰臥位,必要時(shí)可變換體位以利聽(tīng)診。(1)聽(tīng)診部位:①二尖瓣區(qū):正常在心尖部,即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí),心尖向左或向左下移位,這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽(tīng)診區(qū);②主動(dòng)脈瓣區(qū):有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū),即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間,后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū);③肺動(dòng)脈瓣區(qū):位于胸骨左緣第2肋間;④三尖瓣區(qū):在胸骨體下端左緣或右緣。(2)聽(tīng)診順序:從二尖瓣區(qū)開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)15s~1min,先用膜型體件,再用鐘型體件聽(tīng)診。(3)心率:一般聽(tīng)數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可,但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí),應(yīng)聽(tīng)數(shù)2~3min內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60~100/min。(4)心律:正常人心律規(guī)整。但在健康兒童,青年中可有竇性心律不齊,表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快,呼氣時(shí)心率減慢,一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。(5)心音:正常心音有4個(gè),按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽(tīng)到的是第1和第2心音;第3心音有時(shí)也可聽(tīng)到,尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽(tīng)到;第4心音一般聽(tīng)不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變,心音分裂、額外心音等。心音強(qiáng)度改變:兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí),同時(shí)減弱見(jiàn)于肥胖、胸壁水腫、左胸腔大量積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng),見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng),見(jiàn)于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱,見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱,見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變:鐘擺律、胎心律可見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂:第1心音分裂,在生理情況下,偶見(jiàn)于兒童與青年。在病理情況下,常見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見(jiàn)于健康的兒童和青少年。在病理情況下,常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音:肺動(dòng)脈收縮早期噴射音,見(jiàn)于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音,見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音,見(jiàn)于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律,常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見(jiàn),常見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律,多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律,見(jiàn)于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí),也可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí),如聽(tīng)到二尖瓣開(kāi)放拍擊音,表示瓣膜尚有一定的彈性,可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一,當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音,見(jiàn)于縮窄性心包炎。(7)雜音:心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音,它可與心音分開(kāi)或相連續(xù),甚至完全遮蓋心音。聽(tīng)到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到1/6~2/6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起,也可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性,如主動(dòng)脈瓣狹窄,亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起,如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的,也可見(jiàn)于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全,僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見(jiàn)于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音,見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音,見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(8)心包摩擦音:正常人無(wú)心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。14.正確答案:(一)適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭,需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者;加壓給氧;防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物;氣道堵塞的搶救;復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。(二)禁忌證明顯喉頭水腫或聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄者,急性呼吸道感染者。(三)用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管[成人一般選I.D7.0~8.5mm,小兒按公式:年齡/4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號(hào)]、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。(四)操作方法1.患者仰臥,頭墊高10cm,后仰,讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開(kāi)上、下唇,提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔,將舌體稍向左推開(kāi),使喉鏡片移至正中位,此時(shí)可見(jiàn)懸雍垂。2.沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根,稍上提喉鏡,可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片,使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處,然后上提喉鏡,以撬起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。3.右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管,斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂,輕柔地插過(guò)聲門(mén)而進(jìn)入氣管內(nèi),放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡(jiǎn)易呼吸器給較大容量送氣,聽(tīng)診雙肺聞及明顯呼吸音,胃部聽(tīng)診無(wú)氣過(guò)水音,或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)波形改變,確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi),且位置適當(dāng)后(導(dǎo)管在門(mén)齒刻度,成人一般為20~24cm),妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片,確定插管是否在氣管隆突上1~2cm。4.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3~5ml),使導(dǎo)管與氣管壁密閉,便于輔助呼吸或控制呼吸,并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。(五)注意事項(xiàng)1.插管前,檢查插管用具是否齊全合用,特別是喉鏡是否明亮。對(duì)可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚,對(duì)插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識(shí),并請(qǐng)家屬簽署知情同意書(shū),緊急搶救時(shí)若家屬?zèng)]有書(shū)面反對(duì)意見(jiàn),視作同意氣管插管處理。2.氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或遲鈍;如嗜睡或淺昏迷,咽喉反應(yīng)靈敏,應(yīng)行喉部表面麻醉,然后插管。3.喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端,并采用上提喉鏡的方法。聲門(mén)顯露困難時(shí),可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位,可能有助于聲門(mén)顯露,或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形,用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭,施行盲探插管。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4.插管動(dòng)作要輕柔,操作迅速準(zhǔn)確,勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng),以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5.如插管30s內(nèi)未完成,須暫停,進(jìn)行人工呼吸,提高血氧飽和度后,再重新開(kāi)始。緊急情況下,應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供,不要一味強(qiáng)求氣管插管。①氣道梗阻,保持氣道通暢:清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰,托起下頜;②放置口咽通氣道;③用簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。6.插管后吸痰時(shí),必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化,防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂,影響呼吸道通暢。7.導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72h,72h后病情不見(jiàn)改善,可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型,不需定時(shí)充放氣。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.患者體位選擇正確。3.插管操作正確、規(guī)范。4.熟悉注意事項(xiàng)。15.正確答案:醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達(dá)方式,是由經(jīng)主治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上,然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上;現(xiàn)在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院、特別是軍隊(duì)醫(yī)院在采用計(jì)算機(jī)寫(xiě)作醫(yī)療文書(shū)的同時(shí),也應(yīng)用計(jì)算機(jī)下達(dá)臨床醫(yī)囑,然后由護(hù)士在醫(yī)院局域網(wǎng)上處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑,并打印成執(zhí)行單。目前,這兩種方式共同存在,大體而言,計(jì)算機(jī)醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運(yùn)行的。1.凡有關(guān)住院病人的醫(yī)療護(hù)理等任何工作,所有一舉一動(dòng),必須先開(kāi)醫(yī)囑.爾后方能執(zhí)行(搶救情況除外)。2.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間均應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)。3.開(kāi)醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內(nèi)容全面充分考慮好,然后再寫(xiě),盡量歸類,層次清楚,條理有序。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑要求字跡清晰,不得潦草。5.每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,具體到分鐘。6.下達(dá)醫(yī)囑時(shí),按時(shí)間先后順序連續(xù)書(shū)寫(xiě),不能留空行。如頁(yè)尾空間不足以開(kāi)出復(fù)合醫(yī)囑,應(yīng)以斜貫藍(lán)線將頁(yè)尾空間劃去,在次頁(yè)另開(kāi)。7.手寫(xiě)醫(yī)囑寫(xiě)好后不得涂改或增補(bǔ);必須取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書(shū)寫(xiě)“取消“字樣并簽名,注明日期時(shí)間。8.一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)頭口醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一篇。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。9.醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)類別,護(hù)理級(jí)別,病?;虿≈兀綦x種類,飲食,體位,各種檢查和治療。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間24h以上,醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。11.臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)。指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。12.備用醫(yī)囑:分為臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)兩類;前者僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效;后者有效時(shí)間在24h以上,經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效。13.醫(yī)囑中對(duì)藥名書(shū)寫(xiě)的要求,一般以中文為主,如無(wú)適當(dāng)譯名也可使用外文,但必須書(shū)寫(xiě)完全,不得使用化學(xué)分子式或元素符號(hào)。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時(shí)間等必須交代清楚,不得半點(diǎn)含糊,以免執(zhí)行時(shí)發(fā)生差錯(cuò),釀成惡果。14.在停止包含多種藥物的復(fù)合醫(yī)囑,不得停止其中一部分,保留另一部分,必須先全部停掉,再將欲保留部分另開(kāi)新項(xiàng)。15.開(kāi)好醫(yī)囑后,必須認(rèn)真地自行審查1遍,嚴(yán)防差錯(cuò)。16.凡屬臨時(shí)醫(yī)囑,如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢,必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時(shí)間并簽名,同時(shí)向護(hù)士聲明,以免重復(fù)執(zhí)行。17.無(wú)處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)醫(yī)囑,必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審查簽字,否則護(hù)士不予執(zhí)行。18.凡遇手術(shù)以后、分娩以后、轉(zhuǎn)科以后,應(yīng)將術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前的醫(yī)囑全部停止,重新另開(kāi)術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。16.正確答案:聽(tīng)診是用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種檢查方法。(一)直接聽(tīng)診法以耳直接貼附于聽(tīng)診部位進(jìn)行聽(tīng)診。此法目前少用,只在某些特殊或緊急情況下才采用。(二)間接聽(tīng)診法即用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的檢查方法。注意聽(tīng)診器耳件要與醫(yī)生的外耳相適應(yīng),聽(tīng)診時(shí)要使彎曲管的凹面向前,聽(tīng)診器皮管長(zhǎng)30~38cm。聽(tīng)取低調(diào)聲音時(shí)宜用鐘形體件,如聽(tīng)隆隆樣雜音;聽(tīng)高調(diào)聲音時(shí),應(yīng)選用膜型體件,如聽(tīng)吹風(fēng)樣雜音。17.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.操作者衣帽整齊,戴口罩,洗凈、擦干雙手。2.核對(duì)無(wú)菌手套袋外的號(hào)碼及滅菌日期。(二)操作方法1.戴無(wú)菌手套(1)打開(kāi)手套袋,看清手套放置方向。(2)一次或分次提出手套:①一次提出手套:兩手同時(shí)掀開(kāi)手套袋開(kāi)口處,一手捏住兩只手套的反折部分,從后向前取出。對(duì)準(zhǔn)五指戴上一只手套,用戴手套的手指插入另一手套的反折部?jī)?nèi)面,對(duì)準(zhǔn)五指戴上。②分次提出手套:一手掀開(kāi)手套開(kāi)口處,另一手捏住手套反折部分取出手套,對(duì)準(zhǔn)五指戴上。掀起另一只袋口,戴手套的手指插入另一手套的反折部?jī)?nèi)面取出手套,對(duì)準(zhǔn)五指戴上。(3)雙手調(diào)整手套位置,然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。2.脫手套(1)洗凈手套上的血跡或污物。(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下,已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。(3)將手套浸沒(méi)在消毒液內(nèi),然后洗手。(三)注意事項(xiàng)1.未戴手套的手不可觸及手套的外面,已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。2.發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。(四)質(zhì)量要求1.打開(kāi)手套袋、取出手套方法正確。2.戴手套方法正確,無(wú)污染。3.雙手戴上手套后放置位置正確。4.脫手套方法正確。18.正確答案:答:不同胰島素注射時(shí)間與進(jìn)餐關(guān)系如下:普通胰島素、短效/中效預(yù)混胰島素在餐前15分鐘注射;超短效、超短效/中效預(yù)混胰島素在餐前5分鐘注射;中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素的注射不受進(jìn)餐的影響,但應(yīng)在每天固定的時(shí)間(如睡前)注射。第2卷一.綜合考核題庫(kù)(共18題)1.阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化有哪些異同?2.儀表和禮節(jié)3.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)4.骨骼檢查5.腰椎穿刺術(shù)6.簡(jiǎn)述奇脈產(chǎn)生的機(jī)制。7.簡(jiǎn)述過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)。8.周圍靜脈壓測(cè)定9.血?dú)夥治鰳悠凡杉囊笫鞘裁矗?0.過(guò)渡語(yǔ)言11.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是什么?12.心包穿刺術(shù)13.時(shí)間順序14.臨時(shí)性深靜脈插管的并發(fā)癥有哪些?15.全身體檢的順序16.股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)17.外生殖器、肛門(mén)、直腸18.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間____h以上,醫(yī)師注明____時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)嚴(yán)格在____時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑):僅在____h內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則____。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑),有效時(shí)間在____h以上,經(jīng)治醫(yī)師注明____時(shí)間后方失效。第2卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:答:阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺功能變化特征見(jiàn)表3-4-2。2.正確答案:醫(yī)生的外表形象非常重要,整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧,從而獲得病人的信任,并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯?wèn)題,也能啟發(fā)和鼓勵(lì)病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實(shí)的資料。因此,詢問(wèn)者在接觸病人時(shí)要做到衣冠整潔,文明禮貌,使病人感到親切溫暖,值得信賴。粗魯傲慢的態(tài)度,不僅會(huì)喪失病人對(duì)詢問(wèn)者的信任感,而且會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。3.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.治療盤(pán)內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30~50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤(pán)、聽(tīng)診器、適量開(kāi)水。2.檢查胃管是否通暢,長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。(二)操作方法1.備齊用物攜至病床邊,查對(duì)并向患者解釋。2.視病情協(xié)助患者取坐位、半臥位或平臥位,昏迷患者取左側(cè)臥位(有活動(dòng)假
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