產(chǎn)后出血防治管理策略及用藥推薦

2022產(chǎn)后出血防治管理策略及用藥推薦（全文）產(chǎn)后出血（PPH）仍是導(dǎo)致全球大多數(shù)國(guó)家孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的主要原因。目前世界各國(guó)對(duì)PPH管理建議的實(shí)施或遵守仍存在不足，導(dǎo)致實(shí)施延遲的部分原因是由于缺乏掌握來(lái)自現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)的信息，以及目前多個(gè)指南尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及止血措施。為了提供明確而實(shí)用的方法來(lái)處理PPH這一產(chǎn)科急癥，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）安全孕產(chǎn)和新生兒健康委員會(huì)在2022年發(fā)布了最新綜述。該指南薈聚了從文獻(xiàn)和各國(guó)專(zhuān)家意見(jiàn)中獲得的關(guān)于預(yù)防和治療PPH的最佳證據(jù)，旨在為PPH的診斷和管理提供多種選擇和清晰準(zhǔn)確的工具，以進(jìn)行循證治療，從而降低相關(guān)的孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率。FIGO在該指南中強(qiáng)調(diào)：J與單用縮宮素相比，麥角新堿聯(lián)合縮宮素方案可更有效的預(yù)防出血量>5mL的PPH。^推薦使用2耍麥角新堿（肌肉注射或靜脈注射）來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。/一項(xiàng)大型網(wǎng)絡(luò)薈萃分析證據(jù)（包含140項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，88947名患者）顯示，麥角新堿對(duì)PPH的預(yù)防效果更有效，可顯著降低PPH>5mL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR0.69，95%CI0.57-0.83），降低PPH>10mL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR0.77,95%CI0.61-0.95）,且比卡貝縮宮素和米索前列醇具有質(zhì)量更高和更確定的臨床證據(jù)。下面為大家分享該指南中的關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防和治療策略的關(guān)鍵信息及用藥推薦：1.背景產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科急癥，占分娩總數(shù)的1%-10%；目前仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要產(chǎn)科原因。01.產(chǎn)后出血的定義傳統(tǒng)定義：在胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量超過(guò)5mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量超過(guò)10mL。（然而這一定義并不側(cè)重于出血的臨床癥狀，因此在許多情況下妨礙了早期發(fā)現(xiàn)。因此，應(yīng)更多地關(guān)注患者的臨床狀況。）最近，一些指南將休克指數(shù)和產(chǎn)科早期預(yù)警系統(tǒng)納入了評(píng)估出血的建議中。以下總結(jié)了各地針對(duì)產(chǎn)后出血的定義:國(guó)際高質(zhì)量指南對(duì)產(chǎn)后出血定義總結(jié)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)＜2017)MOOOtttL,不論分娩途役荷蘭婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(2012)任何導(dǎo)致血源動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失血世界衛(wèi)生郭織(2012)印度歸產(chǎn)科學(xué)會(huì)聯(lián)盟＜2015)法國(guó)國(guó)家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)/法國(guó)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(2016)澳大利亞新西蘭皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)＜2017^一二J國(guó)際凹產(chǎn)科聯(lián)盟(20125加掌大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(2018)明道分晚＞5^制宮產(chǎn)NOOOraL任何可能導(dǎo)致血藐動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的失血＞5D0fliL,不論分蜿途役輕度：HX)-10tnL中度】lOOO-aOOOraL重一度：＞20mL德國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)，奧地利婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)/瑞士歸產(chǎn)科協(xié)會(huì)2018陰道分貌MSOOmL或剖宮產(chǎn)王MQOinL02.病因/風(fēng)險(xiǎn)因素雖然大多數(shù)病例都是意外發(fā)生的，但PPH存在幾個(gè)可識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素。記住最常見(jiàn)病因的簡(jiǎn)單方法是記住四個(gè)TTone子宮收縮乏力(該因素占產(chǎn)科出血發(fā)生的70%)Trauma產(chǎn)道損傷?Tissue胎盤(pán)因素?Thrombin凝血功能障礙03.產(chǎn)后出血管理策略FIGO指南針對(duì)PPH標(biāo)準(zhǔn)化的管理也作了以下總結(jié)：高收入國(guó)家目前已在實(shí)施多模式的戰(zhàn)略，以控制PPH等高死亡率的疾病。這些涉及多個(gè)干預(yù)點(diǎn)和參與者的措施被稱(chēng)為“集束化”干預(yù)（oundles）或干預(yù)包，包括多種干預(yù)措施的實(shí)施和多學(xué)科項(xiàng)目以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化和全面化管理疾病。國(guó)家孕產(chǎn)婦安全伙伴、婦女健康保健患者安全委員會(huì)關(guān)于產(chǎn)科出血安全集束化管理策略準(zhǔn)備（每個(gè)單位）L配有用于了宮球囊填塞和加壓縫臺(tái)的用品、清單和說(shuō)明卡的出血推車(chē)。立即獲得止血藥物（試劑盒或等效藥物）“在需要幫助時(shí)〔血.摩、商紋婦科手術(shù)、其他支持和H級(jí)服務(wù)〕呼叫響應(yīng)團(tuán)隊(duì)*大量和緊急輸血方案（0型陰性或非交叉匹配）.6一分娩機(jī)構(gòu)產(chǎn)后出血方案教育和演習(xí)（含演習(xí)后匯報(bào)）?識(shí)別和預(yù)防（每位患者）L出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔產(chǎn)前、入院時(shí)和其他適當(dāng)時(shí)間）*累積失血量的測(cè)量（正式旦盡可能定量）-積極管理第三產(chǎn)程（針對(duì)科室范圍的方案）（每次出血）報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個(gè)單位）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分期的產(chǎn)科出血應(yīng)急管理計(jì)劃及清單。2針對(duì)所有嚴(yán)重出血的患者、家屆和工作人員的支持計(jì)劃’L建立針對(duì)高?；颊吆褪潞髲?fù)推總結(jié)的機(jī)制，以確保在產(chǎn)后出血管理上的成功因素和機(jī)會(huì)，系統(tǒng)的封-對(duì)嚴(yán)重:出血進(jìn)行多學(xué)科審行。圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)的始果監(jiān)測(cè)和過(guò)程指標(biāo)。產(chǎn)后出血的最終集束化治療初反應(yīng)PPH集束化管理L宣縮劑等漆晶體鈕甲環(huán)酸子宮按摩注：最初的液體復(fù)族是與睜脈注射宮縮藥物是同時(shí)進(jìn)行的.如果PPH是在胎盤(pán)滯留的情況下，則應(yīng)取出船盤(pán)，并給予單劑鼠抗生素〃如果出現(xiàn)強(qiáng)傷，應(yīng)進(jìn)行縫臺(tái)。難治性PPH的集束化治療1一壓迫措施（主動(dòng)脈壓迫或雙羊子宮壓迫）子宮內(nèi)球麒填塞非充氣防休克服注：在使用該方法期間，應(yīng)持續(xù)使用宮縮荷物和第2劑虱甲環(huán)酸2.產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療FIGO（2022）對(duì)預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的建議:各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員需要能獲得適當(dāng)?shù)乃幬?，并接受PPH預(yù)防和管理程序的培訓(xùn)。應(yīng)盡一切努力利用成本效益、資源恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來(lái)減少產(chǎn)后出血。首先，應(yīng)盡一切努力避免產(chǎn)后出血，并減少昂貴的、挽救生命的手術(shù)干預(yù)的需要。應(yīng)建議所有助產(chǎn)士無(wú)論何地應(yīng)常規(guī)積極管理第三產(chǎn)程。所有助產(chǎn)士必須知道在宮縮劑缺乏的情況下如何安全護(hù)理，以預(yù)防產(chǎn)后出血。01.FIGO對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血的建議FIGO（2022）針對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防給出8點(diǎn)建議：⑴建議所有產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程中使用宮縮藥物來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。在陰道分娩和剖宮產(chǎn)建議使用縮宮素（10IUIV/IM）來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。在使用縮宮素的情況下，應(yīng)注意縮宮素的冷鏈。⑵在縮宮素?zé)o法獲得或質(zhì)量無(wú)法得到保證的情況下，推薦使用其他注射用宮縮劑，推薦使用2耍麥角新堿/甲基麥角新堿IM/IV來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（使用前可安全排除高血壓疾病）；也可服米索前列醇（服4-6咫）或者1咫卡貝縮宮素IM/IV。（3）與目前標(biāo)準(zhǔn)的單用縮宮素相比，麥角新堿聯(lián)合縮宮素或米索前列醇聯(lián)合縮宮素的促宮縮藥物方案可更有效地預(yù)防產(chǎn)后出血＞5mL。⑷在因沒(méi)有熟練的助產(chǎn)士在場(chǎng)導(dǎo)致無(wú)法使用注射用宮縮劑以及缺乏縮宮素的地區(qū)，建議社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和非專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員使用米索前列醇（服4-6咫）以預(yù)防產(chǎn)后出血。⑸在沒(méi)有熟練的助產(chǎn)士的情況下，不建議控制性牽拉臍帶（CCT）。⑹對(duì)于接受過(guò)預(yù)防性縮宮素治療的產(chǎn)婦，不建議持續(xù)子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。⑺建議對(duì)所有產(chǎn)婦作子宮張力評(píng)估，以早期識(shí)別宮縮乏力。⑻建議應(yīng)用縮宮素（IV或IM）和CCT娩出胎盤(pán)來(lái)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血。02.回顧世界各地權(quán)威指南對(duì)PPH預(yù)防策略推薦PPH指南經(jīng)常推薦多學(xué)科的方法來(lái)達(dá)到有效的早期止血。FIGO回顧了全球高質(zhì)量產(chǎn)后出血指南對(duì)PPH用藥推薦，麥角新堿是除縮宮素外被眾多國(guó)際權(quán)威指南推薦藥物，且被推薦的地位僅次于縮宮素。世界各地高質(zhì)量指南中的產(chǎn)后出血藥物預(yù)防策略回康垃結(jié)指南/年傍第m程:前列酵k貝璃宜童我甲環(huán)酸FIGO2012推薦：分姚后儻用髀刑推祥牌未提此FOGSI2Q15推呼L毋投后律用莒蝎劑.延謳段臍利奉柯肝推薦未展未爵及ROOG2016后溯雎劑推薦推薦提股無(wú)推薦劑在FPH高風(fēng)險(xiǎn)鋼宮產(chǎn)孕婦,空雄應(yīng)用5后使用霄爆劑推薦未提及未提及提歧（在跳乏非劣情況下.綃富素仍捷預(yù)防PPIL的龐拌不得常規(guī)用干PPHR1防AOOG2017后常規(guī)使用推薦推春與墻宜囊與縮宮素聯(lián)用未提及數(shù)據(jù)不是無(wú)法推薦RANKMC2C17推薦，育蜥利與協(xié)助船財(cái)嫌出推薦未提及未段未提及WHO2018，推葬推薦推養(yǎng)推薦未提攻ffiSr宮增劑、死迥段臍和卓拉耕帶推薦推春未扉及各權(quán)威指南對(duì)麥角新堿用藥的推薦FIGO2012麥前新球或甲基麥角新破（在沒(méi)有縮宮素或使用縮宮素后仍遂續(xù)出血的情況下）：nig肌肉注射或媛慢并脈注射，每2-4小時(shí)或復(fù)-,次〔最考5劑）WHO2012推毒使用麥角新堿或麥角制堿縮宮素合劑（如果縮宮素失畋或不可用）.未指定劑鼠F0GSI2015甲基麥角新械O.Uibr肌肉注射RCOG2016麥窗新減0.5順璃慢靜脈注射或肌肉注射（:苗血壓女性禁用》MXJG2Q17甲基麥角新械D.2111肖肌注，每2-4小時(shí)?-次.高血壓患者禁用R4N2C0G2017麥咱新堿0.25mg,繾慢靜眩注射或肌肉注射.必要時(shí)或堂，每5分鐘一次，最多1叩舶措除禁忌癥，海C2018麥角新堿0.25噸肌肉注射或靜脈注射.小時(shí)重短-次FLASOG2010甲畢表向新盹。一淳噸肌注，2。分鐘后必懼時(shí)重夏，然后每4小時(shí)—次.最備5次在縮官素?zé)o法狹得成陋景無(wú)法得到保證的情況下r推薦使用其他注射用官縮刑.推薦使用211g麥角新堿/甲基麥拍新城【"IV來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血，與目前的脈準(zhǔn)單用縮宮素素相比.麥角新堿加縮官式組合'可能是預(yù)防PPHNSOgl一的更有效的宮縮藥物筏盛.如果靜脈注射縮宮素不可用，或如果縮宮露無(wú)法有效止血.建設(shè)使用隊(duì)注麥角新城或帽宮索-麥捎新堿含劑☆PPH預(yù)防臨床證據(jù)☆一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，數(shù)據(jù)來(lái)自140項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，涉及88947名女性患者，以確定預(yù)防PPH的最有效子宮藥物，并根據(jù)其有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行排名。該薈萃著重分析了三種預(yù)防PPH的主要藥物（麥角新堿、卡貝縮宮素、米索前列醇）：J數(shù)據(jù)證明：第三產(chǎn)程應(yīng)用麥角新堿與縮宮素聯(lián)用對(duì)PPH的預(yù)防效果更有效，可顯著降低出血＞5mlPPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR0.69，95%CI0.57-0.83），證據(jù)質(zhì)量較高（納入13138例）；?卡貝縮宮素RR0.72,95%CI0.521.）雖然效果顯著，但證據(jù)質(zhì)量非常低（樣本量非常小僅917例）。米索前列醇加縮宮素（RR0.73,95%CI0.600.90）,證據(jù)質(zhì)量中等，發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)較高。J在預(yù)防產(chǎn)后出血＞10mlPPH得出相似結(jié)果。即：與卡貝縮宮素（RR0.70,95%CI0.38至1.28低質(zhì)量證據(jù)）或米索前列醇加縮宮素（RR0.90,95%CI0.72-1.14,中等質(zhì)量證據(jù)）相比，麥角新堿與縮宮素組合的證據(jù)相對(duì)單用縮宮素（RR0.77,95%CI0.61-0.95）更有效，并具有更高質(zhì)量和更確定的證據(jù)。03.FIGO關(guān)于產(chǎn)后出血治療的建議⑴單用靜脈注射縮宮素是推薦的治療產(chǎn)后出血的一線(xiàn)宮縮藥物。⑵如果缺乏靜脈注射縮宮素，或出血對(duì)縮宮素?zé)o反應(yīng)，建議使用肌肉注射麥角新堿、縮宮素-麥角新堿合劑，或前列腺素藥物（包括舌下米索前列醇，8Mg）o⑶沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)于已經(jīng)服6咫預(yù)防性米索前列醇的婦女再追加額外服用8Mg米索前列醇對(duì)治療PPH的安全性和有效性。（4）對(duì)PPH患者初始靜脈液體復(fù)蘇時(shí)，建議優(yōu)先使用等滲晶體液而非膠體液。⑸對(duì)于陰道分娩或剖宮產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，建議在分娩后3小時(shí)內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早使用靜脈注射氨甲環(huán)酸。⑹以1mL/min的速度靜脈注射1g(1mg/mL)氨甲環(huán)酸(輸注10分鐘以上)，如果30分鐘后仍出血，或在完成第一次注射后24小時(shí)內(nèi)再次出血，則追加靜脈注射1g。通過(guò)增加氨甲環(huán)酸在PPH中的使用來(lái)減少因出血造成的孕產(chǎn)婦死亡，可對(duì)健康衛(wèi)生公平性產(chǎn)生積極影響，并能改善處于不利環(huán)境中的孕產(chǎn)婦結(jié)局，尤其是在中低收入國(guó)家地區(qū)。⑺推薦使用子宮按摩治療產(chǎn)后出血。⑻在處理陰道分娩后因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的PPH時(shí)，建議使用雙手子宮按摩或經(jīng)腹主動(dòng)脈按壓作為臨時(shí)措施，直到可獲得適當(dāng)?shù)闹委?。⑼如果宮縮劑止血無(wú)效，或者缺乏宮縮劑，在排除妊娠組織殘留或子宮破裂后，推薦使用子宮球囊填塞作為一種有效的非手術(shù)技術(shù)。這有可能提高因子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的婦女的生存率。提前排除妊娠組織殘留或子宮等產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致