醫(yī)學神內三教學查房

醫(yī)學神內三教學查房

帶教老師：馬偉亞資料搜集:鄭飛婷、章立早體格檢查：夏邦芬

ppt制作：孫潔主講：吳聰教學查房目標了解腦出血的發(fā)病機制。掌握腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法。

能正確運用護理程序對腦出血病人提出護理問題。制定護理措施，進行臨床護理。

腦溢血：又稱腦出血，系指原發(fā)性的腦實質內血管破裂出血，它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主。

定義

腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。高血壓:是最常見的因素動脈硬化:是主要因素其他:先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物、外傷及中毒等所致。當具備上述改變的患者，一旦在情緒激動、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內大小不同的出血灶。

病理：腦水腫和局灶性的神經功能受損病因全腦癥狀：有程度不同的意識障礙早期多血壓顯著升高，重癥者脈搏緩慢,呼吸深緩，常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。瞳孔形狀不規(guī)則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性。臨床表現(xiàn)殼核型出血主要有三偏征(偏癱偏盲偏身感覺障礙)雙眼同向凝視，左側半球可有失語;丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙，雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能,瞳孔縮小;腦葉型意識障礙輕，抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,

局灶體征因受損腦葉不同而異;橋腦型昏迷深瞳孔小高熱呈去大腦性強直或四肢癱(重型者)輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙眼球運動障礙(眼外肌麻痹同向凝視麻痹核間性眼肌麻痹);小腦型為眩暈眼球震顫共濟失調(輕型)重型者昏迷四肢松軟等;腦室型者針尖樣瞳孔昏迷深高熱和去大腦性強直。

局限性定位體征藥物：降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。常規(guī)治療：1、保持安靜、絕對臥床，應在當?shù)剡M行搶救，不宜長途運送及過多搬動，以免加重出血；2、保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。3、控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa(150～160/90～100mmhg)為宜。預防及治療并發(fā)癥。手術治療治療原則心理-社會狀況病史入院查體既往史、個人史婚育史、家族史病情簡介患者，周渭民，男，46歲，出生于1966年01月01日，杭州市蕭山區(qū)臨浦通二村人。職業(yè)，工人。于2011年7月25日11:12:39入院。主訴：突發(fā)右側肢體活動不利24小時

診斷:左側腦出血/高血壓病現(xiàn)病史：患者24小時前在干活時突發(fā)右側肢體活動不利，伴有呼之不應，口角流涎，無惡心嘔吐，無肢體抽搐等不適。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT提示：左側基底節(jié)血腫。當?shù)蒯t(yī)院給予脫水、降壓等對癥支持治療，因患者家屬要求轉我院進一步治療，遂于昨日下午來我院急診就診，頭顱CT提示:左側基底節(jié)腦血腫。給予脫水降顱壓、控制血壓、補液等對癥支持治療，今日以“左側腦出血，高血壓病”收住我科。起病來，患者嗜睡，未進食，小便正常，未排便，體重無明顯增減。

既往史：既往體健，否認心臟病、糖尿病等疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷史，否認手術史，否認中毒、輸血史；否認明顯的食物、藥物過敏史；否認長期藥物使用史，否認藥物成癮；預防接種史不詳。個人史：出生于浙江省杭州市蕭山區(qū)，生長于當?shù)?，未久居外地；否認疫區(qū)居留史；吸煙史20余年，20支/天，飲酒史20余年，3兩白酒/天，否認其他特殊嗜好，否認不潔性交史；否認毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋?8歲結婚，育有1子；妻子及兒子體??；家族史：患者家人身體健康，無高血壓，腦出血等病史。心理—社會狀況：

患者為重體力工人，家庭經濟一般，有農保。對此次突發(fā)病情，其家人和親戚朋友都極為關心，其有較好的社會支持系統(tǒng)。

患者嗜睡，雙側瞳孔直徑約2mm,對光反射靈敏，言語不清，不能對答，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，頸軟無明顯抵抗，克匿格征（-），布魯津斯基征（-）。T：37.2oCP：78次/分R：19次/分Bp210/118mmHg氧飽和度99%；左側肢體有自主活動，右側肢體刺痛后有屈曲，肌力3級以下，肌張力無明顯異常，深淺感覺減弱，腱反射（++）,雙側巴氏征陰性，心肺聽診無特殊，腹軟，雙下肢無水腫。入院查體

入院后，醫(yī)囑予特別護理，心電監(jiān)護，流質飲食。且予脫水，降顱壓，降血壓，護胃等對癥支持治療。治療經過目前患者意識清，雙側瞳孔等大，對光反應靈敏，言語不清。肌力：右上肢遠端3級右下肢遠端3-級左側肢體5級進食：早餐半碗稀飯，一個饅頭，一個面包；中晚餐各進食3兩米飯。小便200ml/天，大便每天2次。生命體征：T-37度R-19次/分

P-81次/分Bp-138/89mmHgBraden評分:14跌倒評分：7電解質檢測：鉀-5.0mol/L鈉-136.1mol/L

氯-98.8mol/L血常規(guī)檢測:血紅蛋白-174g/L血小板-318X109/L

紅細胞-5.49X1012/L白細胞-5.5X109/L未訴頭痛頭暈等不適情況。目前情況醫(yī)囑予：注射用奧美拉唑鈉（洛賽克）靜滴QD厄貝沙坦氫氯噻嗪片（安博諾）口服QD安宮牛黃丸口服QD（可樂必妥）左氧氟沙星氯化鈉注射液靜滴QD酚酞片口服QD目前治療結合以上體格檢查內容和病人病史、既往史，心理--社會狀況等，你認為患者存在哪些護理問題呢？護理問題：顱內壓調節(jié)能力下降:與腦出血急性期，顱內水腫，顱內壓升高有關有受傷的危險：與頭暈、肢體乏力有關有皮膚完整性受損的危險：與肢體癱瘓、長期臥床皮膚受壓有關有廢用綜合征的危險：與肢體癱瘓有關軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關焦慮：與突然起病、肢體癱瘓有關知識缺乏：缺乏高血壓相關預防知識潛在并發(fā)癥：腦疝、感染、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、高血壓危象、上消化道出血、水電解質紊亂2010/09/26meiliman@病情觀察心理護理康復護理護理措施一般護理用藥護理健康宣教病情觀察

嚴密觀察病情，如意識、瞳孔及生命體征變化，言語功能、肢體活動情況，大小便情況。記錄24h出入液體量,注意有無顱高壓征兆（呼吸突然發(fā)生變慢或停止，一側瞳孔散大，血壓升高，脈搏變慢，意識障礙程度加重等）。如發(fā)生應及時通知醫(yī)生，緊急處理，避免腦疝的發(fā)生。一般護理

休息絕對臥床休息四周，盡量減少對病員的搬動和刺激，以免出血加重。臥床休息時抬高床頭15-30度。飲食

進食、進水應緩慢，防止嗆咳，嘔吐時迅速清除嘔吐物，必要時行鼻飼，食物為高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食，做好留置胃管的護理，同時嚴格限制鈉鹽攝入，以低鹽、低膽固醇飲食為主，每日攝入食鹽以4~5g為宜，攝入膽固醇應少于300g。生活護理

由于患者肢體癱瘓、臥床等原因，病人自理能力缺陷，應對其做好生活護理。為患者做好口腔護理，協(xié)助其大小便。每兩小時翻身扣背一次，預防其發(fā)生墜積性肺炎。心理護理

由于起病后喪失自理能力，常有焦慮、恐懼、孤獨的感覺。由于病程長，患者多有抑郁或煩躁情緒，這些不良因素妨礙病情的康復。護理人員必須懷著深厚的同情心，一方面積極治療和精心護理，熱情主動關心體貼患者。另一方面做好解釋宣教工作，經常安慰鼓勵患者正確認識疾病，實事求是恰如其分地回答患者所提出的一切問題，及時掌握患者的心理需要，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調動潛在的力量，使各項護理工作得以順利進行。用藥護理

注意觀察藥物的作用及副作用.隨時觀察血壓和尿量及水電解質、腎功能情況.促進病人肢體功能恢復：偏癱者應將患肢置于關節(jié)功能位置，各關節(jié)受壓部位應托以棉墊，定時給予低幅度、慢動作變換體位和皮膚按摩;當翻向健側時，應墊以枕頭支持患肢，以防關節(jié)強直。但發(fā)病24h內只能小范圍的動肩、臀部，以免因翻身而牽動頭部。言語訓練：在肢體康復的同時應與語言訓練同步進行，早期與病人加強非語言溝通，講病人最關心的問題，使病人有講話的欲望，指導病人反復發(fā)音，然后反復練習聽讀、強化刺激，直到病人理解為止。再與病人進行語言交流，由簡到繁、反復練習、持之以恒，并及時鼓勵其進步，增強病人康復的信心?？祻妥o理患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是發(fā)病2周內，應盡量減少探望，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。絕對臥床休息2周，頭部可輕輕向左右轉動，應避免過度搬動或抬高頭部，四肢可在床上進行小幅度翻動，每2小時一次，不必過分緊張。大小便須在床上進行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外發(fā)生。有些病員會出現(xiàn)煩躁不安、躁動的癥狀，對這樣的病員我們會采取約束帶、床檔等保護措施，這樣可防止病員自行拔除輸液管或胃管、墜床等不必要的意外?？赡苡行┘覍儆谛牟蝗?，我們理解家屬的心情。一旦病情穩(wěn)定，不再煩躁后，我們就會立即撤離對軀體的約束，但床檔還需時時加護，嚴防墜床。希望大家能配合。健康宣教病程中還會出現(xiàn)不同程度的頭疼，例如頭部脹痛、針刺樣痛、劇烈疼痛等，這是最常見的癥狀。我們會予以合理的治療。隨著病情的好轉，頭疼會逐漸消失，因此您不必過度緊張，要學會分散注意力。如在治療過程中，仍覺得痛得很厲害，不能耐受，請及時通知醫(yī)生，以便醫(yī)生能采取更有效的治療方法。老年病人，心腦血管老化、脆性程度高，季節(jié)變化易誘發(fā)疾病。長期臥床易肺部感染，痰多不易咳出，藥物祛痰，加強翻身、拍背，使痰液松動咳出，減輕肺部感染。無力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。長期臥床，皮膚受壓超過2小時，易發(fā)生褥瘡，應加強翻身。按摩受壓處，保持皮膚清潔干燥。肢體放置功能位，防畸形。飲食：要營養(yǎng)豐富、低脂、清淡軟食，如雞蛋、豆制品等。進食困難者，可頭偏向一側，喂食速度慢，避免交談，防嗆咳、窒息。保持大便通暢，可食用香蕉、蜂蜜，多進水，加強適度翻身，按摩腹部，減少便秘發(fā)生。病人數(shù)天未解便或排便不暢，可使用緩泄劑，誘導排便。禁忌用力屏氣排便，防再次腦出血。恢復期據(jù)醫(yī)囑搖高床頭10～15度，后按耐受及適應程度逐漸搖高床頭至半臥位，每天30分鐘、1～2小時不等。高血壓是本病常見誘因。服用降壓藥物要按時定量，不隨意增減藥量，防血壓驟升驟降，加重病情。出院后定期門診隨訪，監(jiān)測血壓、血脂等，適當體育活動，如散步、太極拳等。

討論1、腦出血急性期體位？為什么？答：臥床休息時抬高床頭15-30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，同時避免頸部扭曲以利于顱內血液和腦脊液引流。2、腦水腫高峰一般出現(xiàn)在病后哪一段時間？最危險的是什么？答：腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間后逐漸消退。此期最危險的是腦疝的發(fā)生。

3.腦疝的預防和