第二章 護(hù)理診斷

第二章護(hù)理診斷第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四思考討論患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門(mén)經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫快5月余，于1998年6月21日經(jīng)門(mén)診入院?；颊弋?dāng)年1月初洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一個(gè)蠶豆大小的無(wú)痛性腫快，未與重視。腫快進(jìn)行性增大，至6月時(shí)約核桃大小。來(lái)我院門(mén)診，擬診為“左乳癌”收治。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四第九章護(hù)理診斷（1）第一節(jié)護(hù)理診斷概述護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介護(hù)理診斷的定義、類型護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的記錄（或陳述）護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的基本方法第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四教學(xué)目標(biāo)1.解釋概念：護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素2.解釋分析相關(guān)危險(xiǎn)因素的方面3.說(shuō)出護(hù)理診斷的組成、陳述方法4.說(shuō)出功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài)的名稱5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài)6.能運(yùn)用四步驟法對(duì)提供病例進(jìn)行分析并初步提出護(hù)理診斷第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

一、護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介NANDA

北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、護(hù)理診斷的定義、類型定義：護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。

第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四對(duì)護(hù)理診斷概念的理解：個(gè)人家庭社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的潛在的健康問(wèn)題生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷危險(xiǎn)的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)

對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反應(yīng)第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應(yīng)第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢問(wèn)親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷心理方面的反應(yīng)第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析危險(xiǎn)的診斷生理方面的反應(yīng)第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四靜脈輸液的病人，因?yàn)樘幵谳斠籂顟B(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護(hù)理診斷：有自理能力缺陷的可能對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析可能的診斷生理方面的反應(yīng)第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、

護(hù)理診斷的組成請(qǐng)看一個(gè)完整的護(hù)理診斷第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四體溫過(guò)高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)熱。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】病理生理因素：

各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收等治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān)情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的）與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.名稱

2.定義3.診斷依據(jù)

4.相關(guān)因素

診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。

相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素三、

護(hù)理診斷的組成第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

對(duì)相關(guān)因素的分析①病理生理方面的因素：

疾病引起的各種改變。

②治療方面的因素：

治療措施引起的改變:如用藥、檢查、手術(shù)等。③情境方面的因素

指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。

④成熟方面因素

成長(zhǎng)過(guò)程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當(dāng)父母等。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）

1.現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診斷:

用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:

診斷名稱：癥狀體征：與……有關(guān)舉例:語(yǔ)言溝通障礙:不能說(shuō)話:與氣管插管有關(guān)。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）

2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷:

用二段式陳述，即PE

表述方法:

危險(xiǎn)的護(hù)理診斷→有……的危險(xiǎn):與……有關(guān)可能的護(hù)理診斷→有……的可能:與……有關(guān)舉例:

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān)有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）

3.健康的護(hù)理診斷:

用一段式陳述，即P。表述方法:

有……增強(qiáng)的潛力舉例:

有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力

第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四五、護(hù)理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類健康感知-健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值-信念型態(tài)第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四健康感知-健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值-信念型態(tài)五、護(hù)理診斷的分類——

功能性健康型態(tài)分類第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估

一、概念健康感知：是個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)健康的認(rèn)識(shí)，如判斷和評(píng)價(jià)個(gè)人的健康狀況，是否知曉如何達(dá)到良好的健康狀況，如何維持良好的健康狀況等。健康管理：可以理解為生活行為方式、如何促進(jìn)健康（預(yù)防疾病與保?。?、疾病狀態(tài)下如何促進(jìn)康復(fù)的行為方式。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估

1.平時(shí)健康狀況的評(píng)價(jià)：很好、好、中或差2.對(duì)現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度：疾病目前的狀況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療護(hù)理的要求，遵醫(yī)行為情況。3.身心發(fā)展?fàn)顩r：身體發(fā)育、心理社會(huì)發(fā)展等4.有否不健康的心理、行為表現(xiàn)：如個(gè)人衛(wèi)生差、適應(yīng)能力差等。二、評(píng)估內(nèi)容—健康感知方面：第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估

二、評(píng)估內(nèi)容—健康感知方面：1.日常保健措施是否恰當(dāng)：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式2.嗜好方面：煙、酒、用藥習(xí)慣、飲食嗜好等3.預(yù)防保健方面：預(yù)防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應(yīng)對(duì)應(yīng)激等方面的技能技巧，也可評(píng)估該方面的知識(shí)。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

三、評(píng)估方法主要是采用觀察和會(huì)談的方法。

對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估

第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門(mén)經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門(mén)診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門(mén)診，擬診為“左乳癌”收治。平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無(wú)類似病史。體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動(dòng)。鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診斷：左乳癌第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：

患者平時(shí)的自我保健意識(shí)、知識(shí)如何？“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”

——可以說(shuō)明有關(guān)的保健知識(shí)缺乏.2.營(yíng)養(yǎng)代謝：

目前尚無(wú)問(wèn)題。“體溫正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等”

3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

病例分析4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：

“各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。5.睡眠-休息型態(tài)：

資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習(xí)慣等需要進(jìn)行焦點(diǎn)性評(píng)估。6.認(rèn)知-感知型態(tài)：

感覺(jué)無(wú)異常，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對(duì)手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？

第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

病例分析7.自我感知-自我概念型態(tài)：

缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對(duì)治療及預(yù)后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：

資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？9.性-生殖型態(tài)：

生殖無(wú)問(wèn)題。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四

病例分析10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價(jià)值-信念型態(tài)：缺乏資料。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四六、護(hù)理診斷的基本方法

——四步驟法1.分析資料：

1）復(fù)習(xí)資料，補(bǔ)齊空缺

2）分析資料，找出有改變的部分

2.提出護(hù)理診斷的問(wèn)題部分3.確定相關(guān)/危險(xiǎn)因素4.書(shū)寫(xiě)完整的護(hù)理診斷第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四護(hù)理診斷練習(xí)1

江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。

護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四護(hù)理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：

1.意識(shí)障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)

2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān)

3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四小結(jié)第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四第一節(jié)護(hù)理診斷概述護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介護(hù)理診斷的定義、類型護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的記錄（或陳述）護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的基本方法第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四形成性練習(xí)第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.護(hù)理診斷的組成部分有（

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