慢性病管理工作計(jì)劃5篇

慢性病管理工作計(jì)劃范文 5篇慢性病管理工作計(jì)劃一一、 工作目標(biāo)1建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新 發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分 管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期 發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿 病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知 識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治 入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、 提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī) 制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí) 講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各 種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔工作目標(biāo)1建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到 90%以上；、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記 錄及健康教育記錄。1/12三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度 ；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù) 防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基 層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖 尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治

實(shí)行分患者采用藥物基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情 穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪幫助患者制自我管理 計(jì)劃，對(duì)高壓患者進(jìn)行自我管理的技支持。4、糖尿病患者的隨訪管理轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖病患者，根患者的臨情況和綜合療方案，判者需要的管類別進(jìn)行隨和管理，填寫《基層尿病患者管糖尿病患者行藥物和非物治療?；颊叱霈F(xiàn)符轉(zhuǎn)診

斷患理卡》。對(duì)情況的病情，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上綜合醫(yī)院，病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)回村衛(wèi) 生室 （站）繼治和隨訪幫尿患定我計(jì)，糖 尿患行我支。高壓尿高群健導(dǎo)干預(yù)1高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。2/12按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康 體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人 群。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教 育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖 尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血 壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治 知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方 式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每 2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委 會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式 講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血 壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、 評(píng)估1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展情3/12況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 35歲患者首診測(cè)血壓展情況，診者 的滿意度等。2、效果評(píng)估高血壓、糖病防治知知曉率，血壓、糖病相關(guān)危行為 的改變率，高血、糖尿病血壓、血控制情況藥物規(guī)范療情 況。六、 督導(dǎo)和考核1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室 （站）督導(dǎo)和考核，核意見(jiàn)時(shí) 反饋到被單位，便及改進(jìn)工。2、各村衛(wèi)生室 （站）要制定內(nèi)部的作制度工作程和質(zhì)控制 等規(guī)章制，加強(qiáng)我檢。慢性病理工作劃二為建立全符合鎮(zhèn)社發(fā)展水的慢性管理統(tǒng)，對(duì)鄉(xiāng)居慢性病施干預(yù)施，少主要康危險(xiǎn)素暴，有效防和壓、糖病等慢病，徹落實(shí)《國(guó)家本公衛(wèi)生服務(wù)

民的控制高血規(guī)范》上級(jí)有關(guān)部門求，結(jié)我鎮(zhèn)際情況特制定計(jì)劃：一、居健康檔管理1摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、 為轄區(qū)居民建健康案，在 20XX年率 30%勺基礎(chǔ) 上，今年要求完成 80% 力爭(zhēng) 100%3、 通過(guò)建檔，掌握 0~36 個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦高血壓、 2型糖尿 病、重性精神以及 65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更 新各種數(shù)據(jù)資料。二、 65歲以上老人健管理4/121、 摸清轄區(qū)內(nèi) 65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、 保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記 錄。4、 通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到 95%以上，力爭(zhēng) 100%并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立 35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓 病人，要求 35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到 95%以上。2、建立 35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展 村建檔率均要達(dá)到 95%以上爭(zhēng) 100%3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化 驗(yàn)。4、 對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者 根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏 項(xiàng)。5、 認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健 康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6、 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更 新各種數(shù)據(jù)資料。三、 2型糖尿病患者健康管理1摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2、建立

2型糖尿病患者的基數(shù)。2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要 求開展村建率均達(dá)到 95%以上，力爭(zhēng) 100%慢性病管理工作計(jì)劃三5/12為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、 糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn) 實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：（一）、任標(biāo)1.執(zhí)行 35歲以上社區(qū)民首診測(cè)壓制度 ；每年至測(cè)次血壓 和血糖。2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的咼血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資 料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá) 95%以上，有效隨訪率達(dá) 85%3.轄區(qū)內(nèi) 35歲以上戶籍居民血壓發(fā)現(xiàn)記率應(yīng)達(dá) 85%糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá) 2刎上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及 時(shí)。（二）具施1有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。2、發(fā)準(zhǔn) 抗。3、 達(dá) 98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí) 處理或報(bào)告。4、對(duì)戶籍人口實(shí)施 20歲以上社區(qū)居首診測(cè)壓， 35歲居 每檢 （一年或二 年一次）。5、掌握居高、尿數(shù)有完的檔和名登記 （高血現(xiàn)記達(dá) 5%糖尿病達(dá) 2%）,范管和訪率 均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制 達(dá)標(biāo)率、6/12血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。6、掌握轄區(qū) 60歲以上老年人群 （?？?）的基本況有花名冊(cè)，康檔等料齊，開老周期體檢作有開工作記 錄及資料。7、按要求重人群導(dǎo)訪，有記。&按照性防治求，時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)地將病防治 工作相關(guān)原資料計(jì)報(bào)表按時(shí)報(bào)。9、按各慢病治的要積極展相的病防，健宣 教育及健促進(jìn)作。慢性管理作劃四一、 居民健康案管理1摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、 為轄內(nèi)居建立康案，在 20XX年率 30%勺基礎(chǔ) 上，今年要求完成 80% 力爭(zhēng) 100%3、通過(guò)建檔，掌握 0~36 個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦高血壓、 2型糖尿 病、重性精神以及 65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更 新各種數(shù)據(jù)資料。二、 65歲以上老年健康理1、摸清轄區(qū)內(nèi) 5歲、 留。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記 錄。4、 通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到 95%以7/12上，力爭(zhēng) 100%并達(dá)到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立 35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓 病人，要求 35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到 95%以上。2、建立 35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展 村建檔率均要達(dá)到 95%以上爭(zhēng) 100%3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者 根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏 項(xiàng)。5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健 康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更 新各種數(shù)據(jù)資料。三、 2型糖尿病患者健康管理1摸清和掌握轄區(qū)內(nèi) 2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立 2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要 求開展村檔率要達(dá)到 95%以上，力爭(zhēng) 100%3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí) 隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更 新各種數(shù)據(jù)資料。四、 重性精神病患者健康管理8/121、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯 總。2、 通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到 95%以上，力爭(zhēng) 100%3、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí) 隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更 新各種數(shù)據(jù)資料。慢性病管理工作計(jì)劃五隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國(guó)居民的主要公共衛(wèi)

負(fù)擔(dān)和呼吸系統(tǒng)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi) 生服務(wù)規(guī)范 （20xx版）和全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特 制定今年慢病防治工作計(jì)劃。一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范1建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生 慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月 2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等 多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早 診率和早治率。9/123、主，壓 1次，每年檢測(cè)空糖 1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘?干。訪 為于 4血 尿于 80%血壓