急性腦梗死靜脈溶栓89533演示

（優(yōu)選）急性腦梗死靜脈溶栓89533本文檔共53頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分

指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)管理溶栓病例分享Contents本文檔共53頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分

指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風(fēng)險(xiǎn)管理Contents本文檔共53頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分Lancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個(gè)月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大EmbersonJ,etal.Lancet.2014Nov29;384(9958):1929-35.本文檔共53頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠA對(duì)缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠB(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶ⅡB(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物ⅠC(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始ⅠB中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57本文檔共53頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3h到達(dá)醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9％中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23％，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116min，發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3％美國跟著指南走研究（getwiththeguidline）2009年發(fā)病在2h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治療張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-4本文檔共53頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評(píng)分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動(dòng)等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因本文檔共53頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEND-IAMRCLEAN2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中，

以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益NEnglJMed.2015Jan1;372(1):11-20.NEnglJMed.2015Jun11;372(24):2296-306.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1009-18.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30.NEnglJMed.2015Jun11;372(24)2285-95.本文檔共53頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法ⅠA靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤ⅠB(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓ⅠB(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤ⅢC(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效ⅡB但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的ⅡC(5)對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的ⅡB(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用ⅢC中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57本文檔共53頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分

靜脈溶栓治療的篩選策略Contents本文檔共53頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分適宜患者的篩選策略CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015

本文檔共53頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分針對(duì)急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment本文檔共53頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分針對(duì)急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment本文檔共53頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分超早期頭CT的判讀策略早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動(dòng)脈流域時(shí)不溶栓病灶的清晰程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓的安全性早期缺血性改變（earlyinfarctsigns）是模糊的，明顯低密度（frankhypodensity/clearhypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍，禁止溶栓本文檔共53頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分缺血的早期征象豆?fàn)詈四：齅CA高密征腦溝消失島葉帶消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.本文檔共53頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分多模式CTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像學(xué)評(píng)估本文檔共53頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分多模式MRI17DWIPWIMRA超早期多模式影像學(xué)評(píng)估本文檔共53頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分18缺血半暗帶的識(shí)別本文檔共53頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分影像篩選策略應(yīng)運(yùn)用ASPECTS評(píng)分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）對(duì)小或中等缺血灶的初始頭顱CT進(jìn)行評(píng)估ASPECTS評(píng)分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。

若患者頭CT有大面積腦梗死的早期跡象，即ASPECTS評(píng)分小于6分，是否行溶栓或血管內(nèi)治療應(yīng)取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床判斷。如果使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應(yīng)大于20%，并且ASPECTS評(píng)分應(yīng)高于6分。

若行血管內(nèi)治療，患者應(yīng)存在前循環(huán)近端閉塞的證據(jù)（A級(jí)證據(jù)）。

除了近段閉塞，患者CTA還應(yīng)提示患者具有良好的側(cè)支循環(huán)，或CT灌注成像提示缺血半暗帶及缺血核心區(qū)存在不匹配區(qū)（B級(jí)證據(jù)）CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:HyperacuteStrokeCareGuidelines,Update2015

本文檔共53頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment本文檔共53頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分2015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標(biāo)準(zhǔn)的聲明本文檔共53頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分年齡在18歲以上患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。(ClassI,LevelofEvidenceA)盡管年齡＞80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時(shí)預(yù)后良好的更大可能性在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(ClassIIb,LevelofEvidenceB)本文檔共53頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分卒中嚴(yán)重程度和NIHSS發(fā)病3小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對(duì)于嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因?yàn)槟切┗颊呷匀粡娜芩ㄖ蝎@益(ClassI,LevelofEvidenceA)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行更多的研究定義風(fēng)險(xiǎn)-獲益比(ClassIIb,LevelofEvidenceC)本文檔共53頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS>25，19995例（34.9%）NIHSS為15-25分。Neurology85December15,2015本文檔共53頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分Neurology85December15,2015本文檔共53頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分作者認(rèn)為，NIHSS>25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，提示歐洲把NIHSS>25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據(jù)的。NIHSS>25者較高的死亡率以及較低的功能獨(dú)立是由于卒中嚴(yán)重性、后循環(huán)缺血導(dǎo)致意識(shí)受損以及時(shí)間的延遲造成的。NIHSS>25分者出血風(fēng)險(xiǎn)較低的原因，作者認(rèn)為與高比例的后循環(huán)卒中有關(guān)。本文檔共53頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分癥狀迅速緩解發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceA)“時(shí)間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(ClassIII,LevelofEvidenceC)本文檔共53頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分10%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化20%結(jié)局差的原因是大動(dòng)脈閉塞本文檔共53頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分

溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風(fēng)險(xiǎn)管理Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況本文檔共53頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分溶栓的獲益—來自時(shí)間NNTNNH0–90mins3.66591–180mins4.338181–270mins5.930271–360mins19.314Stroke2009;40:2079-20840 2 4 63020100Time(hours)BenefitHarm本文檔共53頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分縮短延誤措施本文檔共53頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分溶栓前的準(zhǔn)備：積極改善內(nèi)環(huán)境本文檔共53頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率癥狀性腦出血研究對(duì)照組溶栓組PNINDS3.5%7.9%0.006ECASSII0.2%2.4%0.008ECASSIII2.2%5.3%0.023SITS-MOST0.2%1.9%0.022IST-31.0%7.0%0.0001ECASSIIIdefinition–Symptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof≥4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration.ECASSIIdefinition–Anyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days,oranyhaemorrhageleadingtodeath.NINDSdefinition–AhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus.Todetectintracranialhaemorrhage,CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage.SITS-MOSTdefinition–Localorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22-to36-hourpost-treatmentimagingscan,combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline,orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours,orleadingtodeath.

本文檔共53頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評(píng)分的關(guān)系NIHSS本文檔共53頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分將每個(gè)病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)溶栓后出血的評(píng)分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)本文檔共53頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分溶栓后腦出血分型研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)PH1PH2HT1HT2梗死灶邊緣斑片狀小出血梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血但無占位效應(yīng)梗死灶內(nèi)血腫≤30%梗死區(qū)有輕度占位效應(yīng)致密的血腫>30%梗死區(qū)有明顯占位效應(yīng)本文檔共53頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分懷疑腦出血(頭痛、

神經(jīng)功能惡化、

惡心嘔吐、

血壓升高、癲癇發(fā)作)停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準(zhǔn)備6單位冷沉淀物準(zhǔn)備6單位血小板CT上見到出血?查看化驗(yàn)結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會(huì)診繼續(xù)溶栓是否Khaja,Lancet2007;396:319-330.本文檔共53頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分

溶栓病例分享Contents本文檔共53頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分病例介紹患者：李**，女，53歲發(fā)病時(shí)間：2016-03-1423：00就診時(shí)間：2016-03-152:46主要病史：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、言語不能2小時(shí)余。就診時(shí)NIHSS

：10。至3:00完全緩解；3:00-5：00共發(fā)作5次，均為不完全緩解既往：高血壓病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。無煙酒嗜好及相關(guān)卒中家族史到院查體：面癱1分，右上下肢各3分，語言3分。（NIHSS10分）影像檢查后：面癱1分，右上肢3分，右下肢1分，語言1分

（NIHSS：6）本文檔共53頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分血液學(xué)檢查急診化驗(yàn)本文檔共53頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分血液學(xué)檢查本文檔共53頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分基線CT掃描本文檔共53頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分多模式MR評(píng)估本文檔共53頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分多模式MR評(píng)估本文檔共53頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分多模式MR評(píng)估本文檔共53頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分多模式MR評(píng)估本文檔共53頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分治療決策2016.3.156：50開始在急診搶救室進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓溶栓后收入腦一監(jiān)護(hù)室。本文檔共53頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\5點(diǎn)26分溶栓治療后患者病情演變?nèi)芩ê?hNHISS10面癱1右上肢3右下肢3失語2感覺2溶栓后2hNHISS9面癱1右上肢3右下肢2失語2感覺23