關(guān)于醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的功能

關(guān)于醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的功能

摘要：醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是指依法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)，使受害患方的損失及時(shí)得以補(bǔ)償?shù)囊环N責(zé)任保險(xiǎn)制度。實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度具有保護(hù)患方的合法權(quán)益和緩和醫(yī)患矛盾、轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平、推進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和確立保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)則、構(gòu)建多元化的糾紛解決機(jī)制、維護(hù)醫(yī)療秩序和建設(shè)和諧社會(huì)等功能。建議制定《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)法》確立和實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，對(duì)有效解決各種醫(yī)療糾紛，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)新時(shí)期法治社會(huì)建設(shè)將發(fā)揮重要的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)；轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)法》；功能

醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是指依法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)，使受害患方的損失及時(shí)得以補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)制度①。依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的社會(huì)公益性、理論上的可行性和倫理上的正當(dāng)性。目前，在美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、日本等保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家都確立了醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，對(duì)醫(yī)療過(guò)失賠償問(wèn)題普遍采用保險(xiǎn)的方式解決。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代末，由于受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)事衛(wèi)生法律制度、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段，還沒(méi)有制定統(tǒng)一適用的法律規(guī)范。學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界提出通過(guò)立法確立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度和構(gòu)建完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的觀點(diǎn)［1］。20XX年12月，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布和實(shí)施，推動(dòng)了醫(yī)療損害責(zé)任的法制化進(jìn)程，強(qiáng)化了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的需求，成為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的新動(dòng)力。20XX年7月，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》，為實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)提供了重要的政策支持。據(jù)此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)先進(jìn)的立法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考實(shí)行“交強(qiáng)險(xiǎn)”的做法，在全國(guó)范圍內(nèi)推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。筆者認(rèn)為，在新時(shí)期實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并使其成為法定保險(xiǎn)，主要有如下五個(gè)方面的功能：

一、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

具有保護(hù)患方的合法權(quán)益和緩和醫(yī)患矛盾的功能由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、復(fù)雜性以及醫(yī)患雙方掌握醫(yī)療信息不對(duì)稱等原因，患者往往處于醫(yī)患關(guān)系中明顯弱勢(shì)的一方。雖然各國(guó)在不同的時(shí)代對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)做出不同的制度設(shè)計(jì)，但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的直接受害者大多是患者。在診療過(guò)程中如果沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，缺乏對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度，一旦發(fā)生醫(yī)療損害，在醫(yī)患雙方無(wú)法通過(guò)協(xié)商解決糾紛時(shí)，患方要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)巨額的賠償責(zé)任，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)患關(guān)系緊張的態(tài)勢(shì)。依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制投保義務(wù)，就可以分散可能引起的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患方的合法權(quán)益，緩和醫(yī)患矛盾。具體說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的此項(xiàng)功能，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠保障受害患方合法權(quán)益得以實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)代社會(huì)構(gòu)建責(zé)任保險(xiǎn)制度的基本目的就是給受害人提供全面的救濟(jì)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)關(guān)系有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)方和患方等主體，強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)是將發(fā)生的醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司解決，并由保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付賠償金責(zé)任，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方之間的分離，在醫(yī)患之間起到了一種“潤(rùn)滑劑”的作用。發(fā)生醫(yī)療損害或其他不利后果時(shí)，作為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)參加了保險(xiǎn)，就由承保的保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償。按照醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)公司承擔(dān)向患方賠付保險(xiǎn)金責(zé)任，一方面，能夠保證患方遭受的損害切實(shí)得到補(bǔ)償，保障了患方合法權(quán)益得以實(shí)現(xiàn)，體現(xiàn)了責(zé)任保險(xiǎn)法律制度保護(hù)弱勢(shì)一方利益的原則；另一方面，當(dāng)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏賠付能力或者拒絕賠償時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以保證受害患方的利益，使患方順利地從保險(xiǎn)公司獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。也就是說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制能夠保證在發(fā)生醫(yī)療損害后，患方通過(guò)承保的保險(xiǎn)公司得到合理的賠償，無(wú)需擔(dān)心其遭受的醫(yī)療損害或不利后果能否獲得賠償?shù)膯?wèn)題。第二，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠給患方迅速、及時(shí)地提供救濟(jì)。調(diào)查顯示，目前我國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛在100萬(wàn)起以上，其中70%以上的糾紛無(wú)法得到及時(shí)解決［2］。

通過(guò)實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)使患方于損害發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)公司介入醫(yī)患糾紛，一方面，相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的糾紛解決意見(jiàn)，患方更易于接受保險(xiǎn)公司提出的賠償方案，從而保證了醫(yī)療糾紛得以快速、高效的解決；另一方面，由保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)幫助患方迅速、順暢地獲得賠償，從而簡(jiǎn)化了醫(yī)療糾紛解決的過(guò)程，縮短了獲賠的時(shí)間，提高了賠付的效率。如果沒(méi)有保險(xiǎn)公司的賠償金，在患方的損失得不到及時(shí)賠償時(shí)，就會(huì)選擇訴訟途徑來(lái)解決醫(yī)療糾紛，而采取訴訟程序解決糾紛在任何一個(gè)國(guó)家都是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。即使患方的訴求通過(guò)訴訟獲得法院判決的支持，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)因無(wú)力承擔(dān)高額的經(jīng)濟(jì)賠償，患方也很難得到足額的賠償金。因此，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，醫(yī)方就會(huì)配合保險(xiǎn)公司和患方快速確定損害責(zé)任及責(zé)任的程度，能夠保證保險(xiǎn)公司迅速進(jìn)行理賠，及時(shí)解決醫(yī)患糾紛。第三，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠緩和醫(yī)患矛盾。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾，主要有兩種情形：一是醫(yī)患之間缺少信任。由于我國(guó)推行市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生體制，醫(yī)患之間未能建立良好的溝通機(jī)制和相互信任的關(guān)系，因互不信任，對(duì)賠償數(shù)額難以達(dá)成一致的意見(jiàn)，從而使醫(yī)患矛盾升級(jí)和惡化。二是醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在缺陷。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46條的規(guī)定，采取和解、行政調(diào)解、訴訟等方式解決醫(yī)患糾紛存在著制度缺陷，不能有效地解決醫(yī)療糾紛，使醫(yī)患之間的沖突和矛盾加劇。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)關(guān)系中的醫(yī)方作為投保人參加責(zé)任保險(xiǎn)的目的，不僅是從賠償數(shù)額上緩解可能承擔(dān)的壓力，還能夠減少或者避免可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。因此，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，需要構(gòu)建一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度來(lái)化解醫(yī)患矛盾，徹底解決醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。這就要求通過(guò)立法確立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害等不利后果時(shí)，由保險(xiǎn)公司代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決醫(yī)患糾紛，有利于減少醫(yī)方與患者直接對(duì)抗和沖突，防止醫(yī)患矛盾升級(jí)［3］?？梢哉f(shuō)，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)使患方從保險(xiǎn)公司得到合理地賠償，能夠緩解日益突出的醫(yī)患矛盾。

二、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

具有轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的功能現(xiàn)代醫(yī)療屬于高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域，醫(yī)方即使履行了高度的注意義務(wù)，仍有可能發(fā)生醫(yī)療損害或不利的后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都難以避免因醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療意外等原因給患方造成損害。在臨床上，疾病的確診率為70%左右，相當(dāng)一部分疾病是無(wú)法診斷病因，也無(wú)法治愈［4］。這就決定了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采取強(qiáng)制保險(xiǎn)的形式實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，將醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，減輕醫(yī)方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?fù)擔(dān)和執(zhí)業(yè)壓力。筆者認(rèn)為，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，對(duì)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的作用，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療過(guò)程中，因醫(yī)療行為引發(fā)的，醫(yī)療目的之外的，由醫(yī)患雙方或者一方承擔(dān)的不確定后果的可能性。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的形態(tài)，可分為醫(yī)療損害、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及后遺癥等風(fēng)險(xiǎn)［5］。因?yàn)榛颊邆€(gè)體的差異性、疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性等因素決定了醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。如果發(fā)生醫(yī)療損害或不利后果，一味地要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)方為了避免執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)采取“防御性醫(yī)療行為”，就會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展［6］。目前，世界各國(guó)普遍采用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，平衡醫(yī)患之間的利益，緩和醫(yī)患之間的矛盾。在我國(guó)建立和推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移機(jī)制具有很強(qiáng)的緊迫性和現(xiàn)實(shí)性。因此，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)方和患方共同承擔(dān)，對(duì)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和避免不必要的訴訟具有積極的作用。第二，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠強(qiáng)化對(duì)醫(yī)方的監(jiān)督和管理。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須參加的常規(guī)性保險(xiǎn)。對(duì)于那些責(zé)任心不強(qiáng)或者多次發(fā)生醫(yī)療損害的醫(yī)務(wù)人員，保險(xiǎn)公司會(huì)逐年增加保險(xiǎn)費(fèi)或者不予承保，使其無(wú)法正常執(zhí)業(yè)。

為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和減少賠付，一方面，保險(xiǎn)公司在與醫(yī)方簽訂保險(xiǎn)合同之前，就會(huì)派出專業(yè)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，要求醫(yī)方在施行醫(yī)療行為時(shí)履行高度的注意義務(wù)；另一方面，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的最終承擔(dān)者和保險(xiǎn)金的支付者，必然會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，要求醫(yī)方在客觀上必須提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員提出更加嚴(yán)苛的要求。因此，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和管理，使其專心于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，防止和避免醫(yī)療損害糾紛的發(fā)生具有重要的功效。第三，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠促進(jìn)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的提高。在實(shí)踐中，一旦發(fā)生醫(yī)療損害或者不利的后果，就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)造成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就難以對(duì)新的醫(yī)療方法進(jìn)行創(chuàng)新，會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。而醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)除了賠償功能之外，還能夠保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫糾紛的困擾，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員專心投入醫(yī)療質(zhì)量的管理和醫(yī)療技術(shù)水平的提高。具體說(shuō)，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，一方面，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以轉(zhuǎn)移和分散，加強(qiáng)承保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)方進(jìn)行監(jiān)督和管理，推動(dòng)其進(jìn)一步完善管理制度，促使醫(yī)務(wù)人員提高責(zé)任心，使其敢于大膽嘗試新的醫(yī)療技術(shù)和方法，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步；另一方面，將醫(yī)療糾紛從醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)解決，可以消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不必要賠償責(zé)任的擔(dān)憂，使得醫(yī)務(wù)人員在診療病癥時(shí)專心于醫(yī)療技術(shù)的研究和創(chuàng)新，有助于提高醫(yī)療行業(yè)的水平和推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

三、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

具有推進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新和確立保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)則的功能醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)發(fā)展成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最主要的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在我國(guó)各地政府的積極推動(dòng)下①，各類保險(xiǎn)公司先后開(kāi)展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但這種保險(xiǎn)產(chǎn)品在市場(chǎng)上的推廣并不理想。因?yàn)榘凑铡侗ｋU(xiǎn)法》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適用自愿保險(xiǎn)原則，即采取自愿投保的模式，在實(shí)踐中沒(méi)能發(fā)揮出其應(yīng)有的制度性作用②。從我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及現(xiàn)實(shí)需求看，對(duì)公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的一般要求③。筆者認(rèn)為，依法推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，科學(xué)合理的規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，使我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度在社會(huì)生活中切實(shí)發(fā)揮作用，應(yīng)當(dāng)解決好如下三個(gè)方面問(wèn)題：第一，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)產(chǎn)品的范圍。由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同是由保險(xiǎn)公司與醫(yī)方通過(guò)協(xié)商合作開(kāi)展和確定的，因而各國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主體、保險(xiǎn)范圍、保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)單格式都沒(méi)有做出統(tǒng)一的規(guī)定。因此，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定兩個(gè)方面的問(wèn)題：其一，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的范圍。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括醫(yī)務(wù)人員。例如，美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，投保主體廣泛，一旦發(fā)生醫(yī)療損害事件，由醫(yī)療評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)調(diào)解，調(diào)解不成可以通過(guò)訴訟確定過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，并由保險(xiǎn)公司支付賠償金［7］。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多屬于公益性質(zhì)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了開(kāi)拓醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，平衡各方主體的利益，應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的范圍，在醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須共同參保的法律規(guī)則。其二，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍。為了滿足醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)多元化的需求，給被保險(xiǎn)人和患方提供全面的救濟(jì)，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍擴(kuò)展到包括醫(yī)療過(guò)失責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)責(zé)任保險(xiǎn)、缺陷醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所安全責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員人身傷害責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)及醫(yī)療精神損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)等各種綜合性責(zé)任保險(xiǎn)，并根據(jù)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)保險(xiǎn)合同的條款。

依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)必須要改革保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是承保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展和豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品的類型，推動(dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的全面發(fā)展。第二，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率的標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)費(fèi)率是根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度、損失概率、責(zé)任范圍、保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用等因素進(jìn)行計(jì)算的一種精算方法。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有切實(shí)掌握作為投保人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，就很難提供準(zhǔn)確反映醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率的保險(xiǎn)費(fèi)率。例如，美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率是根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)不同、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的大小不同，設(shè)立不同的保險(xiǎn)費(fèi)率。目前，我國(guó)采取粗放的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定方法，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率低，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法發(fā)揮“大數(shù)法則”的作用①。我國(guó)實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的目的就在于保證“大數(shù)法則”得以滿足，這就要求根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，對(duì)不同的科室、不同的手術(shù)類型采取科學(xué)的分類，準(zhǔn)確厘定差別費(fèi)率；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、年診療量、病床使用天數(shù)等因素合理厘定分級(jí)費(fèi)率；根據(jù)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)切實(shí)可行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)單，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)率與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)對(duì)等的差別費(fèi)率，以發(fā)揮保險(xiǎn)價(jià)格在保險(xiǎn)市場(chǎng)上的作用。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)公司只有科學(xué)厘定投保費(fèi)率，合理制定并適時(shí)調(diào)整責(zé)任限額水平，嚴(yán)格遵循“不虧損不盈利”原則或“保本微利”原則，才能使醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在社會(huì)生活中發(fā)揮作用②。第三，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)選擇相互保險(xiǎn)組織模式。各國(guó)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的組織模式主要采取商業(yè)保險(xiǎn)、相互保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)等組織模式。其中相互保險(xiǎn)組織模式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)既作為保險(xiǎn)組織的成員，又作為被保險(xiǎn)人的非營(yíng)利性保險(xiǎn)組織［8］。醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)具有提供彈性保險(xiǎn)計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)控制能力強(qiáng)、多功能法律服務(wù)以及低成本運(yùn)作的特點(diǎn)，能夠較好的轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使遭受醫(yī)療損害的患方都能夠及時(shí)獲得保險(xiǎn)金補(bǔ)償。亦即公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法參加相互保險(xiǎn)后，遭受醫(yī)療損害或其他不利后果的患方，依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定可以直接向相互保險(xiǎn)公司索賠。筆者認(rèn)為，在商業(yè)保險(xiǎn)以營(yíng)利為目標(biāo)，保險(xiǎn)公司一般不愿承保具有高賠付率的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，而社會(huì)保險(xiǎn)又難以滿足和保護(hù)受害患方權(quán)益的情況下，各地根據(jù)實(shí)際情況及積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采取醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)的模式，以行政區(qū)劃為單位由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資建立互助型的保險(xiǎn)公司推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，對(duì)建立和實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)具有重要的促進(jìn)作用。

四、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

具有構(gòu)建多元化糾紛解決機(jī)制的功能醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)作為構(gòu)建和推廣醫(yī)療糾紛解決機(jī)制重要的配套措施，對(duì)公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，為高效化解醫(yī)患糾紛將產(chǎn)生重要的功效。但是，僅有完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是不夠的，還需要建立相應(yīng)的糾紛解決機(jī)制。保險(xiǎn)公司作為營(yíng)利機(jī)構(gòu)，在直接介入醫(yī)患糾紛解決的動(dòng)力不足的情況下，導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠與醫(yī)療糾紛解決程序的脫節(jié)，就會(huì)影響醫(yī)方的投保意愿。為了高效解決醫(yī)療糾紛，在糾紛解決機(jī)制中設(shè)置保險(xiǎn)理賠與糾紛解決機(jī)制有機(jī)銜接的法律規(guī)則，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在糾紛解決機(jī)制中發(fā)揮作用。筆者認(rèn)為，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)對(duì)建立和發(fā)展多元化糾紛解決機(jī)制，主要有兩個(gè)方面的作用：第一，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠促進(jìn)非訴訟糾紛解決機(jī)制的發(fā)展。從世界各國(guó)的整體情況看，盡管醫(yī)療糾紛訴訟不斷增長(zhǎng)，但實(shí)際上以協(xié)商、調(diào)解等方式解決的仍占絕大多數(shù)，訴訟中患方勝訴的比例也并不高［9］。因此，西方發(fā)達(dá)國(guó)家主要是運(yùn)用非訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛。如美國(guó)建立的醫(yī)療糾紛評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)、德國(guó)設(shè)置的醫(yī)療事故調(diào)解處以及新加坡成立的調(diào)解中心，為高效、公正的解決醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患矛盾起到了良好的促進(jìn)作用。我國(guó)民間調(diào)解的延續(xù)和發(fā)展形式，曾經(jīng)在糾紛化解方面起到十分重要的作用，被譽(yù)為“東方經(jīng)驗(yàn)”［10］。為了調(diào)動(dòng)和發(fā)揮民間調(diào)解組織的力量，一些地方政府建立的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，由承保的保險(xiǎn)公司和第三方調(diào)解組織共同負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解的機(jī)制，對(duì)緩和醫(yī)患矛盾、化解醫(yī)療糾紛取得了很好的社會(huì)效果①。實(shí)踐表明，醫(yī)療糾紛調(diào)解制度和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度需要彼此依存、相互促進(jìn)［11］?？梢哉f(shuō)，基于醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，高效、合理地解決各種醫(yī)療糾紛，極大地推動(dòng)了作為調(diào)解法的非訴訟糾紛解決機(jī)制的形成和發(fā)展。第二，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠推動(dòng)多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的構(gòu)建。醫(yī)療糾紛的成因復(fù)雜及類型多樣，當(dāng)事人的訴求多元化決定了醫(yī)療糾紛處理方式的多元化［12］。由于多元化的糾紛解決機(jī)制是由訴訟與非訴訟程序共同構(gòu)成的，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療糾紛解決與醫(yī)療損害救濟(jì)并重的理念。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)高度重視構(gòu)建各種糾紛解決途徑之間的互補(bǔ)機(jī)制，都采取立法或司法判例的方式確認(rèn)醫(yī)療糾紛多元化的解決機(jī)制，以配合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。在實(shí)踐中，采用第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛較好的彌補(bǔ)了現(xiàn)行法規(guī)存在的制度缺陷和不足，但不可忽視協(xié)商、行政調(diào)解、仲裁、訴訟等糾紛解決制度的作用。為了全面實(shí)現(xiàn)和推進(jìn)《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問(wèn)題的決定》指出的“完善調(diào)解、仲裁、行政裁決、行政復(fù)議、訴訟等有機(jī)銜接、相互協(xié)調(diào)的多元化糾紛解決機(jī)制”的這一總目標(biāo)，使各種非訴訟糾紛解決方式與訴訟程序之間進(jìn)行有機(jī)的銜接，以推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度構(gòu)建多元化的糾紛解決機(jī)制。筆者認(rèn)為，我國(guó)實(shí)行的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度是構(gòu)建第三方調(diào)解優(yōu)先與協(xié)商和解、行政調(diào)解、仲裁等非訴訟糾紛解決機(jī)制相結(jié)合，以訴訟裁判作為最終保障的多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的重要保障［13］。

五、醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

具有維護(hù)正常的醫(yī)療秩序和建設(shè)和諧社會(huì)的功能隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量的增加，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系異常緊張，涉醫(yī)刑事案件頻發(fā)，不僅影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，還直接損害了民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴?yán)?，成為影響社?huì)穩(wěn)定的因素。目前，醫(yī)療行業(yè)成為一個(gè)高度危險(xiǎn)的職業(yè)，有些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了相關(guān)的防范措施。例如，遼寧省沈陽(yáng)市有27家醫(yī)院聘請(qǐng)警察當(dāng)副院長(zhǎng)，加強(qiáng)治安防范，目的在于“指導(dǎo)醫(yī)院處置醫(yī)患糾紛”［14］。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)作為一種緩解醫(yī)患矛盾有效的制度安排，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和醫(yī)患糾紛的高效解決發(fā)揮了重要的作用。我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，高效解決各種醫(yī)療糾紛，發(fā)揮維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，推進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)的功效。第一，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。無(wú)論是采取醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、第三方調(diào)解、訴訟裁判，或者建立醫(yī)警制、強(qiáng)化刑事處罰等措施，醫(yī)療糾紛的增長(zhǎng)及涉醫(yī)刑事案件頻發(fā)的態(tài)勢(shì)并沒(méi)有得以緩解，總體社會(huì)效果并不理想。我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)及相關(guān)的司法解釋未能發(fā)揮維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序的作用。在發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患方往往會(huì)采取圍堵醫(yī)療機(jī)構(gòu)、擺花圈、設(shè)靈堂等手段逼迫醫(yī)方答應(yīng)其提出的賠償要求，使正常的醫(yī)療秩序難以維持［15］。為了維護(hù)穩(wěn)定的需要，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自行賠償?shù)姆绞?，出現(xiàn)了“職業(yè)醫(yī)鬧”的現(xiàn)象，侵害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。依法實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，一方面，保險(xiǎn)公司的賠付使患方的損害及時(shí)得到補(bǔ)償，能夠緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前，美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠率在80%以上，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%，其原因主要是醫(yī)務(wù)人員都參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害或不利的后果，保險(xiǎn)公司就會(huì)及時(shí)介入，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任［16］；另一方面，由中立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)主動(dòng)介入，將醫(yī)療糾紛的處理轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，使保險(xiǎn)公司與調(diào)解組織之間形成有機(jī)的結(jié)合，依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行合情、合理的調(diào)解和理賠，能夠預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾，保障正常的醫(yī)療秩序。第二，實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)能夠推進(jìn)和諧社會(huì)的建設(shè)?？v觀世界各國(guó)凡是醫(yī)患關(guān)系和諧的國(guó)家均采取醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。

通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任法的融合，既完善和發(fā)展了侵權(quán)法理論，又解決了醫(yī)患糾紛的難題［17］。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，為醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了條件。但是，就非醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的不利后果，如疾病的自然歸轉(zhuǎn)、患者個(gè)體差異、并發(fā)癥等醫(yī)療意外難以控制的醫(yī)療損害和不利后果，因?yàn)椴淮嬖卺t(yī)療過(guò)錯(cuò)而無(wú)須承擔(dān)責(zé)任，而由患方自己承擔(dān)這種損害后果，就顯得極為不公。因此，在患方因非醫(yī)療過(guò)錯(cuò)遭受損害的情況下，需要一種法律機(jī)制平衡和協(xié)調(diào)患方權(quán)益保護(hù)與醫(yī)學(xué)發(fā)展之間的關(guān)系，這種法律機(jī)制就是醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。即采取強(qiáng)制保險(xiǎn)的方式將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與患方遭受的損失分散于社會(huì)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，使患方得到相應(yīng)的補(bǔ)償，對(duì)現(xiàn)行法律法規(guī)無(wú)法解決的醫(yī)療糾紛，提供一種全新的救濟(jì)途徑。因此，依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)制度來(lái)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)方以及患方的權(quán)益保護(hù)之間作出一種協(xié)調(diào)和平衡，對(duì)緩和醫(yī)患矛盾，保證社會(huì)的穩(wěn)定以及建設(shè)和諧社會(huì)將發(fā)揮重要的作用。綜上，醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和化解醫(yī)患糾紛最有效的一種責(zé)任分擔(dān)制度。在實(shí)踐中，推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，既能夠保障受害患方的合法權(quán)益得以實(shí)現(xiàn)，體現(xiàn)責(zé)任保險(xiǎn)法律制度維護(hù)弱勢(shì)一方利益的原則，又能夠保護(hù)醫(yī)方的合法權(quán)益，體現(xiàn)責(zé)任保險(xiǎn)法律制度特有的保障社會(huì)公共利益原則。因此，全面實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度對(duì)推進(jìn)新時(shí)期法治社會(huì)、和諧社會(huì)的建設(shè)具有非常重要的作用。筆者建議，在我國(guó)實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)解決兩個(gè)方面的問(wèn)題：其一，通過(guò)制定專門法律規(guī)范確立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)高度重視醫(yī)療衛(wèi)生立法工作，一般采取立法主導(dǎo)模式確立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度①。為了建立和推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，高效、合理地解決醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展，建議最高立法機(jī)關(guān)制定專門立法明確規(guī)定各級(jí)公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，使這種保險(xiǎn)成為法定保險(xiǎn)。亦即建議最高立法機(jī)關(guān)制定一部全國(guó)統(tǒng)一適用的《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)法》，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匾?guī)范醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的投保原則和基本制度，為在全國(guó)范圍內(nèi)推