某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)技藥各種科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

XX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10各科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。醫(yī)療規(guī)章制度三級(jí)醫(yī)師查房制度5住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者2日內(nèi)(重、?；颊?4小時(shí)內(nèi))必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢(xún)問(wèn)在院病人5人，未按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房扣3分，上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會(huì)診制度5急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職稱(chēng)，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)（包括臨床情況、診斷意見(jiàn)、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫或根據(jù)投訴意見(jiàn)，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要簡(jiǎn)單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見(jiàn)為在病程記錄中如實(shí)反映扣2分。疑難危重病例討論非手術(shù)10手術(shù)5普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況5檢查科室無(wú)證照醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)且無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分死亡病例討論制度5住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱(chēng)的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見(jiàn)、措施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。圍手術(shù)期管理制度手術(shù)科室5對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見(jiàn)（，術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見(jiàn)記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成，各種知情同意書(shū)內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。查大、中手術(shù)病歷5份，無(wú)術(shù)前討論記錄每例扣2分，無(wú)術(shù)者查房記錄每例扣1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者/家屬簽字每例扣2分，無(wú)醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度5發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實(shí)施告知同意扣2分。病案質(zhì)量15首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；病程記錄、長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印。首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時(shí)完成，每份扣3分；查出院病歷按病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份乙級(jí)病歷扣5分，丙級(jí)病歷一份扣15分，未按時(shí)歸檔每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無(wú)輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)無(wú)患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)打印，每份扣1分。交接班5主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記入交班記錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)容扣1分；無(wú)主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全各扣1分。醫(yī)療指標(biāo)4治愈好轉(zhuǎn)率≥90﹪；根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。4床位使用率≥80﹪根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。4搶救成功率>80%根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。4規(guī)范用藥合格率≥95％根據(jù)藥械科考核，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。4手術(shù)、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分培訓(xùn)5科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。教學(xué)管理5科室每月組織1次教學(xué)查房，制定教學(xué)計(jì)劃，建立登記本。實(shí)習(xí)及進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范圍，更不能代師職責(zé)。查登記本，無(wú)記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求一起扣2分，申請(qǐng)單未審核一起扣1分?？苿e：總分：檢查人員：檢查日期：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

20XX年兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量管理15科室有主任、護(hù)士、醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。。查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。醫(yī)療文書(shū)15門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、合格率≥95%、書(shū)寫(xiě)率100%，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98%；就診患兒嚴(yán)格登記、預(yù)防保健負(fù)責(zé)本院新生兒宣傳、預(yù)防接種，并做好登記。隨機(jī)抽查門(mén)診病歷、門(mén)診處方各10份，病歷合格率低于95%扣3分，發(fā)現(xiàn)一例未書(shū)寫(xiě)病歷扣10分；處方合格率低于98%扣3分；查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完整扣3分；未及時(shí)完成城南地區(qū)預(yù)防接種任務(wù)扣3分。合理用藥合理檢查10遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、生物制品使用規(guī)范，嚴(yán)禁醫(yī)師自己購(gòu)藥銷(xiāo)藥；遵守診療規(guī)范，按規(guī)定開(kāi)展檢查。抽查申請(qǐng)單、處方及門(mén)診病歷，一處不合理扣1分。填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單5各種檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚、完整。查醫(yī)技科室申請(qǐng)單30份，1張不合格扣1分。首診負(fù)責(zé)制10接待病人不得推諉，一旦接診，負(fù)責(zé)到底（幫助病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、危重病人請(qǐng)會(huì)診等）。收集患者及臨床各部門(mén)的投訴意見(jiàn)，發(fā)生一起扣5分。醫(yī)療安全10嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯(cuò)登記本，未及時(shí)登記一次扣3分；有大差錯(cuò)未上報(bào)或未妥善處理一起扣5分；大差錯(cuò)造成不良后果或醫(yī)療事故不得分。崗位責(zé)任制10做好門(mén)診日志的登記工作。不拖延、推諉病人。查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完整扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5分。服務(wù)投訴10接待熱情，工作負(fù)責(zé)，無(wú)投訴。收集臨床及患者的投訴電話、信件，發(fā)現(xiàn)一起扣5分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分培訓(xùn)10每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。總分：檢查人員：檢查日期：注：每月進(jìn)行一次大檢查，其評(píng)分結(jié)果納與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。

20XX年麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理15科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。會(huì)診急救制度10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。聽(tīng)取手術(shù)醫(yī)師意見(jiàn)，到手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)抽查，一例未按時(shí)完成扣5分。手術(shù)安全10嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》，做到“三步安全核查”，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無(wú)記錄或執(zhí)行不到位扣5分；查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分，大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療溝通工作5每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見(jiàn)，積極解決問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無(wú)資料不得分,工作不到位扣1分/次。崗位責(zé)任5麻醉期間不得擅自離開(kāi)崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，同時(shí)告知術(shù)者。麻醉期間擅自離開(kāi)崗位扣2分，病情發(fā)生突變不及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5分，不及時(shí)告知術(shù)者扣5分。值班制度5值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。訪視隨訪5術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)后隨訪全麻在48小時(shí)完成，一般麻醉在72小時(shí)內(nèi)完成，有麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)痛泵的使用管理到位。抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無(wú)記錄一份扣2分；訪問(wèn)手術(shù)后患者2人，一人不到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位扣3分。疑難危重病例討論5對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄5麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改,，正副頁(yè)一致。抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達(dá)到扣2分。麻醉談話5擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書(shū)記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。查住院手術(shù)病歷麻醉同意書(shū)5份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣2分。藥品管理10麻醉及搶救藥品實(shí)行專(zhuān)人管理，帳務(wù)相符，無(wú)過(guò)期。麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品不齊全或過(guò)期扣2分，儀器使用、保養(yǎng)工作10按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。培訓(xùn)5科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分總分：檢查人員：檢查日期：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。3、“手術(shù)安全”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

20XX年門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量管理15有質(zhì)量管理措施，每周有一次門(mén)診部各室工作檢查記錄，包括醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。醫(yī)療文書(shū)15門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、合格率≥95%、書(shū)寫(xiě)率100%，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98%。留觀病歷有觀察記錄。特殊檢查（治療）及手術(shù)應(yīng)記錄知情同意書(shū)，并要求患者在門(mén)診工作日志上簽字。隨機(jī)抽查門(mén)診病歷、門(mén)診處方各10份，查門(mén)診工作日志。病歷合格率低于95%扣3分，發(fā)現(xiàn)一例未書(shū)寫(xiě)病歷扣10分；處方合格率低于98%扣3分；留觀記錄一次未記扣2分，不規(guī)范扣1分。知情同意書(shū)無(wú)記錄扣3分，無(wú)簽字一次扣3分。合理用藥合理檢查10遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、生物制品使用規(guī)范，嚴(yán)禁醫(yī)師自己購(gòu)藥銷(xiāo)藥；遵守診療規(guī)范，按規(guī)定開(kāi)展檢查。抽查申請(qǐng)單、處方及門(mén)診病歷，一處不合理扣1分。填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單5各種檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚、完整。查醫(yī)技科室申請(qǐng)單30份，1張不合格扣1分。首診負(fù)責(zé)制10接待病人不得推諉，一旦接診，負(fù)責(zé)到底（幫助病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、危重病人請(qǐng)會(huì)診等）。收集患者及臨床各部門(mén)的投訴意見(jiàn)，發(fā)生一起扣5分。醫(yī)療安全10每周有醫(yī)療安全會(huì)議，并有記錄；醫(yī)療差錯(cuò)有記錄、有討論，一旦發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部。查差錯(cuò)登記本，未及時(shí)登記一次扣3分；有大差錯(cuò)未上報(bào)或未妥善處理一起扣5分；大差錯(cuò)造成不良后果或醫(yī)療事故不得分。崗位責(zé)任制10做好門(mén)診日志的登記工作，不拖延、推諉病人，不允許有空崗。查登記本，無(wú)記錄扣5分、記錄不完整扣3分，拖延檢查或推諉病人扣5分，空崗一次扣5分。服務(wù)投訴10接待熱情、工作負(fù)責(zé)、無(wú)投訴，診斷室應(yīng)清潔、明亮。收集臨床及患者的投訴電話、信件，發(fā)現(xiàn)一起扣5分，診斷室臟、亂扣3分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分培訓(xùn)10每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分?？偡郑簷z查人員：檢查日期：注：每月進(jìn)行一次大檢查，其評(píng)分結(jié)果納與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。

20XX年藥械科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理15科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。藥事管理10藥事管理組織機(jī)構(gòu)健全，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作、會(huì)議記錄，記錄規(guī)范、完整；臨床藥師參與查房、監(jiān)測(cè)用藥及藥物不良反應(yīng)。檢查工作記錄，無(wú)記錄扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。醫(yī)療規(guī)章制度核對(duì)制度5嚴(yán)格遵守藥品調(diào)劑過(guò)程的“四查十對(duì)”，并交待姓名、藥品、用法、注意事項(xiàng)，處方出門(mén)差錯(cuò)率<1/10000，中藥飲片處方稱(chēng)量誤差<5%?，F(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，無(wú)藥師雙簽字扣1分/張?zhí)幏剑?項(xiàng)未交待扣1分，發(fā)錯(cuò)藥未造成后果一次扣5分，造成后果按有關(guān)規(guī)定處罰，超標(biāo)1次扣1分。值班制度5值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄和交接班記錄本?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分，無(wú)記錄扣3分。醫(yī)療安全制度10嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療溝通工作5每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意見(jiàn)，積極解決問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無(wú)資料不得分,工作不到位扣1分/次。處方管理5處方有登記、保管（存）完好，便于查詢(xún)。查登記本，無(wú)登記不得分，登記不全扣1分，處方丟失每份扣1分。取藥等候時(shí)間5西藥、中成藥＜10分鐘，飲片＜30分鐘?，F(xiàn)場(chǎng)查看，排隊(duì)超過(guò)1分鐘扣1分。特殊藥品管理5麻醉藥品及一類(lèi)精神藥品管理實(shí)行“五專(zhuān)”管理，無(wú)轉(zhuǎn)讓、借換、流失和被盜事件發(fā)生。精神藥品實(shí)行“三專(zhuān)”管理，毒藥及貴重藥品實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)柜管理。管理不規(guī)范扣2分，帳物不符扣10分，并追究原因。無(wú)發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?分/張?？咕幬锕芾?每年修訂1次抗菌藥物分級(jí)管理目錄，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。查原始資料，無(wú)記錄不得分。藥品購(gòu)進(jìn)5科學(xué)計(jì)劃，保證臨床供應(yīng)；嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記。不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分。無(wú)驗(yàn)收登記扣5分，登記不全扣2分。藥品管理10每月進(jìn)行一次藥品質(zhì)量檢查，無(wú)發(fā)霉、變質(zhì)藥品，無(wú)過(guò)期失效藥品，無(wú)假、偽劣藥品及醫(yī)療用品，藥品陳列整齊有序，分類(lèi)擺放，標(biāo)志醒目；庫(kù)房通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄，無(wú)蟲(chóng)咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過(guò)期藥品；無(wú)自查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)1種不合格藥品扣10分，1項(xiàng)不合要求扣1分。設(shè)備管理5各科室設(shè)備運(yùn)行完好，保養(yǎng)維修及時(shí)。根據(jù)科室反映，查保養(yǎng)維修記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣1分。培訓(xùn)5科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育5參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分總分：檢查人員：檢查日期：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

20XX年醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理15科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。技術(shù)操作規(guī)范10有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。無(wú)書(shū)面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2分，抽查4項(xiàng)操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。儀器使用、保養(yǎng)工作10按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。醫(yī)療規(guī)章制度會(huì)診制度5急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診根據(jù)要求按時(shí)到位，并做好相關(guān)記錄。現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見(jiàn)，不及時(shí)到位一人一次扣2分，因會(huì)診不及時(shí)影響病人診治不得分。值班制度5值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，若設(shè)備發(fā)生故障及時(shí)匯報(bào)并做好相關(guān)記錄。現(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。醫(yī)療安全制度10嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療溝通工作5每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意見(jiàn)，積極解決問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無(wú)資料不得分,工作不到位扣1分/次。資料管理10各種檢驗(yàn)檢查均有登記，資料（申請(qǐng)單、報(bào)告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢(xún)。查登記本，無(wú)登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。報(bào)告及時(shí)性10大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；一般常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果≤30分鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。急診檢查自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果≤30分鐘。其余項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間發(fā)出?，F(xiàn)場(chǎng)抽查CT、X光等大型檢查者5例，檢驗(yàn)、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，抽查術(shù)中冰凍病理檢查病例2例（或根據(jù)反饋/投訴意見(jiàn)），以上檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。報(bào)告單質(zhì)量報(bào)告審核簽發(fā)5報(bào)告單須由具有報(bào)告權(quán)的醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)，報(bào)告單須有手寫(xiě)簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。抽查報(bào)告單，凡發(fā)現(xiàn)由無(wú)報(bào)告權(quán)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)報(bào)告不得分，不符合要求扣2分/份。報(bào)告準(zhǔn)確率5檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)，對(duì)可疑或異常結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報(bào)告，避免前后結(jié)果誤差較大；落實(shí)“危急值報(bào)告”制度并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。根據(jù)臨床和病人投訴，超過(guò)允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份；危急值未及時(shí)報(bào)告并登記扣2分/份。除檢驗(yàn)科外的其他醫(yī)技科室考核：檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，清晰，診斷明確，無(wú)漏診、誤診。抽查報(bào)告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。培訓(xùn)5科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。繼續(xù)教育5參學(xué)率80％每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分科別：總分：檢查人員：檢查日期：注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

影像科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分