個案查房膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護理三病區(qū)王加

圍手術(shù)期概念目前關(guān)于圍手術(shù)期仍無明確的時間界定，一般認為包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一段時間，也稱手術(shù)全期，指護士從迎接病人進入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時期。本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\9點6分2014-2015患者安全十大目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份目標(biāo)二：強化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標(biāo)三：加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息目標(biāo)四：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險目標(biāo)五：調(diào)高用藥安全目標(biāo)六：強化臨床危急值報告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害目標(biāo)八：加強醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治目標(biāo)九：鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化目標(biāo)十：建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負荷時對患者安全的影響本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\9點6分人護士：（培訓(xùn)、考核）護士長：（管理、考核）患者：（評估、宣教）

環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)、時段料：物品材料法：規(guī)章流程測：機：儀器設(shè)備患者安全管理追蹤圍手術(shù)期患者安全管理本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\9點6分圍手術(shù)期安全管理1、術(shù)后護理安全管理2、病情觀察和用藥安全管理3、飲食和活動護理安全管理4、危重患者的護理安全管理5、特殊年齡、特殊手術(shù)、臟器功能不全安全護理6、重視恢復(fù)期護理安全管理本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\9點6分查房目的什么是膝關(guān)節(jié)置換。膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥、禁忌癥。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后的護理常規(guī)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理診斷。膝關(guān)節(jié)置換后病人的功能鍛煉出院指導(dǎo)。本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\9點6分膝關(guān)節(jié)置換概念：即用人工膝關(guān)節(jié)假體取代已嚴(yán)重損壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，從而達到治療目的。本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\9點6分手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥手術(shù)禁忌癥手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）強直性脊柱炎（AS）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后骨腫瘤切除術(shù)后活動性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染（絕對禁忌癥）肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變（相對禁忌癥）周圍軟組織覆蓋不滿意韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全。本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\9點6分膝關(guān)節(jié)解剖本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\9點6分膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥全膝置換術(shù)康復(fù)鍛煉出院指導(dǎo)本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\9點6分圍手術(shù)期術(shù)前護理手術(shù)當(dāng)日術(shù)后護理本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\9點6分術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1）做好術(shù)前評估2）呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前戒煙2周以上，有肺部感染、咳膿痰的病人，術(shù)前3~5日抗生素、體位排痰、霧化吸入支氣管哮喘病人，術(shù)前1日地塞米松0.5mg霧化吸入,2~3次/日深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練3）術(shù)前12h禁食，4-6h禁水4）皮膚準(zhǔn)備本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\9點6分術(shù)區(qū)皮膚

四肢手術(shù)本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\9點6分物品準(zhǔn)備：（一次性中單、一次性刀片、潤滑液）操作步驟：解釋鋪巾除臍污涂液剃毛檢查清洗

注意事項：（1）繃緊皮，順毛剃，勿破皮（2）術(shù)前日或當(dāng)日進行骨科無菌手術(shù)（骨、關(guān)節(jié)、肌腱）：術(shù)前3日開始。第1、2日清洗、75%酒精消毒、包裹；第3日剃凈毛發(fā)，消毒，包扎；術(shù)晨重新消毒包扎皮膚準(zhǔn)備備皮方法本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\9點6分

手術(shù)日護理

1、手術(shù)日晨起測生命體征，發(fā)現(xiàn)病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮時，及時通知醫(yī)師，必要時延期手術(shù)2、按手術(shù)需要準(zhǔn)備x片、ct片以及術(shù)中特殊用藥；3、術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥4、病人入手術(shù)室前取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、首飾、換上寬松衣物等；5、排盡尿液，遵醫(yī)囑導(dǎo)尿時，應(yīng)留置尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷6、與手術(shù)室工作人員交接病人，床頭交接，做好查對制度；7、準(zhǔn)備好接手術(shù)病人用物：麻醉床、氧氣、心電監(jiān)護、電極片、別針、輸液泵等，一定要檢查儀器是否處于備用狀態(tài)。本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\9點6分一般護理安置體位病情觀察飲食護理呼吸道護理

平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，待患者病情穩(wěn)定后，可改為半坐臥位。

觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護,了解術(shù)中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白，注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。

根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵患者深呼吸、咳嗽、痰液，痰黏不易咳出者，必要時可行霧化吸入、機械排痰。

麻醉復(fù)蘇后，咳嗽有力，無惡心嘔吐后，可食稀飯或米粥，術(shù)后第二日可食瘦肉、雞蛋。禁牛奶、豆類、甜食術(shù)后護理本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\9點6分一般護理患肢護理處理術(shù)后不適增進病人舒適

觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動脈搏動情況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察患肢腫脹情況。使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。

發(fā)熱：術(shù)后1~2d，體溫不超過38℃，多為外科手術(shù)熱。3~6日后發(fā)熱或體溫正常后又發(fā)熱，警惕感染。惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)，觀察嘔吐情況，防止誤吸，加強口腔護理，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜或止吐藥。

腹脹：鼓勵早期活動，酌情禁食、胃腸減壓，肛管排氣，糾正低鉀血癥，灌腸。

尿潴留：先穩(wěn)定情緒，采用下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿，病情允許可變換體位排尿，無效，采用導(dǎo)尿。

呃逆：可壓迫眶上緣，短時間吸CO2，抽吸胃內(nèi)積氣、積液。頑固性呃逆要警惕膈下積液或感染。本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\9點6分病例簡介8床，桂華，男，75歲，2015-11-13以左膝關(guān)節(jié)炎收入我院現(xiàn)病史：患者20年前無外傷誘因下出現(xiàn)雙膝部疼痛不適，勞動或長距離行走后明顯，休息后好轉(zhuǎn)，癥狀逐年加重，近兩年來加重尤為明顯，步行時疼痛難忍，以左側(cè)為重，經(jīng)?？诜?zhèn)痛藥，效果不佳，今日前來我院住院治療，查膝關(guān)節(jié)CT提示:雙膝關(guān)節(jié)退行性病變既往史：患者一般健康狀態(tài)良好，無肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗塞等病史，無重大外傷、手術(shù)、輸血史，無食物、藥物過敏史。個人史：吸煙40年，1包/天。家族史：無家族性遺傳病史及傳染病史。入院查體：T：36.5℃P：76次/分R：19次/分BP：130/70mmHg隨機血糖：6.7mmol/l本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\9點6分11月13日：患者完善相關(guān)檢查后醫(yī)囑予消炎，抗感染等對癥治療。輔助檢查：無異常定于11月14日手術(shù)，術(shù)前禁食、備皮、術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\9點6分11月14日：09:25在硬膜外麻醉下行：“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”11月14日12：30返回病房：術(shù)后導(dǎo)尿管，切口引流管各一根，通暢予妥善固定，術(shù)處敷料清潔干燥，末梢血運良好，立即予平臥位，患肢制動，膝下墊軟枕，指導(dǎo)其禁食6小時改流質(zhì)。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護及氧氣吸入，測血壓q1h，予抗感染、消腫、止血、保護胃黏膜等對癥治療。本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\9點6分術(shù)后第一天查房患者一般情況良好，略感切口疼痛生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護、吸氧、停測血壓q1h改q4h給予切口換藥并拔出切口引流管指導(dǎo)患者行導(dǎo)尿管夾管練習(xí)醫(yī)囑增加活血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療給予飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者床上功能鍛煉本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\9點6分術(shù)后第二天查房患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)保留導(dǎo)尿暢，尿液清晰淡黃色，遵醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿患肢功能位，切口敷料清潔干燥，血運、肌力、感覺等情況良好醫(yī)囑予低分子肝素鈣5000u皮下注射qd,預(yù)防血栓形成患者訴腹脹，大便困難，指導(dǎo)其多飲水，多食粗纖維食物、多食水果蔬菜以及順時針按揉腹部后，大便未解，匯報醫(yī)生予麻仁丸6g口服tid，大便已解指導(dǎo)患者適量下床活動本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\9點6分術(shù)后護理診斷1、疼痛2、引流管效能降低的可能3、焦慮4、知識缺乏5、潛在并發(fā)癥：出血、感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓形成本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\9點6分疼痛與手術(shù)致組織損傷有關(guān)護理目標(biāo):緩解疼痛護理措施:評估疼痛的性質(zhì)與程度，保持患者的功能位，移動要輕穩(wěn)。分散注意力（如聽音樂，看書）減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛劑。效果評價：疼痛較前減輕，腫脹緩解。本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\9點6分引流管效能降低的可能：與引流不暢有關(guān)護理目標(biāo)：引流通暢護理措施：1、每小時擠壓引流管，觀察引流量1、檢查引流管有無扭曲折疊2、定時擠壓引流管，防止引流液凝固效果評價：引流期間引流通暢本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\9點6分

焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)，環(huán)境陌生有關(guān)

護理目標(biāo)：減輕焦慮情緒，積極配合治療及護理護理措施：1、介紹病區(qū)環(huán)境，給患者介紹成功的病例，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心。2、講解相關(guān)的護理計劃，取得患者的理解，讓其積極配合術(shù)后功能鍛煉。3、安慰患者，耐心解釋病情和治療方法，取得患者的信任。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療護理本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\9點6分知識缺乏與手術(shù)，麻醉相關(guān)的知識及術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)。

護理目標(biāo)：掌握術(shù)前術(shù)后的功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)護理措施：1、做好相關(guān)的健康教育工作2、多種方式指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后的功能鍛煉效果評價：患者及家屬掌握功能訓(xùn)練的基本方法。本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\9點6分潛在并發(fā)癥：出血護理措施：1、給予止血藥物2、密切觀察生命體征及尿量的變化。3、密切觀察引流量及術(shù)處敷料的滲血情況效果評價：患者術(shù)后未發(fā)生異常出血本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\9點6分潛在并發(fā)癥：感染

護理措施：1、觀察生命體征變化，及時更換敷料，保持傷口輔料清潔干燥。2、觀察敷料上液體滲出情況及創(chuàng)面引流液的顏色、性質(zhì)及量。3、保持患者充足的水分和營養(yǎng)攝入。4、遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評價：患者住院期間未發(fā)生感染本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\9點6分潛在并發(fā)癥：壓瘡護理措施：1、入院后做好壓瘡評估及記錄2、告知患者及其家屬壓瘡的形成及護理的重要性。3、協(xié)助患者按時翻身拍背4、保持床單元清潔干燥5、患者及家屬理解并積極配合，共同做好預(yù)防壓瘡的護理工作。效果評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\9點6分

潛在并發(fā)癥：便秘護理措施：1、囑多食宜消化的飲食，如香蕉，蔬菜湯。2、順時針按揉腹部，幫助腸蠕動恢復(fù)。3、遵醫(yī)囑口服麻仁丸。效果評價：住院期間未發(fā)生便秘本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\9點6分潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成護理措施：1、鼓勵患者早期床上肢體活動，盡早下床活動2、避免長時間、大劑量使用止血藥物效果評價：患者住院期間未發(fā)生DVT本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\9點6分術(shù)后第十五天查房患者一般情況良好，未訴其他不適術(shù)處敷料清潔干燥，切口愈合良好患者能夠熟練掌握各項功能鍛煉并且能夠獨立使用助行器自如行走無并發(fā)癥拆線患者要求出院，給予出院指導(dǎo)本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\9點6分康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)鍛煉被動為主主動為輔持續(xù)CPM理療

本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\9點6分主動訓(xùn)練

踝泵動作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關(guān)節(jié)伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次，每次10-20個。

本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\9點6分被動訓(xùn)練

壓腿練習(xí):術(shù)后第2天病人可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\9點6分主動訓(xùn)練

足跟滑移屈膝練習(xí)：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。

本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\9點6分主動訓(xùn)練伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時做直腿高舉練習(xí)，通過收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直并保持5～10秒

本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星