慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

慢性病管理監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范管理服務(wù)對(duì)象病人的篩查病人的管理服務(wù)要求考核指標(biāo)慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓2型糖尿病患者。二、慢性病病人的篩查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓2型糖尿病患者。35歲以上人群首診測(cè)血壓制度：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。二、慢性病病人的篩查對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。三、慢性病病人的管理對(duì)于確診的原發(fā)性高血壓2型糖尿病患者納入健康管理的范疇。（一）建檔對(duì)于納入健康管理的高血壓2型糖尿病患者建立健康檔案。健康檔案包括的內(nèi)容除了病人的基本信息之外，還應(yīng)包括疾病初次確診時(shí)間和確診機(jī)構(gòu)、既往主要癥狀、既往治療情況、最近治療情況和治療效果等內(nèi)容。（二）隨訪對(duì)原發(fā)性高血壓2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供相應(yīng)的隨訪服務(wù)。見高血壓患者隨訪流程圖頁(yè)腳內(nèi)容1慢性病管理監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義見2型糖尿病患者隨訪流程圖1形式：隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等形式。2頻次：每年至少提供4次面對(duì)面的隨訪。.隨訪內(nèi)容測(cè)量核心指標(biāo)并評(píng)價(jià)是否存在危急癥狀測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BM：體重kg身高m2）詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、糖尿病、主食攝入情況等了解患者的服藥情況健康教育分類干預(yù)高血壓患者的危急癥狀原發(fā)性高血壓患者如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmH；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者的危急癥狀2型糖尿病患者如出現(xiàn)血>16.7mmol/L或血<3.9mmol/；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmH；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘；過(guò)39的如妊血險(xiǎn)之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。慢性病患者的健康教育對(duì)所有的慢性病患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者進(jìn)行哪些癥狀時(shí)應(yīng)立即就診。分類干預(yù)根據(jù)患者核心指標(biāo)的控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。高血壓患者的分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一頁(yè)腳內(nèi)容2慢性病管理監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmH，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者的分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖<.0mml/，無(wú)物不反應(yīng)無(wú)新并發(fā)或原并發(fā)無(wú)加重患者預(yù)約行下次隨。（2）對(duì)一次現(xiàn)空血糖制不意（腹血值≥7.0mo/L）藥不良應(yīng)患者結(jié)合其服依性，要增加有物劑、更或加不類降糖物，2周時(shí)訪。（3）對(duì)續(xù)次出空血糖制滿意藥物良應(yīng)難控以及現(xiàn)的發(fā)癥原并發(fā)癥加的者，議轉(zhuǎn)診上醫(yī)院，2周內(nèi)主隨訪診況。三、性病人管理（二隨訪每次慢病病隨結(jié)束應(yīng)該實(shí)及時(shí)填高血、2型糖尿患隨訪錄。慢性患健康理務(wù)規(guī)范（三健檢查對(duì)納管的慢病者每應(yīng)至進(jìn)行1次較全面健檢查可隨訪結(jié)，具內(nèi)容參《鄉(xiāng)居健檔案理務(wù)規(guī)》健體表。體檢容：高血壓患者體檢內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白、大便潛血、血脂、心電圖B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。（三）健康檢查2型糖尿病患者動(dòng)、部XB超等老議知感篩檢。三病理（檔頁(yè)腳內(nèi)容3慢性病管理監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義（二）隨訪（三）健康檢查實(shí)踐證明，采用一人一檔化的管理模式是比較合理的管理方式。四、服務(wù)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢性病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢性病的患病情況。慢性病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。四、服務(wù)要求積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢性病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)、如實(shí)地將相關(guān)信息記入患者的隨訪記錄表。高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：1.收縮壓介于120~139mmHg之間和/或舒張壓介于80~89mmH之間（對(duì)于血壓值為13019mH/589mg的正常值群建每年量1次血；2.超和胖（BMI≥24/8gm2）;3.高壓族史一二親；4.長(zhǎng)過(guò)飲酒每飲酒≥10ml，且每飲在4次以；5.長(zhǎng)膳高鹽２糖病高人的定1.有糖節(jié)損；2.年齡≥45歲；3.肥胖（BI≥28gm2；4.有巨兒出體≥4kg）生產(chǎn)；5.妊娠尿史；頁(yè)腳內(nèi)容4慢性病管理監(jiān)測(cè)培訓(xùn)講義6高血壓（血壓140/90mmH；7.血脂異常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（01mL）及甘油三酯≥20L（2.5/L；8.心病五標(biāo)（一）性病者健管理率=年內(nèi)已理慢性人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)性病患總?cè)恕?00％（二）慢性病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行慢性病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理的慢性病患者人數(shù)100%（三）