人民肺念珠菌病(病例討論)

病史介紹（1）患者黃**，男，63歲，閑居入院時(shí)間：2011-1-90:35

主訴：咳嗽、咳痰2周，氣促3天

現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽，咳黃白痰，間有鼻塞，流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，到我院門診就診，胸片示雙下肺野見散在斑片狀模糊陰影，予抗感染等治療，癥狀稍有改善但3天前開始出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，伴有乏力，皮膚黃染，氣促進(jìn)行性加重

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分病史介紹（2）后到我院急診就診，測(cè)BP81/52mmHg，血?dú)夥治觯篜H7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC39.3*10~9/L，N%90.9%，HGB65g/L；胸部CT示：雙肺散在滲出及實(shí)變影，以左上肺舌段及左下肺明顯并見支氣管氣像

2011-1-08胸部CT平掃（入院前，急診）12本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分病史介紹（3）3456本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分病史介紹（4）因病情重，收入我科RICU進(jìn)一步診治既往史有“貧血”10余年（具體不詳）

2003年診斷“鼻咽癌”，曾行放療，近期未復(fù)查入院體格檢查T36.6℃，BP158/103mmHg（升壓藥使用下），R49次/分，HR158次/分,SPO2：84%

神志清，口唇發(fā)紺，全身皮膚黃染，呼吸促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞濕羅音，心率158次/分，心音清晰，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分病史介紹（5）入院診斷：重癥肺炎急性Ⅰ型呼吸衰竭休克黃疸查因中度貧血鼻咽癌放療術(shù)后本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（1）問(wèn)題感染的病原體是什么如何處理本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（2）感染的病原體考慮為細(xì)菌WBC39.3*10^9/L，N%90.9%CT表現(xiàn)為肺部實(shí)變影并有支氣管征CRP203.7mg/L降鈣素原4.5ng/ml

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（3）重癥肺炎的處理加強(qiáng)抗感染覆蓋G+G-菌泰能0.5q6h萬(wàn)古霉素0.5q8h呼吸循環(huán)支持無(wú)創(chuàng)通氣抗休克：擴(kuò)容、升壓藥本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（4）病情的發(fā)展體溫本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（5）病情的發(fā)展(10/1)血?dú)夥治鯬H7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常規(guī)：WBC15.20X10^9/L，N%88.7%，HGB80.00g/L（輸血后），PLT202X10^9/L(11/1)肺炎支原體抗體1:160本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（6）病情的發(fā)展床邊胸片（2011-1-11）左肺野透亮度減低，兩肺紋理模糊，可見斑片影，以左肺為著本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（7）病情的發(fā)展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5ivgttqd

繼續(xù)應(yīng)用“泰能”和“萬(wàn)古霉素”繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療效果不佳，監(jiān)測(cè)SPO2進(jìn)行性下降，出現(xiàn)神志模糊，(12/1)予氣管插管、機(jī)械通氣本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（8）問(wèn)題病情加重的原因病情重，正常發(fā)展？細(xì)菌耐藥？合并真菌、結(jié)核菌、病毒等其它病原體感染？本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（9）細(xì)菌耐藥？已經(jīng)應(yīng)用覆蓋G+G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像學(xué)表現(xiàn)不支持，巨細(xì)胞病毒IgM抗體、風(fēng)疹病毒IgM抗體、單純皰疹病毒(Ⅰ+Ⅱ)IgM抗體均（-）肺結(jié)核？依據(jù)不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（10）肺真菌病？依據(jù)？宿主因素：有慢性貧血和鼻咽癌病史臨床特征肺部感染的癥狀肺部浸潤(rùn)影發(fā)熱>3天，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效微生物學(xué)血G-試驗(yàn)363.3pg/ml

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（11）肺真菌??？依據(jù)？微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：痰液涂片（氣管插管后吸痰管取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12，8:52報(bào)告時(shí)間：2011-1-13，11:40鏡下:上皮細(xì)胞<10/LP,白細(xì)胞>25/LP標(biāo)本合格少量雜菌涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲

涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（12）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：床邊纖支鏡取痰涂片（氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-1211:15報(bào)告時(shí)間：2011-1-1311:41鏡下:上皮細(xì)胞<10/LP,白細(xì)胞>25/LP標(biāo)本合格涂片革蘭染色：未查見細(xì)菌涂片革蘭染色：查見少量真菌及菌絲涂片抗酸染色：未查見抗酸桿菌本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（13）考慮存在肺真菌病

(14/1)加用“氟康唑”0.4ivgttqd前抗生素繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)機(jī)械通氣本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（14）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：痰液培養(yǎng)（氣管插管后吸痰管取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-128:51報(bào)告時(shí)間：2011-1-1611:02抗生素MIC敏感度使用方法(一次)兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%痰培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌

兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%兩性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（15）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：纖支鏡取痰培養(yǎng)（氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-1211:14報(bào)告時(shí)間：2011-1-1611:04痰培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌

兩性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康唑0.125S半定量2+，占100%抗生素MIC敏感度使用方法(一次)

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（16）微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：肺泡灌洗液培養(yǎng)

（氣管插管后纖支鏡取標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-1316:09報(bào)告時(shí)間：2011-1-1611:06肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果熱帶假絲酵母菌本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（17）診斷肺念珠菌病（臨床診斷）臨床診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)G試驗(yàn)涂片（+）培養(yǎng)（+）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（18）根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，繼續(xù)“氟康唑”抗真菌治療繼續(xù)聯(lián)用“泰能”、“萬(wàn)古霉素”和“阿奇霉素”繼續(xù)機(jī)械通氣輸紅懸液、營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)+腸外）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（19）治療的效果體溫的變化本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（20）治療的效果影像學(xué)變化2011-1-12床邊胸片2011-1-15床邊胸片本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（21）治療的效果影像學(xué)變化2011-1-19床邊胸片對(duì)比前片有吸收本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（22）治療的效果影像學(xué)變化2011-1-21復(fù)查胸部CT，對(duì)比2011-1-8舊片，病灶較前明顯吸收12本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（23）3456本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（24）治療的效果血像的變化(14/1)WBC14.4X10^9/L,N%90.3%,HGB90g/LPLT259X10^9/L(24/1)WBC12.1X10^9/L,N%86.6%,HGB94g/LPLT187X10^9/L(29/1)WBC6.2X10^9/L,N%71.5%,HGB84g/LPLT241X10^9/L本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診療經(jīng)過(guò)（25）治療的效果(21/1)病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)38分診