糖尿病中西醫(yī)診療規(guī)范解讀課件

2010《中國2型糖尿病防治指南》

2010《指南》更新點(diǎn)中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%高血壓控制目標(biāo)：＜130/80mmHg新型降糖藥物在中國上市：GLP-1受體激動(dòng)劑，DPP-4抑制劑治療路徑胰島素起始治療方案的推薦手術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制下肢血管病變

中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

2型糖尿病在成年人群中高度流行YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240

萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。2010版中國2型糖尿病防治指南“中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：①中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；②中國冠心病患者群負(fù)荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。2010版中國2型糖尿病防治指南糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國人可能為糖尿病的易感人群環(huán)境因素：生活方式不健康社會老齡化中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)。2010版中國2型糖尿病防治指南靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）

※1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量） 或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT※只有相對應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿病：2小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl),且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）2010版中國2型糖尿病防治指南2010年ADA把HbA1c≥6.5%作為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)還沒確定，ADA的切點(diǎn)是否適合中國人群需要驗(yàn)證HbA1c本身也有缺陷：貧血，種族差異……我國HbA1c的資料不足，更重要的是我國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測定儀器和測定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異。因此，在我國如果過早應(yīng)用HbA1c作為糖尿病診斷，勢必造成很高的誤診率和漏診率。HbA1c能否用于糖尿病的診斷？參考：在診斷切點(diǎn)以上時(shí)，血糖水平與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)DiabetesCare1997;20:1183–1197FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2-A1C在6.5%以上時(shí)視網(wǎng)膜病變患病率顯著增加DiabetesCare2009;32（7):1327中度以上非增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率%糖化血紅蛋白051015203.0to＜3.5to＜4.0to＜4.5to＜5.0to＜5.5to＜6.0to＜6.5to＜7.0to＜7.5to＜8.0to＜8.5to＜9.0to＜9.5to＜10.0to＜10.5to＜11.0to＞＝11.0to＜關(guān)于糖尿病的HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%，其主要理由是：與IDF新指南保持一致多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS,DCCT,Kumamoto等）證明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，

HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加VADT，ADVANCE,ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險(xiǎn)上存在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖的藥物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%糖尿病的管理－－基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。2010版中國2型糖尿病防治指南2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

綜合控制目標(biāo)對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。

2010版中國2型糖尿病防治指南目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標(biāo)2010版中國2型糖尿病防治指南HbA1c水平使用人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、降糖治療無低血糖和體重增加的副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)病，糖尿病計(jì)劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)、臟器功能良好、預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠≤7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如：精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或降糖藥物的選擇和治療流程圖2010版中國2型糖尿病防治指南口服降糖藥物分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑磺脲類藥物

主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%其他作用：減少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展不良反應(yīng):個(gè)別胃腸道反應(yīng)罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒注意事項(xiàng)禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍（腎功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL

或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73M2)噻唑烷二酮類藥物主要藥物：馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：監(jiān)測肝功能

α-糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上皮的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%其他作用：防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)單獨(dú)服用通常不會發(fā)生低血糖

新型降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑：利拉魯肽、艾塞那肽DPP-4抑制劑：鹽酸西格列汀、維格列汀、沙格列汀27GLP-1在人體中的作用促進(jìn)飽感降低食欲Β細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌降低β細(xì)胞負(fù)荷增加β細(xì)胞反應(yīng)DPP-4抑制劑的作用機(jī)制

DPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高GLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1X胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPBetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取降糖藥物的選擇(1)國內(nèi)已上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性仍然是選擇治療時(shí)的關(guān)鍵因素優(yōu)先選擇上市時(shí)間長，經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性、療效好的藥物限制使用有明顯副作用的藥物，如TZDs類藥物：羅格列酮對于新上市的藥物血藥時(shí)間進(jìn)行安全性觀察降糖藥物的選擇(2)近年來我國2型糖尿病患者肥胖或者超重比例增加，一些研究證明二甲雙胍對體重正常者也有良好的療效參考IDF指南，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選二甲雙胍，如不能達(dá)標(biāo)再采取進(jìn)一步的措施對于不適合使用二甲雙胍的患者（如消瘦，有胃腸道反應(yīng)等因素），可以選擇其它藥物二線藥物的選擇以上市時(shí)間長，安全性比較好的藥物為主

胰島素治療

口服藥治療的患者應(yīng)何時(shí)開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案2010指南：及時(shí)起始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。《中國2型糖尿病防治指南》（2010版，討論稿）2010指南：胰島素起始治療方案胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。胰島素起始治療可使用每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素?！吨袊?型糖尿病防治指南》（2010版，討論稿）2010指南：適時(shí)開始胰島素強(qiáng)化治療在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？刹捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療?！吨袊?型糖尿病防治指南》（2010版，討論稿）

關(guān)注低血糖：低血糖高危險(xiǎn)人群糖尿病病程>15年無感知低血糖病史肝腎功能不全血糖波動(dòng)較大反復(fù)出現(xiàn)低血糖HbA1c7%-9%

成本效益

低血糖風(fēng)險(xiǎn)

HbA1c7-9%

PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.低血糖的診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復(fù):1、了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測2、注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征3、建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生4、對患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未恢復(fù):靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素或磺脲類藥物所致低血糖不以糾正，可能需長時(shí)間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后，至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)。

糖尿病患者的抗高血壓治療

對大多數(shù)病人血壓應(yīng)低于130/80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療.可使用所有有效和耐受性好的藥物以降低血壓，并且經(jīng)常需要聯(lián)合2個(gè)或更多的藥物.建議對合并較嚴(yán)重心血管，年齡大，病程長的患者可降到<140/90mmHg.2010年美國高血壓協(xié)會(ASH)高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredDescriptionofthecontentsACEI+CCBARB+CCBACEI+利尿劑ARB+利尿劑β阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502008ACC/ADA發(fā)表共同聲明中指出CVD即為極高危同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權(quán)威雜志：JACC和DiabetesCare已知CVD都是極高?；颊?型糖尿病抗血小板治療推薦高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄虺Ｒ?guī)服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預(yù)防中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%~10%的患者具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者即男性<50歲或女性<60歲，無危險(xiǎn)因素老年患者即男性>50歲或女性>60歲考慮服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預(yù)防心血管危險(xiǎn)水平較低的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%男性<50歲或女性<60歲無其他心血管危險(xiǎn)因素；不推薦應(yīng)用阿司匹林2010版中國2型糖尿病防治指南

手術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖

手術(shù)方式：可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）手術(shù)適應(yīng)癥：肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c≥7%；3、年齡在18-60歲之間；4、2型糖尿病病程≤5年；5、胰島自身免疫抗體測定陰性，空腹C肽水平不低于0.3mg/L；6、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。

可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)

可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)

2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，

RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）

特殊人群的血糖控制

妊娠期高血糖

InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.妊前DM計(jì)劃妊娠√HbA1c<6.5%應(yīng)用胰島素可適當(dāng)放寬HbA1c<7%×HbA1c>8%的患者妊娠

InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.妊前DM或妊期新發(fā)現(xiàn)DM

無低血糖前提下理想目標(biāo)值：HbA1c<6%毛細(xì)血管血糖:餐前、睡前及夜間<5.4mmol/L餐后峰值不高于7.1mmol/L

InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.GDM

毛細(xì)血管血糖：餐前<5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L或2小時(shí)<6.7mmol/L

重要性：餐后>餐前，PPG1h>PPG2h

下肢血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90者，如果踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15-20%如果患者靜息ABI＜0.40或踝動(dòng)脈壓＜50mmHg或趾動(dòng)脈壓＜30mmHg，診斷為嚴(yán)重肢體缺血如果ABI＞1.3，應(yīng)進(jìn)一步檢查，因?yàn)檫@提示動(dòng)脈有鈣化，也是PAD的表現(xiàn)消渴病中醫(yī)診療方案國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診斷1、疾病診斷：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年后發(fā)病，且嗜食肥甘厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病證，應(yīng)考慮消渴病的可能。2、證候診斷：（1）主證①肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。⑦陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿頻多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹?jié)M，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。（2）兼證①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑， 舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。④濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。辨證論治1、主證（1）肝胃郁熱證治法：開郁清熱。推薦方藥：大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。（2）胃腸實(shí)熱證治法：通腑泄熱。推薦方藥：大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根。（3）脾虛胃熱證治法：辛開苦降。推薦方藥：半夏瀉心湯加減：半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。（4）上熱下寒證治法：清上溫下。推薦方藥：烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。（5）陰虛火旺證治法：治法滋陰降火。推薦方藥：知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃等。（6）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：參芪麥味地黃湯加減：黨參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。（7）陰陽兩虛證治法：陰陽雙補(bǔ)。推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。2、兼證（1）瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。（2）痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。（3）濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。（4）濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、生山楂、西紅花、威靈仙等。

辨證選擇中成藥

1、主證（1）肝胃郁熱證：開郁清熱。可選用大柴胡顆粒。（2）胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、新清寧片。（3）上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。（4）陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸、金芪降糖片。（5）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用十味玉泉膠囊、消渴丸、參芪降糖顆粒。（6）陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)?？蛇x用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。2、兼證（1）瘀證：活血化瘀?？蛇x用血府逐瘀口服液。（2）濕證：健脾燥濕?？蛇x用參苓白術(shù)丸。（3）痰證：行氣化痰?？蛇x用二陳丸。（4）濁證：消膏降濁。可選用加味保合丸。

辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

可根據(jù)辨證選擇舒血寧注射液、丹參注射液等。非藥物療法

針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、穴位貼敷、穴位注射等。陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承漿。氣陰兩虛證：內(nèi)庭、三陰交、脾俞、腎俞、中脘、足三里。陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元。耳穴埋豆法：取穴：胰、內(nèi)分泌、腎、三焦、耳迷根、神門、心、肝等，多飲加肺、口，多食加脾、胃，多尿加腎、膀胱。

糖尿病的飲食調(diào)養(yǎng)

從宏觀上來指導(dǎo)，糖尿病患者應(yīng)該堅(jiān)持“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充……”的傳統(tǒng)膳食配伍原則。并做到“飲食有節(jié)，謹(jǐn)和五味”。五味是指藥物或食物的辛、甘、酸、苦、咸的不同味道。還要按照《飲膳正要》中：日食以三餐為宜，早餐早，中餐好，晚餐少。既不能暴飲暴食，也不能饑飽失度，少食辛辣刺激及煎炸之品。如果過食辛熱溫燥之品。脂肥煎炸食物不絕于口，就容易助熱化火生痰．煎灼津液，就會導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生或使櫧尿病病情加重。然后從微觀上來把握，按照糖尿病營養(yǎng)治療的要求，控制總能量