連續(xù)性腎臟替代治

連續(xù)性腎臟替代治第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

腎臟替代

血液凈化

腹膜透析腎臟移植血液透析(HD）血液濾過（HF)血液透析濾過（HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)CRRT2第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血液凈化作用清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物過量和某些致病因子,清除抗體（移植受者體內(nèi)抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡3---

超出腎臟病治療范疇第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量

4小分子物質(zhì)<500(d)中分子物質(zhì)500－10000大分子物質(zhì)>10000尿素.肌酐.胍.酚類VitB12、PTH?2微球蛋白、菊粉第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血液凈化治療的“四大”原理

彌散對流吸附超濾清除小分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)清除水份5第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

彌散（血液透析HD）原理：溶質(zhì)通過濃度梯度自高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴散6作用:

清除小分子物質(zhì)（<2000d）

肌酐、尿素、尿酸第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六溶質(zhì)的彌散通量彌散面積（膜面積），半透膜厚度濃度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六對流（血液濾過HF）水通過膜大量移動時拖曵溶質(zhì)一起移動，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運過程稱為對流傳質(zhì)的推動力并非濃度差力學(xué)強度的差異9作用:

清除中分子物質(zhì)（β2

–MG）原理:第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液循環(huán)補充置換液對流（血液濾過HF）第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六吸附

依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等凈化器吸附與蛋白結(jié)合的毒素或炎癥介質(zhì)

11第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六CRRT在ICU中的應(yīng)用

第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六一、概述1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）1995年美國圣地亞哥首屆國際性學(xué)術(shù)會命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持續(xù)性腎臟替代治療2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為（continousbloodpurification,CBP)持續(xù)性血液凈化第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六CRRT將開辟出不同于藥物治療、手術(shù)及物理治療（包括放療）另一條嶄新的治療途徑—即通過體外循環(huán)途徑治療的新方法第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六二、概念高血流量：≥300ml/min高通量：單位面積膜超濾系數(shù)≥20低通量：單位面積膜超濾系數(shù)＜10高容量：置換液≥42.8ml/h·kg＞60L/d常規(guī)容量：置換液20~35ml/h·kg前稀釋：置換液在濾器前輸入后稀釋：置換液在濾器后輸入第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六CRRT與IHD的比較

CRRTIHD物質(zhì)清除緩慢、連續(xù)、隨時間斷、高效血容量變化小變化大酸堿平衡緩慢糾正快速糾正代謝控制良好間斷性內(nèi)環(huán)境影響小影響大營養(yǎng)支持可行不可行第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六CRRT與IHD的比較

CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高濾器粗、短長、大透析液低流量高流量置換液低流量高流量時間長短液體平衡精度高精度低

第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六日間CRRT或間歇CRRT各種藥物及營養(yǎng)液集中在日間在日間清除水分和毒素夜間獲得足夠休息濾器可重復(fù)使用如高分解患者可增加置換液量和超濾量如仍不能控制氮質(zhì)血癥則需24小時不間斷第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六CRRT的臨床應(yīng)用急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴腦水腫ARF伴高分解代謝系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）ARDS擠壓綜合癥急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥物中毒第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六三、適應(yīng)癥1、急性腎功能衰竭（ARF）：復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF，伴MODS的ARF2、擠壓綜合癥（Crushsyndrome）3、溶血性尿素癥綜合征（Hemolyticuremicsyndrome）4、腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)5、腎病綜合癥無法控制的水腫6、充血性心衰伴嚴(yán)重水腫第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六7、肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫8、急性肺水腫9、ARDS10、心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷11、多種藥物中毒12、急性溶血13、羊水栓塞14、毒蛇咬傷，蜂螯傷第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六15、魚膽中毒，毒蕈中毒16、敗血癥、嚴(yán)重感染17、SIRS18、重癥出血性胰腺炎19、嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷20、感染性休克21、重癥病毒感染早期（毒血癥時期）22、CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARS23、多臟器功能衰竭24、嚴(yán)重乳酸中毒第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六25、嚴(yán)重低鈉血癥26、各種嚴(yán)重電介質(zhì)紊亂27、高熱、中署28、急慢性肝功能衰竭29、肝移植圍手術(shù)期處理30、肝腎綜合癥第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六四、治療時機及目標(biāo)CRRT在腎科要等到一定的指標(biāo)才開始治療,而ICU在患者內(nèi)環(huán)境紊亂時就開始干預(yù),比腎科早得多早期治療目標(biāo)是控制尿素氮；預(yù)防和糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；保持液體平衡；避免并發(fā)癥。現(xiàn)代還用于清除血清中過多的炎癥介質(zhì)，阻斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的進展第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六五、原理通過彌散、對流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)等小分子主要是通過彌散達(dá)到清除和維持平衡，炎性介質(zhì)等大、中分子主要是對流、吸附清除。治療SIRS及Sepsis原理：通過清除過多的炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正機體免疫功能紊亂：炎性早期免疫功能是亢進，中晚期則是抑制第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六六、置換液配制南京軍區(qū)腎臟病研究所配方：0.9%NaCI3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCI26.4ml+50%MgSO41.6ml裝入4000ml輸液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根據(jù)患者血鉀水平適量加入10%KCI，與5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000mlA液：250mlB液）同步輸入，B液不與A液混合以免發(fā)生離子沉淀,鈉離子也可根據(jù)患者血鈉濃度調(diào)整。第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六本院血透中心配方：0.9%Na2000ml+5%GS100ml+注射用水500ml+10%葡萄糖酸鈣20ml+50%MgSO42ml+10%KCI6ml配成2000ml的A液與125ml5%NaHCO3(B液)同時輸入。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六七、治療劑量所謂的治療劑量是指24小時的置換液總量及治療的持續(xù)時間，置換液量一般不低于50L/24h，治療時間一般是24~72h。要根據(jù)不同的病情和不同的疾病來定。目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六八、抗凝標(biāo)準(zhǔn)肝素法：500ml預(yù)沖液中+肝素2400U相當(dāng)16mg(每支肝素15000U相當(dāng)于100mg)在管道及濾器中循環(huán)，不進入人體。在透析前靜注1000~5000U或10~20U/kg稀釋后的負(fù)荷量肝素，由于肝素的半衰期為30分，所以要持續(xù)追加3~15U/kg/h,使機體達(dá)到持續(xù)肝素化：aPTT或ACT延長50%低分子肝素法：首劑15~20IU/kg,追加量5~10IU/kg/h,注意低分子肝素不影響aPTT，故不能參考aPTT，只能參考fⅩa第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六九、CRRT治療時的藥物調(diào)整這是個比較復(fù)雜的問題，到目前為止國內(nèi)外還沒有一本臨床常用藥物在CRRT治療時的完整調(diào)整資料，進入機體的藥物受到CRRT的影響程度與藥物的藥代學(xué)、藥動學(xué)、分布容積、半衰期、蛋白結(jié)合率，藥物所帶電荷等有關(guān)，也與濾器和患者的腎功能有密切關(guān)系。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六藥物劑量調(diào)整遵循原則負(fù)荷劑量主要取決于Vd（藥物分布容積）無須調(diào)整CRRT時以腎臟清除為主的藥物在給予維持量時，應(yīng)根據(jù)腎臟對藥物清除的減少進行調(diào)整(藥物被腎臟清除占25~30%以上時必需調(diào)整)腎臟對藥物的清除能否被體外清除代償，取決于FrEc(體外清除分?jǐn)?shù))，F(xiàn)rEc超過25~30%，必需調(diào)整藥物用量第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六體外清除率可通過公式計算。篩選系數(shù)（S）可以查詢有關(guān)文獻(xiàn)體外清除分?jǐn)?shù)可通過公式計算。藥物體外清除率和腎臟清除率可以查閱文獻(xiàn)藥物劑量調(diào)整可以通過改變給藥劑量，或依據(jù)藥物半衰期，或改變給藥間期第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六幾種常用藥物的推薦劑量阿米卡星—常用量：5mg/kg,q12hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min5mg/kg,q12~18h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min5mg/kg,q24~48h頭孢他啶—常用量1~2g,q8hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min1~2g,q24h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min1~2g,q48h第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六環(huán)丙沙星—常用量：0.5~0.75g,q12hCRRT時：2L/h相當(dāng)于（CCr30ml/min）0.25~0.5g,q12h1L/h相當(dāng)于(CCr≤15ml/min)0.25g,q12h亞胺培南—常用量：0.5~1g,q6hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min0.5g,q8h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min0.5g,q12h第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六美羅培南—常用量：0.5~1g,q6hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min0.5,q12h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min0.5g,q24h萬古霉素—常用量：1g,q12hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min1g,q24~48h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min1g,q48~96h第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六哌拉西林鈉—常用量：3~4g,q4hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min3~4g,q6~8h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min3~4g,q8h氟康唑—常用量：200mg~400mg,q24hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min200~400mg,q24~48h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml/min200~400mg,q8~72h第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六伊曲康唑—常用量：100~200mg,q12hCRRT時：2L/h相當(dāng)于CCr30ml/min100~200mg,q12h1L/h相當(dāng)于CCr≤15ml