婦科課件2015功血和閉經(jīng)

功能失調(diào)性子宮出血廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心楊

潔功能失調(diào)性子宮出血教學(xué)目的與要求【掌握】功能失調(diào)性子宮出血臨床類型及臨床表現(xiàn)功能失調(diào)性子宮出血的常用診斷方法及鑒別診斷要點(diǎn)【熟悉】功能失調(diào)性子宮出血的治療原則【了解】功能失調(diào)性子宮出血的主要病因及病理生理關(guān)于異常子宮出血

異常子宮出血指所有發(fā)生在生育年齡的、超出正常月經(jīng)參數(shù)的子宮出血

通常包括來源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血（即：陰道和外陰）女性內(nèi)分泌系統(tǒng)由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、而非生殖器官或其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血育齡期功血青春期功血絕經(jīng)過渡期功血排卵性月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)過多月經(jīng)周期間出血黃體功能異常：黃體功能不足，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理子宮內(nèi)膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期育齡期（10%-20%):神經(jīng)精神應(yīng)激因素及肥胖，高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合征青春期（20%-30%）:下丘腦-垂體-卵巢軸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制尚未成熟，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，無促排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵絕經(jīng)過渡期（50%-60%):卵巢功能衰退，對垂體Gn反應(yīng)性低下，卵泡發(fā)育障礙而不能排卵無排卵性功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血青春期H-P-O軸成熟所需時(shí)間：（初潮來臨—周期性有排卵月經(jīng)）1年內(nèi)80%周期無排卵2年內(nèi)55%-80%周期無排卵2-4年內(nèi)30%-55%周期無排卵4-5年內(nèi)0-20%周期無排卵下丘腦-垂體-卵巢（H-P-O）軸與排卵下丘腦分泌GnRH調(diào)節(jié)垂體FSH和LH釋放，后者控制性腺發(fā)育和性激素分泌性激素對下丘腦GnRH和FSH/LH合成和分泌有反饋?zhàn)饔茫郝雅莅l(fā)育→雌激素↑→負(fù)反饋使FSH↓→卵泡近成熟時(shí)→E2分泌達(dá)最高峰→正反饋刺激FSH/LH大量分泌→排卵前FSH/LH峰→排卵→黃體形成→分泌E2、P→負(fù)反饋抑制FSH/LH→卵泡發(fā)育受抑制→黃體萎縮→E2、P↓→

FSH/LH回升→下一輪卵泡開始發(fā)育正常月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜月經(jīng)期增生期分泌期低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，

導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫

出血高水平雌激素且維持在有效濃度出血機(jī)制子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困 難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生（endometrial

hyperplasia）單純性增生（simple

hyperplasia）復(fù)雜性增生

（complex

hyperplasia）不典型增生（atypical

hyperplasia）增殖期子宮內(nèi)膜（proliferative

phase

endometrium）萎縮性子宮內(nèi)膜（atrophic

endometrium）子宮內(nèi)膜單純型增生涉及腺體和間質(zhì)，

是彌漫性的，細(xì)胞與正

常增生期內(nèi)膜相似。細(xì)

胞無異型性。惡變率1%。子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生，只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜間質(zhì)減少，細(xì)胞無異型性，惡變率3%。子宮內(nèi)膜不典型增生只涉及腺體，通

常是局灶性的，也可能

是多灶性的或彌漫性的。腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)

復(fù)雜，間質(zhì)細(xì)胞顯著減

少。腺上皮細(xì)胞呈不典

型性增生，惡變率23%。臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多–周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）子宮不規(guī)則出血過多–周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血–周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻–月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短

子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量增多，甚至大出血導(dǎo)致休克無腹痛及其他不適繼發(fā)性貧血根據(jù)出血的特點(diǎn)，異常子宮出血包括：診斷1、病史：異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過

患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病體格檢查：婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變3.

輔助檢查診斷性刮宮——診刮目的：止血、明確子宮內(nèi)膜類型適應(yīng)癥：年齡＞35歲、藥物治療無效或存在內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血者時(shí)機(jī)：經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)注意事項(xiàng)：搔刮整個宮腔；尤其注意兩宮角；注意刮出物性質(zhì)和數(shù)量；疑有內(nèi)膜癌時(shí)應(yīng)分段診刮B超

宮腔鏡檢查：排除有無內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等妊娠試驗(yàn)

激素測定：于月經(jīng)的黃體期合適時(shí)間（第21天）測定血孕酮值，升高則提示本周期有排卵宮頸細(xì)胞學(xué)檢查血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容凝血功能測定基礎(chǔ)體溫測定：呈單相型提示無排卵鑒別診斷1、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥（如流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等）2、生殖器腫瘤（內(nèi)膜癌、宮頸癌等）3、生殖器官感染（急/慢性子宮內(nèi)膜炎、生殖道支原體、衣原體感染等）4、激素類藥物錯誤使用5、宮內(nèi)節(jié)育器或異物所致不規(guī)則出血6、全身性疾?。貉翰　⒓卓旱戎委熤委熢瓌t青春期及生育年齡無排卵性功血：﹣止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：﹣止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變（1）止血：①口服避孕藥——治療青春期和生育年齡無排卵性宮血有效。適用于出血量不多者?？捎谠陆?jīng)第一日口服低劑量避孕藥，共21日，停藥7日，共28日為一周期。②雌激素：適用于急性大量出血時(shí)，可短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。口服結(jié)合雌激素片

2.5mg，q4-6h，血止后，每3天遞減1/3量直至維持量1.25mg，qd。禁忌：有血液高凝或血栓性疾病者。③孕激素：適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的宮血患者，使內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化。臨床應(yīng)用較多的是炔諾酮，首劑5mg，q8h，2-3日血止后每隔3日遞減1/3量直至

維持量每日2.5~5mg，持續(xù)至血止后21日停

藥，停藥后3-7天發(fā)生撤藥性出血（用于出

血較多的宮血）④雄激素：多用于圍絕經(jīng)期宮血。大量出血時(shí)單用效果不佳⑤宮內(nèi)節(jié)育器：曼月樂（含孕酮或左炔諾孕酮）（2）調(diào)整月經(jīng)周期：青春期及生育年齡無排卵性功血患者--恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者--控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生①雌、孕激素序貫療法：即人工周期（結(jié)合雌激素1.25mg自血止周期撤藥性月經(jīng)第5日起，每晚1次，連用

21天；服用雌激素第11日起加甲羥孕酮，10mg，qd，連用10日，連續(xù)3個周期為一個療程），適用于青春期及生育年齡宮血內(nèi)源性雌激素水平較低者。一個周期后，若正常月經(jīng)周期仍未建立，應(yīng)重復(fù)雌、孕激素序貫療法無排卵性功能失調(diào)性子宮出血②雌、孕激素聯(lián)合法：自血止周期撤藥性月經(jīng)第5日起口服避孕藥，每晚1片，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個周期為一個療程。適用于生育年齡宮血及絕境過渡期宮血③后半周期療法：于撤藥性出血的第16-25日開始服用黃體酮10mg，qd或肌注黃體酮，20mg，qd，連用10日為一周期，共3個周期為一療程。適用于青春期或活檢為增殖期內(nèi)膜宮血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（3）促排卵：僅適用于有生育要求的育齡期無排卵宮血患者，可針對病因采取促排卵，助其順利妊娠。手術(shù)治療：刮宮術(shù)：既是診斷，也是治療，尤其對于急性大出血或存在內(nèi)膜癌高危因素宮血患者，可作為首選。子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適用于經(jīng)量多的絕境過渡期宮血、無生育要求且經(jīng)激素治療無效者。子宮切除：40歲以上，子宮內(nèi)膜復(fù)雜型、不典型增生。排卵性月經(jīng)失調(diào)類型：

1.月經(jīng)過多2.月經(jīng)周期間出血黃體功能異常：黃體功能不足，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血定義：月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml育齡期女性發(fā)生率19%發(fā)病機(jī)制：子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)月經(jīng)過多治療：止血藥：氨甲環(huán)酸1g，2~3次/日，可減少經(jīng)量54%LNG-IUS：經(jīng)量減少，20%~30%閉經(jīng)。最初6個月可能突破出血孕激素內(nèi)膜萎縮法復(fù)方短效口服避孕藥：抑制內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜變薄，減少出血量黃體功能不足發(fā)病機(jī)制：①神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂致卵泡期FSH缺乏，卵泡發(fā)育緩慢，

E2分泌減少，從而對垂體、下丘腦正反饋不足②LH脈沖峰值不高及排卵后LH低脈沖缺陷，使黃體發(fā)育不全，P分泌減少③顆粒細(xì)胞LH受體缺陷→顆粒細(xì)胞黃素化不良，P分泌減少，內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足診斷：月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)

婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相<11天子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后≥2日治療：促進(jìn)卵泡發(fā)育：促排卵治療促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：卵泡成熟時(shí)使用絨促性素黃體功能刺激療法：黃體期使用絨促性素黃體功能替代療法：黃體期給予外源性孕激素人工周期：口服避孕藥排卵障礙子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落發(fā)病機(jī)制：下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能如期完整脫落病理：月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜排卵障礙診斷：月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存治療：利用負(fù)反饋機(jī)制：

①孕激素：排卵后第1~2日或下次月經(jīng)前10~14日開始，每日口服醋酸甲羥孕酮10mg，連服10日。可助黃體及時(shí)萎縮。有生育要求者可肌注黃體酮；無生育要求者也可口服單相避孕藥。②HCG：有促進(jìn)黃體功能的作用。用法與黃體功能不足相同。單相口服避孕藥：抑制排卵圍排卵期出血發(fā)病機(jī)制：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)臨床表現(xiàn)：在排卵前后子宮出血出血期≤7天，多數(shù)持續(xù)1～3天，量少，時(shí)有時(shí)無治療：可用復(fù)方短效口服避孕藥，抑制排卵，控制周期閉經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心楊

潔閉經(jīng)（Amenorrhea）不良妊娠教學(xué)目的與要求【熟悉】閉經(jīng)診斷與治療原則【了解】閉經(jīng)的病因及分類閉經(jīng)體溫、激素水平、內(nèi)膜三者發(fā)生周期性的變化閉經(jīng)閉經(jīng)（Amenorrhea）一、分

類二、定

義生理性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)：原發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：年齡超過15歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮；或年齡超過13歲尚無第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個周期以上者（除外妊娠、哺乳及絕經(jīng)后者）概述世界衛(wèi)生組織（WHO）閉經(jīng)分型Ⅰ型 無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正?；虻拖?，催乳激素（PRL）正常水平，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)

Ⅱ型 有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅲ型 FSH

升高提示卵巢功能衰竭閉經(jīng)（Amenorrhea）下丘腦性閉經(jīng)：精神應(yīng)激性體重下降和神經(jīng)性厭食運(yùn)動性閉經(jīng)基因缺陷性閉經(jīng)藥物性閉經(jīng)顱咽管瘤閉經(jīng)溢乳綜合征垂體腫瘤空蝶鞍綜合征垂體性閉經(jīng)：垂體梗死先天性垂體Gn缺乏癥卵巢性閉經(jīng)：卵巢早衰先天性性腺發(fā)育不全酶缺陷型卵巢抵抗綜合征卵巢功能性腫瘤多囊卵 巢綜合征卵巢切除或組織被破壞子宮性閉經(jīng)：Asherman綜合征：刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔粘連；各種感染；宮頸錐切術(shù)所致宮頸粘連、狹窄手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜子宮發(fā)育不全或缺如下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)：子宮頸閉鎖陰道橫隔陰道閉鎖處女膜閉鎖病因及分類（一）病因及分類（二）原發(fā)性閉經(jīng)第二性征存在米勒管發(fā)育不全綜合征雄激素不敏感綜合征對抗性卵巢綜合征生殖道閉鎖、真兩性畸形第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能減退：GnRH或促性腺激素產(chǎn)生/分泌不足①體質(zhì)性青春發(fā)育延遲（最常見）;②嗅覺缺失綜合征高促性腺激素性腺功能減退：性腺衰竭所致的性激素分泌減少①Turner’s

syndrome;②46,XX單純型生殖腺發(fā)育不全；③46,XY單純型生殖腺發(fā)育不全下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)其它內(nèi)分泌功能異常：雄激素增高的疾病；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；甲狀腺功能減退或亢進(jìn)閉經(jīng)（Amenorrhea）診斷：尋找閉經(jīng)原因→確定病變部位→明確何種疾病病史詳細(xì)詢問可能導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因月經(jīng)史、生育史、生長發(fā)育史、有無先天性缺陷或其他疾病及家族史體格檢查全身發(fā)育狀況，內(nèi)、外生殖器的發(fā)育，第二性征輔助檢查生育期年齡婦女的閉經(jīng)首先須排除妊娠病史詳細(xì)詢問月經(jīng)史（初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和畢竟期限及伴隨癥狀）有無導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因（精神緊張、環(huán)境改變、體重增減、飲食習(xí)慣、其他疾病及用藥情況等）已婚者需詢問生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥原發(fā)性閉經(jīng)應(yīng)詢問第二性征發(fā)育情況，了解生長發(fā)育史，有無先天缺陷等體格檢查全身體格檢查：注意有無畸形婦檢：注意內(nèi)外生殖器發(fā)育，有無先天缺陷、畸形第二性征情況：如毛發(fā)分布、乳房發(fā)育、有無溢乳等輔助檢查藥物試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)雌激素試驗(yàn)卵巢功能測定子宮功能檢查垂體、下丘腦檢查其他內(nèi)分泌檢查不良妊娠孕激素試驗(yàn)方法—黃體酮或安宮黃體酮用3~5天停藥觀察結(jié)果—出現(xiàn)陰道流血為陽性，提示：內(nèi)膜有功能，體內(nèi)有雌激素水平。（Ⅰ度閉經(jīng)）—無陰道流血為陰性，提示：體內(nèi)無雌激素水平或子宮內(nèi)膜對孕激素?zé)o反應(yīng)。（需行雌孕激素序貫試驗(yàn)）不良妊娠雌孕激素序貫試驗(yàn)方法—每晚睡前服妊馬雌酮1.25mg或己烯雌酚1mg，連用21日，最后10日加用醋酸甲羥孕酮10mg結(jié)果陽性

停藥后出現(xiàn)陰道流血，提示：子宮內(nèi)膜正常，閉經(jīng)原因不在子宮，而在于雌激素低下（Ⅱ度閉經(jīng)）陰性

停藥后無陰道流血為，提示：內(nèi)膜缺陷，子宮性閉經(jīng)卵巢功能測定基礎(chǔ)體溫測定B超卵泡監(jiān)測宮頸黏液結(jié)晶檢查陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查血甾體激素測定卵巢興奮試驗(yàn)：HMG75IU/天肌注，連用4天，自開始注射第六日起，連續(xù)測定血E2水平，如卵巢無反應(yīng)，提示病變在卵巢；如卵巢有反應(yīng)，提示病變在垂體或垂體以上不良妊娠子宮功能檢查目的：了解子宮、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能方法：宮腔鏡檢查—了解宮腔有無粘連，并刮取內(nèi)膜送檢子宮輸卵管碘油造影（HSG）IVF垂體功能檢查雌孕激素序貫試驗(yàn)陽性者提示患者體內(nèi)E2水平低，為確定病變在卵巢、垂體或下丘腦，需做下列檢查：血PRL、FSH、LH測定垂體興奮試驗(yàn)：靜脈注射LHRH100ug，分別于注射前和注射后15、30、60、120分鐘測定血LH。如注射后15-60分鐘血LH較注射前高2-4倍以上，說明垂體功能正常，病變在下丘腦；若LH無變化，提示垂體功能低下影像學(xué)檢查：排除垂體腫瘤導(dǎo)致的垂體性閉經(jīng)其他檢查染色體核型分析甲狀腺功能檢查腎上腺功能檢查閉經(jīng)診斷步驟圖示閉經(jīng)的治療治療原則：病