寬QRS波心動過速的鑒別診斷演示文稿

寬QRS波心動過速的鑒別診斷演示文稿本文檔共40頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分寬QRS波心動過速的鑒別診斷本文檔共40頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分寬QRS波心動過速：QRS波時(shí)限≥120ms，心率＞100bpm。包括：①室性心動過速，約占總病例的80％②室上速伴差異性傳導(dǎo)③室上速伴預(yù)激④心室起搏律本文檔共40頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分一、病史鑒別有價(jià)值的器質(zhì)性心臟病史心梗、心絞痛、心力衰竭、其他器質(zhì)性心臟病史→絕大多數(shù)VT心動過速發(fā)生在上述病史之后→VT的可能性更大既往心電圖有WPW→支持SVT寬QRS波心動過速病史?3年→支持SVT血流動力性的穩(wěn)定性SVT：絕大多數(shù)穩(wěn)定VT：部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”本文檔共40頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分二、房室分離概念：亦稱房室脫節(jié)，指心房與心室同時(shí)分別由兩個(gè)起搏點(diǎn)控制，即心房的激動點(diǎn)控制心房，心室的激動點(diǎn)控制心室，因此，房率和室率往往不一致。正常人激動由竇房結(jié)發(fā)出，先激動心房，再向下激動心室，因此房率和室率是相同房室分離又稱房室的失同步。房室分離常見于三度房室阻滯，心房顫動、室性心動過速等本文檔共40頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分房室分離本文檔共40頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分識別房室分離注意：房室分離時(shí)的P波在R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識別―肢體導(dǎo)聯(lián)

―風(fēng)吹草低見牛羊體表心電圖有一定局限性檢出率20%―40%頻率快、QRS波過寬食道有助于識別本文檔共40頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分房室分離診斷室速特異性100%，敏感性差房室分離現(xiàn)象在室速時(shí)的出現(xiàn)率僅為20%-50%本文檔共40頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分三、室性融合波和室性奪獲室性融合波是指由兩個(gè)或兩個(gè)以上的節(jié)律點(diǎn)同時(shí)激動心室而產(chǎn)生的ＱＲＳ波群。在寬QRS波心動過速發(fā)作的心電圖中,如果出現(xiàn)一個(gè)與心動過速的寬QRS波形態(tài)不同,而該QRS波又比心動過速的QRS波更趨向正常化的形態(tài)時(shí),這種QRS波稱為室上性奪獲或室性融合波,其間接提示該寬QRS波心動過速存在著室房分離,形態(tài)趨向正常的QRS波是心房波下傳引起心室肌除極的結(jié)果。偶然出現(xiàn)的這種QRS波形態(tài)幾乎正常者稱為室上性奪獲,當(dāng)該QRS波的形態(tài)界于寬QRS波與正常QRS波之間本文檔共40頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分正常人的心臟電傳導(dǎo)是從心房經(jīng)房室結(jié)下傳到心室，室速時(shí)心室先激動，發(fā)出電沖動，一次電沖動后會出現(xiàn)一定時(shí)期的不應(yīng)期，就是對其他電刺激無反應(yīng)。心房下傳的到達(dá)房室結(jié)時(shí)如果遇到心室不應(yīng)期就不會激動心室，如果沒遇到不應(yīng)期，就會激動心室（就是奪獲心室），如果正好遇到心室來的電沖動一起激動心室，就會產(chǎn)生兩者融合.室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據(jù)本文檔共40頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分心室奪獲本文檔共40頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分四、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性正向同向性V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均直立向上負(fù)向同向性V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均直立向下本文檔共40頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分本文檔共40頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性在室速診斷中的特異性很高，但其敏感性較低，大多數(shù)研究顯示，室速中僅20％表現(xiàn)出QRS波的同向性。正向同向性需與A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進(jìn)行鑒別。負(fù)向同向性的特異性和敏感性均高于正向同向性。本文檔共40頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分五、無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即I和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負(fù)向，使額面電軸位于-90°±180°之間。正常時(shí)，竇性心律的心電軸多為0°-110°，合并左束支阻滯時(shí)可引起電軸左偏，但左偏程度常不超過-90°，而合并右束支阻滯時(shí)，可引起電軸右偏，但右偏的程度不會在+180°以上。因此，當(dāng)QRS波額面電軸落入-90°±180°之間時(shí)該激動只能起源于心室而不是室上性激動合并束支阻滯。無人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎為100％，但該標(biāo)準(zhǔn)對右室室速無效，對左室室速也僅67％的患者存在，33％的左室室速不伴有無人區(qū)電軸。本文檔共40頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分當(dāng)I和aVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下，電軸處于無人區(qū)本文檔共40頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分無人區(qū)電軸I、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下本文檔共40頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分六、V1、V6QRS波特征性圖形右束支阻滯型：存在著右3左1的特征。所謂右3特征是指右胸V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波，兔耳征R波或qR波時(shí)均可診斷室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6導(dǎo)聯(lián)的S波＞R波（即R/S＜1）時(shí)可診斷室速。左束支阻滯型：也存在著右3左1的特征，此時(shí)右3特征是指右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r波時(shí)限＞30ms，S波有頓挫，以及rS間期＞60ms時(shí)均可診斷室速，而左1特征是指左胸V6導(dǎo)聯(lián)QRS波存在q或Q波時(shí)均為室速（圖3B）。本文檔共40頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分診斷室速的ECG特征右束支阻滯型左束支阻滯型本文檔共40頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分七、aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的4步新流程內(nèi)容簡單、易記：①Q(mào)RS波起始為R波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步；②QRS波起始r波或q波的時(shí)限＞40ms為室速，否則進(jìn)入第三步；③以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步；④QRS波的Vi/Vt值＜1為室速，Vi/Vt值＞1為室上速。本文檔共40頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分1.第一步：QRS波起始為R波心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)寬QRS波起始為R波時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入流程的第二步敏感性為38.9％特異性為98.2％正確診斷率為98.6％。本文檔共40頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分2.第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限＞40ms心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時(shí)，或q波的時(shí)限＞40ms時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流程敏感性為28.8％特異性為91.8％正確診斷率為87.8％本文檔共40頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分q波的時(shí)限＞40ms本文檔共40頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分3.第三步：QS波起始部位有頓挫心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時(shí)，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點(diǎn)之間）存在頓挫時(shí)為室速，否則進(jìn)入第四步流程

敏感性為19.9％特異性95％準(zhǔn)確診斷率為86.5％本文檔共40頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分4.第四步：Vi/Vt值≤1心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：第四步流程需先計(jì)算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi值（QRS波起始40ms的激動速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動速率）時(shí)為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值＞1診斷為室上速準(zhǔn)確率為89.3敏感性為90.7％特異性為95％本文檔共40頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分Vi/Vt值定義：Vi是指心室初始除極40ms時(shí)的振幅值，而Vt是指心室終末除極前40ms的振幅值Vi/Vt值≤1診斷為室速(先緩后陡)，Vi/Vt值＞1診斷為室上速(先陡后緩)

本文檔共40頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分本文檔共40頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分Vi/Vt比值鑒別診斷機(jī)制1.Vi值代表心室初始除極Vt值代表心室終末除極2.室上速伴束支阻滯心室的初始除極在希普系統(tǒng)，除極速度快，Vi值大；終末除極在心室肌間，除極速度慢，Vt值小，Vi/Vt值＞13.室速心室的初始除極在心室肌間，除極速度慢，Vi值小；終末除極在希普系統(tǒng)，除極速度快，Vt值大，Vi/Vt值<1本文檔共40頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分aVR新流程的評價(jià)該四步法簡單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床緊急情況的處理診斷的準(zhǔn)確率為91.5%對VT診斷的敏感性96.5%，特異性75%，均高于Brugada四步法本文檔共40頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程局限性當(dāng)寬QRS波心動過速心室率過快時(shí)，QRS的始點(diǎn)和終點(diǎn)不能確定不適合束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT室內(nèi)另有傳導(dǎo)障礙時(shí)，影響Vi與Vt比值，如前間壁心梗，Vi值減小，心肌疤痕位于心室激動較晚部位時(shí)，Vt值減小本文檔共40頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分除用于寬QRS波心動過速的鑒別診斷外，Vereckei的aVR新流程還能用于房顫伴有寬QRS波是室早還是伴差傳的鑒別

本文檔共40頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分小結(jié)一、病史鑒別二、房室分離三、室性融合波、室性奪獲四、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性五、無人區(qū)電軸六、V1、V6QRS波特征性圖形七、aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程本文檔共40頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\13點(diǎn)5分寬QRS波心動過速的鑒別，要重視病史，重視對藥物治療的反應(yīng)食道電圖有助于臨床診斷重視心電圖的幾項(xiàng)100％效應(yīng)房室分離100％室速無人區(qū)電軸100％室速胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性100％室