醫(yī)院感染與環(huán)境清潔管理講義

醫(yī)院感染與環(huán)境清潔管理主要授課內(nèi)容表面污染與病原體傳播大量的研究證據(jù)：

有定植或感染者住過的病房，會(huì)增加新入住患者感染同種病原體的危險(xiǎn)性，與終末清潔不徹底有關(guān)；這種現(xiàn)象在VRE、MRSA、CD、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)菌等案例中可見；表面污染傳播病原體的證據(jù)案例：2008年安徽銅陵某院ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)菌的暴發(fā)，23名患者感染。環(huán)境調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員手、床架表面、床頭柜、呼吸

機(jī)按鈕及管道、門把手、氧氣濕化瓶、監(jiān)

護(hù)儀按鈕、電腦鍵盤和鼠標(biāo)、聽診器、電

話機(jī)和室內(nèi)空氣等54處（62.8%）檢出該菌。經(jīng)PCR分析：23例患者分離株與10株環(huán)境分離株為

同一克隆株。

--《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》2011表面污染與病原體傳播患者糞便中帶有MRSA時(shí)，頻繁接觸物體表面MRSA檢出率：床架100%血壓計(jì)袖帶88%電視遙控器75%床頭柜63%洗手盆63%醫(yī)院環(huán)境中高接觸物表是微生物藏匿處床架與床側(cè)Bedframeandcotsides小板桌

Thetraytable 床控制桿Bedcontrols床邊桌Thebedsidetable燈開關(guān)按鈕Lightswitch輸液架TheIVpole病患椅Patientchair 輸液靜泵IVpumps 床墊

Themattress病患監(jiān)視器以及護(hù)士呼叫鈕

PatientTVandnursecallbutton

環(huán)境是病原體的儲(chǔ)存庫Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869醫(yī)護(hù)人員手部病原種類比例不動(dòng)桿菌3-15%銅綠假單胞菌1.3-25%梭狀芽孢桿菌14-59％甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌16.9%克雷伯氏菌17%鼻病毒65%粘質(zhì)沙雷氏菌15.4

-24%抗萬古霉素腸球菌

41%輪狀病毒19.5-78.6%

細(xì)菌耐藥趨勢嚴(yán)重嗎？

2013年金黃色葡萄球菌檢出率多重耐藥菌疾病譜MDR常見感染類型易感人群常見病房社區(qū)/醫(yī)院感染MRSA皮膚軟組織免疫低糖尿病注射吸毒置管ICU移植燒傷皮膚社區(qū)/醫(yī)院感染VRE心內(nèi)膜炎敗血癥尿路、傷口、腹腔感染免疫留置管ICU移植普外主要醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌科尿路肺部敗血癥腹腔感染神內(nèi)普外ICU移植呼吸科社區(qū)/醫(yī)院感染不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得肺炎導(dǎo)管相關(guān)血流傷口術(shù)后腦炎免疫受限機(jī)械通氣ICU移植呼吸科神外主要醫(yī)院感染銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎敗血癥導(dǎo)管相關(guān)尿路傷口肺結(jié)構(gòu)異常免疫受限機(jī)械通氣燒傷ICU移植燒傷呼吸血液主要醫(yī)院感染艱難梭菌抗菌藥物相關(guān)腹瀉管譜抗菌藥物ICU移植呼吸血液主要醫(yī)院感染肺炎13天13Days血液感染14天14Days尿路感染4天4Days手術(shù)切口感染7天7Days院內(nèi)感染而增加的住院時(shí)間“清潔的護(hù)理是更安全的護(hù)理”2005-2006年全球病人安全聯(lián)盟提出了五個(gè)（clean)即病人安全策略：清潔的雙手清潔的操作清潔的產(chǎn)品清潔的環(huán)境清潔的設(shè)備醫(yī)院環(huán)境清潔-相關(guān)指南2009年加拿大安大略省《感染預(yù)防與控制的環(huán)境清潔最佳實(shí)踐》2012年我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐—2012SIFC

基本概念：環(huán)境表面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面包括固定表面和移動(dòng)表面。墻、地面、窗臺(tái)、天花板；設(shè)備、床、儀器等環(huán)境表面清潔：消除環(huán)境表面有機(jī)物、無機(jī)物、可見污物的過程。清潔單元：同一接觸高頻表面

為一個(gè)清潔單元，臨近患者診療區(qū)域內(nèi)所有環(huán)境表面視為一個(gè)清潔單元。治療臺(tái)治療車

擦拭布巾、消毒濕巾應(yīng)單元化使用基本概念：高頻接觸表面：患者、醫(yī)務(wù)人員、來訪者頻繁接觸的物體表面；床欄、床邊桌、監(jiān)護(hù)儀、治療車、設(shè)備開關(guān)及按鈕、臺(tái)面、電腦、把手、電話等。污點(diǎn)清潔/消毒:對(duì)被患者體液、血液、分泌物等少量（＜10ml）、小范圍污染的環(huán)境的表面進(jìn)行的清潔與消毒處理。消毒濕巾：消毒干巾：基本概念：熱力型清洗-消毒機(jī)：具有溫度-時(shí)間窗控制的自

動(dòng)洗滌設(shè)備，用于清潔工具復(fù)用處置。隨時(shí)清潔/消毒：終末清潔/消毒：隔斷防護(hù)：改修繕中，采用塑料、裝飾板等建筑材料做圍擋，以密閉施工區(qū)域、防止施工區(qū)域的塵埃及微生物污染周圍環(huán)境的措施?；靖拍睿旱投拳h(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：沒有患者的區(qū)域

中度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：普通患者的病房、門診、功能檢查科等；高度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：高?；颊呔幼⊥Ａ魠^(qū)，患者體液、血液、分泌物、排泄物隨時(shí)對(duì)環(huán)境表面造成污染的區(qū)域：感染科、手術(shù)室、血透室、ICU、供應(yīng)室、急診科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、腔鏡室、燒傷科、新生兒科、產(chǎn)房、移植病房等2012全國現(xiàn)患率各重癥監(jiān)護(hù)病房感染發(fā)生情況科室監(jiān)測人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）感染例次數(shù)感染例次率（%）住院日數(shù)病人日感染率（‰）調(diào)整日感染率（‰）例次日感染率（‰）調(diào)整日感染例次率（‰）心血管3709290.78350.94228251.270.64神內(nèi)2465神內(nèi)24651937.832128.60226048.542.859.383.13呼吸1730864.97975.61167185.142.575.802.90骨科298196.38237.7277824.4229.56胸外科1479271.83332.2335197.673.849.384.69普外科19181125.841236.41780714.354.7815.765.25神外62304206.744647.453559811.803.9313.034.34綜合ICU----7100447776.7359568.3934478113.864.6217.275.76合計(jì)10538863296.0178137.4154309911.653.9814.394.91管理要求：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將環(huán)境管理納入質(zhì)量管理與患者安全保障體系：組織、制度、職責(zé)。護(hù)理、院感應(yīng)參與質(zhì)量監(jiān)督，業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，制定部門負(fù)責(zé)環(huán)境清潔服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

全員參與、各司其職。醫(yī)療人員負(fù)責(zé)診療中設(shè)備、儀器日常清潔與消毒；指導(dǎo)環(huán)境清潔人員對(duì)診療設(shè)備儀器、衛(wèi)生潔具（便盆、引流瓶等）進(jìn)行終末清潔與消毒。

診療中發(fā)生患者體液、血液污染時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行污點(diǎn)清潔與消毒。管理要求：病區(qū)應(yīng)有獨(dú)立的衛(wèi)生處置間。有條件的宜使用便器清洗消毒機(jī)，密閉式傾倒、沖洗、消毒、干燥。開展內(nèi)部裝修時(shí)，有感控參與的綜合小組，對(duì)環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好施工區(qū)域的隔斷防護(hù)和防控措施。隔斷防護(hù)：承擔(dān)清潔工作的部門：應(yīng)建立完善的清潔質(zhì)量管理體系，合同中體現(xiàn)環(huán)境清潔與院感控制的重要性。

評(píng)估醫(yī)院環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，建立質(zhì)量管理文件、程序性文件、作業(yè)指導(dǎo)書。

對(duì)環(huán)境清潔人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)和定期培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院感染預(yù)防的基本知識(shí)與技能。開展相應(yīng)的質(zhì)量認(rèn)證工作，開發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。清潔與消毒原則

評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定清潔流程：時(shí)間、頻次、消毒劑配置與更換等；

評(píng)估環(huán)境特點(diǎn)選擇清潔劑：酸性、堿性、中性；

病原菌污染消毒劑的選擇：病原體抗力？

濕式清潔：由清潔消毒

清潔流程：由上下

由里外

由輕度污染重度污染

遵循“清潔單元”原則清潔原則：及時(shí)更換清潔用具：拖把、抹布和洗滌液：

（一用一換、分別集中收集和處置）高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)：清潔劑及地巾一間一換（30m2）、病房與衛(wèi)生間分開使用；中危險(xiǎn)區(qū)：3間一換（相當(dāng)于100m2）；消毒劑配置使用60分鐘以上需更換；清潔工作做好防護(hù)：清潔與消毒原則

頻繁接觸、難清潔的表面：可使用保護(hù)屏障（鋁箔、塑料膜等），一用一換；復(fù)用膜：一用一清潔一消毒；

拖布使用細(xì)纖維、易脫卸式；潔具分區(qū)使用，區(qū)域顏色編碼：

紅—衛(wèi)生輿洗室；黃—患者單元；

藍(lán)—患者活動(dòng)公共區(qū)；綠—醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)

環(huán)境表面不易使用高效消毒劑日常消毒；新生兒暖箱等日常以清潔為主，不使用任何消毒劑；

精密儀器按說明書使用消毒劑；感染暴發(fā)的強(qiáng)化清潔與消毒

下列情況需強(qiáng)化清潔與消毒：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行：不動(dòng)桿菌、CD、諾如病毒等；環(huán)境表面檢出多重耐藥菌：MRSAELBSCRE等

落實(shí)接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離具體措施；

增加清潔與消毒頻率，據(jù)病原體選擇消毒劑；對(duì)感染朊毒體、氣性壞疽、不明原因傳染病患者環(huán)境清潔與消毒——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012）

開展清潔與消毒質(zhì)量評(píng)估。清潔與消毒原則污染處理選擇合適消毒劑清潔工作中的個(gè)人防護(hù)清潔衛(wèi)生質(zhì)量的審核方法環(huán)境清潔熒光法評(píng)價(jià)三天后采樣結(jié)果三天后微生室報(bào)告檢測采樣結(jié)果：（1）檢出陽性率：69/85×100%=81.18%（2）檢出陰性率：16/85×100%=18.82%（3）大腸埃希菌檢出率：29/85×100%=34.12%（4）鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率：7/85×100%=8.24%三天后采樣結(jié)果①5床旋鈕②5床冷凝機(jī)桶蓋③5床呼吸機(jī)旋鈕④5床心電監(jiān)護(hù)旋鈕⑤7床水盆⑥7床床檔⑦8床搖把（5）其他發(fā)酵桿菌檢出率：15.29%（6）肺炎克雷伯菌檢出率：5.88%（7）其他球菌：17.65%血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

一、血培養(yǎng)指征患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫超過38℃或低體溫，懷疑血流感染時(shí)，尤其存在醫(yī)院內(nèi)肺炎、留置中心靜脈導(dǎo)管超過72h、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀以及臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況時(shí)應(yīng)抽血做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程二、采血時(shí)機(jī)一旦懷疑有血流感染可能，應(yīng)立即采血做血培養(yǎng)，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采集為宜。（二）靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種成人用注射器無菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)空氣，直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭（如果行第二次穿刺或用頭皮針取血時(shí)，應(yīng)換針頭），先注于厭氧培養(yǎng)瓶，避免注入空氣，后注入需氧培養(yǎng)瓶，輕輕混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程三、運(yùn)送要求1.所有標(biāo)本采集后都應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在2小時(shí)內(nèi)。如果不能及時(shí)送檢，宜置于室溫環(huán)境。血培養(yǎng)瓶送到檢驗(yàn)科放入培養(yǎng)箱前，不應(yīng)暫存于冰箱內(nèi)。

2.送檢標(biāo)本應(yīng)正確粘貼條形碼，注明采樣時(shí)間和送檢時(shí)間。3.安全防護(hù)：放標(biāo)本的容器必須防漏，禁止將滲漏的標(biāo)本送往實(shí)驗(yàn)室。

痰標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

三、采集方法（一）自然咳痰法與霧化導(dǎo)痰法1.無痰