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本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁廣東省藥品檢驗所檢驗委托書范本〔標準版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地廣東省藥品檢驗所檢驗委托書范本

編號：GDIDC/TT·342

以下由委托方填寫：

檢品名稱

檢品批號

生產單位/產地

檢品數(shù)量

委托方全稱

〔蓋章〕

委托人

檢驗目的

中藥保護□進口分裝□進口臨床前□招標□銷售□其他：

劑型

檢驗項目

有效期至

藥品規(guī)格

檢驗時限

個工作日

包裝規(guī)格

檢品貯藏條件

包裝材料

檢驗費用

檢驗依據(jù)

委托單位地址

郵編

聯(lián)系電話

手機

傳真

提供對照品

中檢所對照品□

工作對照品□

對照品

分析單

有□

無□

提供的資料

委托方法人授權書原件□藥品生產或經(jīng)營許可證復印件□營業(yè)執(zhí)照復印件□

藥品生產批文復印件□與送檢樣品同批號的出廠報告書□檢驗依據(jù)□

其他：

報告方式

《廣東省藥品檢驗所檢驗報告》□

以下由本所填寫：

受理人/日期

〔藥檢所蓋章〕

主檢科室

中藥室□化學室□抗生素室□生檢生化室□藥理室□研究室□

分包項目

客戶意向：

同意□

不同意□

分包單位

備

注

說明：1．請仔細閱讀《廣東省藥品檢驗所委托檢驗須知》，再填寫本委托書；

2．本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生

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