抗凝小組降低經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后術(shù)口滲血發(fā)生率QC成果匯報(bào)

QC注冊(cè)表課題名稱：降低經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后術(shù)口滲血發(fā)生率小組名稱：抗凝小組小組精神：從心出發(fā)，保心健康課題類型：現(xiàn)場型發(fā)布科室：二沙心血管科、大學(xué)城心血管一科、大學(xué)城心血管二科、大院心血管科、芳村心血管科、腦病三科、抗凝小組小組簡介為了使院內(nèi)護(hù)士有一個(gè)共同進(jìn)步的平臺(tái)，為了使院內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理工作有一個(gè)規(guī)范化的流程和管理，廣東省中醫(yī)院護(hù)理部于院內(nèi)設(shè)立了護(hù)理工作專業(yè)小組。廣東省中醫(yī)院護(hù)理抗凝小組是廣東省中醫(yī)院十個(gè)護(hù)理專業(yè)小組其中之一。其小組主要負(fù)責(zé)院內(nèi)護(hù)士及患者對(duì)各類抗凝藥物（包括口服，皮下注射及靜脈注射等）的存放要求，使用方法，注意事項(xiàng)及其他藥物對(duì)于抗凝藥物產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用，增加患者服藥醫(yī)從性等方面進(jìn)行知識(shí)分享及宣教，促進(jìn)共同進(jìn)步。二．小組成員：小組名稱抗凝QC小組課題名稱降低經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后術(shù)口滲血發(fā)生率小組類型現(xiàn)場型成立時(shí)間20XX年1月課題活動(dòng)時(shí)間20XX年1月到20XX年10月序號(hào)姓名組內(nèi)職務(wù)職稱接受教育課時(shí)1督導(dǎo)員主管護(hù)師722圈長主管護(hù)師723秘書護(hù)師724圈員主管護(hù)師725圈員主管護(hù)師726圈員主管護(hù)師727圈員主管護(hù)師728圈員主管護(hù)師729圈員主治醫(yī)師7210圈員護(hù)工36三．小組活動(dòng)進(jìn)程表時(shí)間項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月選題現(xiàn)狀調(diào)查目標(biāo)設(shè)定原因分析制定對(duì)策具體實(shí)施效果評(píng)價(jià)鞏固措施總結(jié)體會(huì)四．選題理由冠狀動(dòng)脈介入診療是診治冠心病的一種重要方法，它是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法，屬于“血管再通術(shù)”的范疇，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種。臨床應(yīng)用最早的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），其后還發(fā)展了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。1987年開發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，這些心導(dǎo)管技術(shù)統(tǒng)稱經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。目前，PTCA+支架置入術(shù)已經(jīng)成為治療冠心病的重要手段。PCI經(jīng)典的途徑是經(jīng)股動(dòng)脈入路，近年來隨著介入治療技術(shù)的不斷成熟和器材的改進(jìn)，臨床上越來越多的采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療。與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無需長時(shí)間嚴(yán)格的臥床、制動(dòng)，并可縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。然而雖然技術(shù)操作已逐漸成熟，但由于是屬于創(chuàng)傷性檢查，不可避免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，加上術(shù)中大量抗凝藥物的使用，使到出血并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)最常見的并發(fā)癥，常影響患者的心理和術(shù)后恢復(fù)狀況。因此，為了進(jìn)一步降低經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后術(shù)口滲血發(fā)生率，抗凝小組成員擬對(duì)我院經(jīng)橈動(dòng)脈介入患者術(shù)前術(shù)后制定統(tǒng)一護(hù)理理論指導(dǎo)及規(guī)范化的流程，用以降低介入術(shù)后術(shù)口滲血的發(fā)生率。五．現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)我院心血管大科20XX年6月-12月進(jìn)行的經(jīng)橈動(dòng)脈介入患者術(shù)口滲血發(fā)生情況進(jìn)行回顧整理，介入術(shù)后術(shù)口滲血情況納入條件為：術(shù)口滲血，腫脹，瘀斑。20XX年6月-12月期間，心血管大科經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)共進(jìn)行634例，其中術(shù)后術(shù)口滲血25例，滲血發(fā)生率為3.94%。派發(fā)各心血管科醫(yī)生及護(hù)士《術(shù)口滲血因素調(diào)查表》共150份，回收150份，回收率100%。術(shù)口滲血因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)QC前術(shù)后滲血情況分析六．設(shè)定目標(biāo)經(jīng)過抗凝QC小組活動(dòng)，全面降低術(shù)前術(shù)后因護(hù)理不當(dāng)造成術(shù)口滲血的不安全事件的發(fā)生率，其中發(fā)生率從3.94%降至1.58%。（我科擬定圈能力60％，按品質(zhì)圈方法給出的公式計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值一改善值=現(xiàn)狀值一(現(xiàn)狀值×圈能力)=3.94％一(3。94％×60％)=1．58％。 七．原因分析八．要因確定序號(hào)末端因素論證百分比%確認(rèn)結(jié)果1術(shù)前準(zhǔn)備不充分護(hù)士未能做好對(duì)患者術(shù)前皮膚，病情的觀察，評(píng)估，及介入手術(shù)宣教。72要因2休息時(shí)間不充足患者休息不充分導(dǎo)致未能配合好醫(yī)護(hù)人員工作。27非要因3穿刺頻繁患者自身血管因素導(dǎo)致手術(shù)過程不順利，增加術(shù)后術(shù)口滲血幾率。50非要因4動(dòng)脈鞘管型號(hào)過大介入鞘管過大導(dǎo)致穿刺術(shù)口大而增加出血幾率。10非要因5術(shù)中大劑量抗凝藥物使用患者血管情況不佳導(dǎo)致使用大量抗凝藥物從而增加出血幾率。50非要因6術(shù)口按壓時(shí)間不夠因患者血管及凝血系統(tǒng)方面的原因?qū)е抡０磯簳r(shí)間不足以令術(shù)口閉合而出血。42非要因7術(shù)后交接班不全醫(yī)護(hù)之間交接不全導(dǎo)致未能制定合適護(hù)理措施。25非要因8術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)方法不當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者術(shù)肢未能固定好或過床用力不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)口滲血。62要因9患者躁動(dòng)患者自身情緒因素導(dǎo)致未能配合好醫(yī)護(hù)人員工作。84要因10意志力薄弱患者自身自制力因素導(dǎo)致未能配合好醫(yī)護(hù)人員工作。72要因11睡眠狀態(tài)意識(shí)不清患者睡眠過程缺乏自制力導(dǎo)致未能配合好醫(yī)護(hù)人員工作。46非要因12活動(dòng)過早患者自身自制力因素導(dǎo)致未能配合好醫(yī)護(hù)人員工作。93要因13患者自身血管發(fā)育情況異?；颊咦陨硌芤蛩夭患?，增加術(shù)后術(shù)口滲血幾率。51非要因14凝血功能差患者自身凝血機(jī)制異常，增加術(shù)后術(shù)口滲血幾率。64要因15皮下組織疏松患者自身血管因素不佳，增加術(shù)后術(shù)口滲血幾率。35非要因16術(shù)肢制動(dòng)不良因?yàn)槠渌驅(qū)е滦g(shù)肢固定板失效且患者自控能力不足。86要因17術(shù)后觀察不充分醫(yī)護(hù)人員未能按照章程護(hù)理患者。77要因18早期出現(xiàn)血腫的處理不當(dāng)醫(yī)護(hù)人員未能按照章程護(hù)理患者。48非要因19球囊壓迫器固定不牢球囊壓迫器著力點(diǎn)小，粘合處易于掀開，容易導(dǎo)致壓迫失效及松脫。95要因20壓迫器放置位置不當(dāng)球囊壓迫器著力點(diǎn)小，壓迫器放置未壓迫于術(shù)口而導(dǎo)致出血的發(fā)生。75非要因按照QC活動(dòng)要求，我們對(duì)末端因素進(jìn)行逐條確認(rèn)，末端因素在調(diào)查表中占60%以上的作為要因，根據(jù)結(jié)果，確定以下9點(diǎn)為主要原因：球囊壓迫器固定不牢活動(dòng)過早術(shù)肢制動(dòng)不良患者躁動(dòng)術(shù)后觀察不充分意志力薄弱術(shù)前準(zhǔn)備不充分凝血功能差術(shù)后觀察不充分術(shù)后患者運(yùn)轉(zhuǎn)方法不當(dāng)九．制定對(duì)策主要原因?qū)Σ吣繕?biāo)負(fù)責(zé)人完成時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備不充分介入術(shù)前護(hù)士檢查好患者皮膚，做好患者的宣教，制定了《介入術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺）》健康教育處方。護(hù)士清楚患者皮膚術(shù)前情況，患者清楚了解介入術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。陳日宇20XX年3月—9月術(shù)后患者運(yùn)轉(zhuǎn)方法不當(dāng)使用過床板設(shè)備，保證搬運(yùn)安全，搬運(yùn)前后觀察患者術(shù)肢情況?；颊哌^床前后術(shù)肢制動(dòng)良好，術(shù)口無滲血情況發(fā)生。黃庭開20XX年3月—9月患者躁動(dòng)制定《患者介入術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺）》對(duì)家屬及患者做好健康宣教，躁動(dòng)患者須有家屬或陪人看管，行好術(shù)肢固定及約束?；颊咝g(shù)肢制動(dòng)良好，術(shù)口無滲血情況發(fā)生。劉娟20XX年3月—9月意志力薄弱制定《患者介入術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺）》對(duì)家屬及患者做好健康宣教，患者須有家屬或陪人看管，行好術(shù)肢固定及約束。患者術(shù)肢制動(dòng)良好，術(shù)口無滲血情況發(fā)生。陳笑銀20XX年3月—9月活動(dòng)過早制定《患者介入術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺）》對(duì)家屬及患者做好健康宣教，患者須有家屬或陪人看管，行好術(shù)肢固定及約束，觀察好術(shù)肢情況?；颊咝g(shù)肢制動(dòng)良好，術(shù)后術(shù)肢可制動(dòng)12小時(shí)。陳靜薇20XX年3月—9月凝血功能差密切觀察患者情況，一周內(nèi)避免術(shù)肢血壓測量及穿刺。患者術(shù)肢制動(dòng)良好，術(shù)口無滲血等情況發(fā)生。胡彩霞20XX年3月—9月術(shù)肢制動(dòng)不良加強(qiáng)宣教及演示，使用約束板及約束帶，密切觀察術(shù)肢情況?；颊咝g(shù)肢固定良好。李杰20XX年3月—9月術(shù)后觀察不充分制定《介入手術(shù)觀察表》及《經(jīng)橈介入術(shù)前術(shù)后護(hù)理方案總結(jié)》，對(duì)患者按照章程進(jìn)行護(hù)理，避免滲血情況發(fā)生?；颊邿o滲血情況發(fā)生或滲血情況發(fā)生前已得到及時(shí)正確的處理。黃庭開20XX年3月—9月球囊壓迫器固定不牢破損的及時(shí)予更換，同時(shí)使用網(wǎng)狀彈力繃帶套于球囊壓迫器。球囊壓迫器固定不出現(xiàn)失效事件。陳日宇20XX年3月—9月對(duì)策及實(shí)施1.球囊壓迫器固定不牢患者從介入室返回后，檢查好壓迫器不存在漏氣問題，確定球囊壓迫器壓迫于術(shù)口上方，剪取適當(dāng)8cm長度網(wǎng)狀彈力繃帶，套于球囊壓迫器外周，套入前先用消毒液清洗壓迫器附近皮膚，再于壓迫器外部套緊，之后使用小夾板反向固定于術(shù)肢手腕手背側(cè)，魔術(shù)貼貼于球囊止血帶上方及拇指及食指咬合口處根部。2.活動(dòng)過早 使用過床板設(shè)備，保證搬運(yùn)安全。搬運(yùn)前后均需查看術(shù)口滲血情況，以確保搬運(yùn)時(shí)未移動(dòng)穿刺口；轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切觀察患者神態(tài)，主訴，術(shù)口有無疼痛，術(shù)區(qū)有無粘膩物質(zhì)流出。術(shù)前術(shù)后宣教到位，告知患者術(shù)后手腕部需要嚴(yán)格制動(dòng)，手指及肘部可適量活動(dòng)減少患者術(shù)肢不適癥狀。在橈動(dòng)脈加壓壓迫器拆除后一周內(nèi)術(shù)肢不拿重物，不擰毛巾，不要過度活動(dòng)腕部，使術(shù)口充分愈合，減少術(shù)口破裂出血的可能。為避免術(shù)肢勞累，術(shù)肢在保持腕關(guān)節(jié)勿彎曲的情況下做上舉或外展活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)也可隨意活動(dòng)，手指可輕微活動(dòng)，但12h內(nèi)避免用力握拳，活動(dòng)后必須通知護(hù)士來檢查術(shù)口情況。3.術(shù)肢制動(dòng)不良患者車床安返病房時(shí)，注意搬運(yùn)過程中指導(dǎo)患者避免屈腕動(dòng)作。術(shù)肢腕關(guān)節(jié)制動(dòng)12小時(shí)，用自制約束板約束。患者睡覺時(shí)用約束帶固定術(shù)肢，避免活動(dòng)過大影響出血。4.患者躁動(dòng)術(shù)前應(yīng)認(rèn)真向患者講解術(shù)后制動(dòng)對(duì)預(yù)防血管并發(fā)癥的重要作用及配合要點(diǎn)。加強(qiáng)術(shù)后健康宣教，制定健康宣教處方，尤其對(duì)于年老、依從性差的患者，要適當(dāng)約束，留有家屬或陪人看管，避免術(shù)肢過度活動(dòng)；告知患者及其家屬注意事項(xiàng)，取得配合。對(duì)于低齡患者在拔管壓迫時(shí)要注意固定患兒，兩人協(xié)作，壓迫止血的位置和力度應(yīng)準(zhǔn)確。如發(fā)現(xiàn)瘀血和血腫應(yīng)做出標(biāo)記，對(duì)比觀察，若血腫增大明顯或者皮下瘀血范圍擴(kuò)大，說明皮下繼續(xù)出血，應(yīng)重新壓迫穿刺點(diǎn)上方2O～30min，加壓包扎，并限制活動(dòng)。5.術(shù)后觀察不充分術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，護(hù)士至少每15分鐘巡視患者一次，2小時(shí)后至12小時(shí)內(nèi)至少30分鐘巡視患者一次，檢查穿刺口有無滲血、血腫、瘀斑等情況，觀察手掌部顏色、溫度、感覺等情況，如有異常，立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后4小時(shí)開始，護(hù)士可對(duì)壓迫器氣囊放氣，每次2～3ml。每2小時(shí)放氣一次。用專用注射器放氣時(shí)要注意用右手掌固定注射器活塞頂端，避免注射器插入氣囊放氣口時(shí)由于壓力原因把全部氣體放完，導(dǎo)致術(shù)口無壓力壓迫而出血。放氣后15分鐘內(nèi)必須巡視術(shù)口一次。術(shù)后三天內(nèi)每班行床邊交接班，注意觀察術(shù)口有無滲血、血腫、瘀斑、疼痛等情況發(fā)生，注意術(shù)肢膚溫情況。穿刺處局部觀察及護(hù)理：觀察穿刺處敷料是否干燥固定，局部有無滲血、滲液的情況。觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好、右手皮膚溫度、皮膚顏色、手指活動(dòng)度等情況；如果病人訴手指麻木、穿刺口疼痛、手指顏色發(fā)紫、冰涼、手部浮腫，提示包扎過緊，可予動(dòng)脈壓迫器放氣2mL～3mL；如穿刺局部有出血、滲血或出現(xiàn)皮下出血，提示包扎過松或位置不正確應(yīng)該及時(shí)調(diào)整或者重新加壓包扎；患者手部感覺亦需注意，一般術(shù)后患者前臂掌側(cè)腫脹，易出現(xiàn)劇烈疼痛，不久后手指感覺也會(huì)漸漸消弱，屈指力量減弱，被動(dòng)伸腕及伸指時(shí)疼痛會(huì)加劇，此時(shí)提示前臂存有發(fā)生骨筋膜室綜合癥的可能。6.意志力薄弱術(shù)前應(yīng)認(rèn)真向患者講解術(shù)后制動(dòng)對(duì)預(yù)防血管并發(fā)癥的重要作用及配合要點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后健康宣教，制定健康宣教處方，尤其對(duì)于年老、依從性差的患者，要適當(dāng)約束，避免術(shù)肢過度活動(dòng)；告知患者及其家屬注意事項(xiàng)，取得配合。7.術(shù)前準(zhǔn)備不充分加強(qiáng)圍手術(shù)期健康知識(shí)宣教：冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者，在圍手術(shù)期間需要了解和掌握的健康宣教知識(shí)較多，宣教不到位，患者不能很好地配合，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和康復(fù)都有著直接的影響。我們重點(diǎn)加強(qiáng)了以下內(nèi)容的宣教：手術(shù)相關(guān)知識(shí)，床上訓(xùn)練大、小便的方法和意義，飲食指導(dǎo)，術(shù)后飲水指導(dǎo)，使用抗凝藥物指導(dǎo)等。并對(duì)患者掌握宣教內(nèi)容的情況及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者除急診外，如無特殊病情變化，不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床時(shí)間，但仍需注意病情觀察。指導(dǎo)病人合理飲食，少食多餐避免過飽；保持大便通暢；臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足病人生活護(hù)理。術(shù)前常規(guī)評(píng)估雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做好標(biāo)識(shí)，聽診雙側(cè)動(dòng)脈有無血管雜音；檢查術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)、膚溫及術(shù)區(qū)皮膚有無瘀斑、腫塊等情況。根據(jù)患者的不同文化程度，采用不同形式的宣教，一般采用一對(duì)一講解；制定了《介入術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)（經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺）》健康教育處方。術(shù)前健康教育內(nèi)容主要包括：手術(shù)方式、手術(shù)方法及進(jìn)程、皮膚準(zhǔn)備、進(jìn)食情況、床上練習(xí)大小便、衣服準(zhǔn)備、二便及女士月經(jīng)周期情況、家屬陪同等。術(shù)后健康教育內(nèi)容主要包括：臥床及制動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)方式及方法、進(jìn)食及飲水量、自我觀察術(shù)口方法、不適告知醫(yī)護(hù)人員等。指導(dǎo)患者采用多種松弛療法，消除焦慮、恐懼心理，以輕松、自信的心態(tài)接受手術(shù)，必要時(shí)術(shù)前晚適當(dāng)使用安眠藥，保證充分休息。8.凝血功能差術(shù)前常規(guī)評(píng)估雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做好標(biāo)識(shí)，聽診雙側(cè)動(dòng)脈有無血管雜音；檢查術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)、膚溫及術(shù)區(qū)皮膚有無瘀斑、腫塊等情況。嚴(yán)密觀察術(shù)后有無滲血、指端血運(yùn)等之外，還要注意整個(gè)穿刺側(cè)肢的情況，嚴(yán)密觀察有無局部腫脹、皮下淤血以及病變的范圍。9.術(shù)后患者運(yùn)轉(zhuǎn)方法不當(dāng)使用過床板設(shè)備，保證搬運(yùn)安全。患者車床安返病房時(shí)，注意搬運(yùn)過程中指導(dǎo)患者避免屈腕動(dòng)作。搬運(yùn)前后均需查看術(shù)口滲血情況，以確保搬運(yùn)時(shí)未移動(dòng)穿刺；轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切觀察患者神態(tài)，主訴，術(shù)口有無疼痛，術(shù)區(qū)有無粘膩物質(zhì)流出。10.制定介入手術(shù)前后章程《經(jīng)橈介入術(shù)前術(shù)后護(hù)理方案總結(jié)》，患者手術(shù)前后均按照此章程進(jìn)行工作。十一.檢查效果通過20XX年3-9月的實(shí)施，10月的效果檢查，我們對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，期間，大心血管科共進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)728例，其中術(shù)后術(shù)口滲血6例，分析結(jié)果如下：數(shù)據(jù)型效果：改良后術(shù)后滲血情況分析以上結(jié)果顯示，QC前后術(shù)后滲血比較，經(jīng)過卡方檢驗(yàn)，p<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QC后術(shù)后術(shù)口滲血例數(shù)明顯減少。非數(shù)據(jù)型效果A患者效益：1、患者了解對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈介入