原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2019版

1/78原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）1概述原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康A(chǔ)DDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Torre,2015#1347"1，\o"Zhou,2019#2147"2]。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型，3者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～90%，因此本規(guī)范中的“肝癌”指HCC。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肝癌診療行為，2017年6月原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局主持制定和頒布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》。該規(guī)范的頒布反映了當(dāng)時(shí)我國(guó)肝癌診斷和多學(xué)科綜合治療以及研究的狀況，對(duì)規(guī)范肝癌診療的臨床行為、改善肝癌病人預(yù)后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了重要作用。自2017年至今，在肝癌的診斷、分期及治療方面國(guó)內(nèi)外新出現(xiàn)了許多符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果。為此，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組織全國(guó)肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家，結(jié)合目前肝癌臨床研究的實(shí)際，修訂并更新形成《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）。本規(guī)范參照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)按照《牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版》進(jìn)行分級(jí)（附錄1）。2篩查和診斷2.1肝癌高危人群的監(jiān)測(cè)篩查對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus，HCV）感染、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、各種其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡>40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。借助于肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Zhang,2004#15"3]。2.2肝癌的影像學(xué)檢查各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。2.2.1超聲檢查（Ultrasonography，US）：超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)無創(chuàng)、移動(dòng)便捷等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，可鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、良性或惡性，并觀察肝內(nèi)或腹腔內(nèi)相關(guān)轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供，同時(shí)明確病灶性質(zhì)及與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系。超聲造影檢查可提示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，幫助鑒別診斷不同性質(zhì)肝腫瘤，在評(píng)價(jià)肝癌的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療及介入治療后即刻評(píng)估療效方面具有優(yōu)勢(shì)。超聲聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)為肝癌的精準(zhǔn)定位和實(shí)時(shí)微創(chuàng)消融提供了有效的手段ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Dong,2016#6"4]（證據(jù)等級(jí)3）。術(shù)中超聲及術(shù)中超聲造影檢查能更敏感地顯示肝內(nèi)直徑約為5mm的肝癌，更好地協(xié)同手術(shù)治療ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>daSilva</Author><Year>2019</Year><RecNum>5</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[5]</style></DisplayText><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785729">5</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>daSilva,N.P.B.</author><author>Hornung,M.</author><author>Beyer,L.P.</author><author>Hackl,C.</author><author>Brunner,S.</author><author>Schlitt,H.J.</author><author>Wiggermann,P.</author><author>Jung,E.M.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofRadiology,University-HospitalRegensburg,Germany. DepartmentofSurgery,University-HospitalRegensburg,Germany.</auth-address><titles><title>IntraoperativeShearWaveElastographyvs.Contrast-EnhancedUltrasoundfortheCharacterizationandDifferentiationofFocalLiverLesionstoOptimizeLiverTumorSurgery</title><secondary-title>UltraschallMed</secondary-title></titles><periodical><full-title>UltraschallMed</full-title></periodical><pages>205-211</pages><volume>40</volume><number>2</number><edition>2018/10/20</edition><dates><year>2019</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><orig-pub>IntraoperativeScherwellenelastografievs.KontrastmittelultraschallzurCharakterisierungundDifferenzierungfokalerLeberlasionenundOptimierungvonLebertumoroperationen.</orig-pub><isbn>1438-8782(Electronic) 0172-4614(Linking)</isbn><accession-num>30340245</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/30340245</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1055/a-0649-1000</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"daSilva,2019#5"5]（證據(jù)等級(jí)3級(jí)）。超聲彈性成像可檢測(cè)肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)占位性病灶的組織硬度，為明確肝癌手術(shù)的可行性提供更多的輔助信息ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Hu,2018#8"6，\o"Grgurevic,2018#7"7]（證據(jù)等級(jí)3級(jí)）。多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)中定位、術(shù)后評(píng)估起到重要作用ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Berzigotti,2018#4"8]。2.2.2X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computedtomography，CT）和磁共振成像（Magneticresonanceimaging，MRI）：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。目前肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT除常見應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是對(duì)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（Transarterialchemoembolization，TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，借助CT后處理技術(shù)可進(jìn)行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其他臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，廣泛應(yīng)用于臨床。肝臟多模態(tài)MRI具有無輻射影響、組織分辨率高、可多方位多序列參數(shù)成像的優(yōu)勢(shì)，且具有形態(tài)結(jié)合功能（包括擴(kuò)散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。多模態(tài)MRI檢出和診斷直徑≤2.0cm肝癌的能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CTADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Lee,2015#10"9，\o"Liu,2017#11"10]（證據(jù)等級(jí)1）。使用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）可提高直徑≤1.0cm肝癌的檢出率以及對(duì)肝癌診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Zeng,2013#14"11-15]（證據(jù)等級(jí)2）。多模態(tài)MRI在評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈主干及其分支、以及腹腔或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT也更顯優(yōu)勢(shì)。肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Marrero,2018#33"16-18]（證據(jù)等級(jí)1）。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和MRI動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門靜脈期和（或）平衡期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA（釓塞酸二鈉注射液）增強(qiáng)MRI檢查顯示：肝腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號(hào)，5%～12%分化較好的小肝癌，肝膽特異期可呈吸收對(duì)比劑的稍高信號(hào)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Cho,2015#23"19]（證據(jù)等級(jí)3）。肝癌MRI診斷，尚需結(jié)合其他征象（如包膜樣強(qiáng)化、T2加權(quán)成像中等信號(hào)、擴(kuò)散受限等）進(jìn)行綜合判斷ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Hwang,2015#29"20]（證據(jù)等級(jí)3），肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用肝膽特異期低信號(hào)、動(dòng)脈期強(qiáng)化和擴(kuò)散受限征象可明顯提高小肝癌的診斷敏感性，同時(shí)有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Renzulli,2018#38"21]（證據(jù)等級(jí)3）?；诟伟〤T和（或）MRI信息的臨床數(shù)據(jù)挖掘建立融合模型有助于改善臨床決策（病人治療方案選擇、療效評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)等）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Xu,2019#2226"22-24]（證據(jù)等級(jí)3）。2.2.3數(shù)字減影血管造影（Digitalsubtractionangiography，DSA）：DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查。該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。DSA檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA檢查能夠?yàn)檠芙馄首儺?、肝腫瘤與重要血管解剖關(guān)系、以及門靜脈浸潤(rùn)提供準(zhǔn)確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價(jià)值。2.2.4核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查：（1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Positronemissiontomography/CT，PET/CT），氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Park,2008#37"25，\o"Lin,2012#32"26]（證據(jù)等級(jí)1）；②再分期，因PET/CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶A(yù)DDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Boellaard,2015#19"27，\o"Boellaard,2010#20"28]（證據(jù)等級(jí)2）；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Wahl,2009#42"29，\o"Chalian,2011#21"30]（證據(jù)等級(jí)2）；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Boellaard,2015#19"27，\o"Boellaard,2010#20"28]（證據(jù)等級(jí)2）；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Ferda,2015#25"31-34]（證據(jù)等級(jí)2）。碳-11標(biāo)記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）PET顯像可提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補(bǔ)作用ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Bertagna,2014#18"35，\o"Cheung,2013#22"36]。（2）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Singlephotonemissioncomputedtomography/CT，SPECT/CT）：SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Zhang</Author><Year>2013</Year><RecNum>2148</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[37]</style></DisplayText><record><rec-number>2148</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="v2pvar95g9vsarepwfv59twdtpavs9v2zs9v"timestamp="1570540962">2148</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Zhang,Y.</author><author>Shi,H.</author><author>Cheng,D.</author><author>Jiang,L.</author><author>Xiu,Y.</author><author>Li,B.</author><author>Gu,Y.</author><author>Chen,S.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofNuclearMedicine,ZhongshanHospital,Shanghai,China.</auth-address><titles><title>AddedvalueofSPECT/spiralCTversusSPECTindiagnosingsolitaryspinallesionsinpatientswithextraskeletalmalignancies</title><secondary-title>NuclMedCommun</secondary-title></titles><periodical><full-title>NuclMedCommun</full-title></periodical><pages>451-8</pages><volume>34</volume><number>5</number><edition>2013/02/28</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Diagnosis,Differential</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>ObserverVariation</keyword><keyword>SensitivityandSpecificity</keyword><keyword>SpinalNeoplasms/*diagnosticimaging</keyword><keyword>*Tomography,Emission-Computed,Single-Photon</keyword><keyword>*Tomography,SpiralComputed</keyword></keywords><dates><year>2013</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>1473-5628(Electronic) 0143-3636(Linking)</isbn><accession-num>23442544</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/23442544</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1097/MNM.0b013e32835fa552</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Zhang,2013#2148"37]（證據(jù)等級(jí)3）。（3）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（Positronemissiontomography/MRI，PET/MRI）：1次PET/MRI檢查可同時(shí)獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Hectors,2018#28"38]。2.2.5穿刺活檢：具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Forner,2008#26"39，\o"Roberts,2018#39"40]（證據(jù)等級(jí)1）。對(duì)于能手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌病人，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可對(duì)明確病灶性質(zhì)、肝病病因、肝癌分子分型ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Paradish</Author><Year>2019</Year><RecNum>231</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[41]</style></DisplayText><record><rec-number>231</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785730">231</key></foreign-keys><ref-typename="BookSection">5</ref-type><contributors><authors><author>Paradish,V.</author><author>Fukayama,M.</author><author>Park,Y.N.</author><author>Schirmacher,P.</author></authors><secondary-authors><author>WHOClassificationofTumoursEditorialBoard</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Tumorsoftheliverandintrahepaticbileducts</title><secondary-title>WHOClassificationofTumoursoftheDigestiveSystem</secondary-title></titles><volume>8</volume><edition>5thEdition</edition><section>8</section><dates><year>2019</year></dates><publisher>WorldHealthOrganizationPress</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>[\o"Paradish,2019#231"41]、為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供有價(jià)值的信息。臨床應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的病人受益、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行綜合評(píng)估。肝病灶穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織，進(jìn)行組織學(xué)診斷。肝病灶穿刺活檢主要風(fēng)險(xiǎn)是出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的病人，應(yīng)避免肝病灶穿刺活檢。為了降低腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生，可選擇同軸針引導(dǎo)穿刺，穿刺后明膠海綿封閉針道，穿刺路徑應(yīng)盡可能經(jīng)過正常肝組織，避免直接穿刺肝臟表面結(jié)節(jié)。應(yīng)在影像顯示腫瘤活躍的腫瘤內(nèi)和腫瘤旁取材，取材后肉眼觀察取材的完整性以提高診斷準(zhǔn)確性。另外，受病灶大小、部位深淺等多種因素影響，肝病灶穿刺病理學(xué)診斷存在一定的假陰性率，特別是對(duì)于直徑≤2cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝病灶穿刺活檢陰性結(jié)果不能完全排除肝癌可能，仍需定期隨訪。對(duì)于活檢組織取樣過少、病理結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的病人，建議重復(fù)肝病灶穿刺活檢或者密切隨訪。2.3肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。血清甲胎蛋白異質(zhì)體（Lensculinarisagglutinin-reactivefractionofAFP，AFP-L3）、異常凝血酶原（ProteininducedbyvitaminKabsence/antagonist-II，PIVKAII或Des-gammacarboxyprothrombin，DCP）和血漿游離微小核糖核酸（microRNA）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Zhou,2011#44"42]也可作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對(duì)血清AFP陰性人群。肝癌早期診斷及療效評(píng)價(jià)的其它新型標(biāo)志物介紹見附錄2。要點(diǎn)論述：（1）借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少1次檢查。（2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。（4）肝臟多模態(tài)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。（5）PET/CT有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。（6）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。（7）對(duì)血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKAII和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷。2.4肝癌的病理學(xué)診斷肝占位性病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理學(xué)檢查申請(qǐng)單應(yīng)提供病人的HBV/HCV感染史、腫瘤血清學(xué)分子標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等相關(guān)信息。肝癌的病理學(xué)診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理學(xué)檢查和病理報(bào)告等部分組成。2.4.1肝癌標(biāo)本處理和取材：（1）標(biāo)本處理要點(diǎn)包括：①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定；（3）10%中性福爾馬林溶液固定12～24h；（4）肝穿刺組織應(yīng)先放在紙片上再放入固定液固定，以防組織收縮或彎曲斷裂。（2）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Westra</Author><Year>2003</Year><RecNum>43</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[43]</style></DisplayText><record><rec-number>43</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785729">43</key></foreign-keys><ref-typename="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>WilliamH.Westra</author><author>RalphH.Hruban</author><author>TimothyH.Phelps</author><author>ChristinaIsacson</author></authors></contributors><titles><title>SurgicalPathologyDissection:AnIllustratedGuide</title></titles><pages>258</pages><section><styleface="normal"font="default"size="100%">7</style><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">-9</style></section><dates><year>2003</year></dates><pub-location>NewYork</pub-location><publisher>Springer</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>[\o"Westra,2003#43"43]。為此，應(yīng)采用“7點(diǎn)”基線取材法（圖1），在腫瘤12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置的癌與癌旁肝組織交界處按1：1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對(duì)距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織區(qū)域分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能排除由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌組織，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤直徑和數(shù)量等情況綜合考慮ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Nara,2012#35"44]（證據(jù)等級(jí)2）。對(duì)于癌旁肝組織過少的肝癌則不適宜“7點(diǎn)”基線取材和微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）病理學(xué)分級(jí)診斷。注：A、B、C、D：分別對(duì)應(yīng)腫瘤12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)的癌與癌旁肝組織交界處；E：腫瘤區(qū)域；F：近癌旁肝組織區(qū)域；G：遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域圖1肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖2.4.2病理學(xué)診斷要點(diǎn)：（1）大體標(biāo)本描述ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>叢文銘</Author><Year>2015</Year><RecNum>229</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[45]</style></DisplayText><record><rec-number>229</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785730">229</key></foreign-keys><ref-typename="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>叢文銘</author></authors></contributors><titles><title>肝膽腫瘤外科病理學(xué)</title><secondary-title>肝膽腫瘤外科病理學(xué)</secondary-title></titles><pages>276-320</pages><dates><year>2015</year></dates><pub-location>北京</pub-location><publisher>人民衛(wèi)生出版社</publisher><isbn>978-7-117-20280-0</isbn><urls></urls></record></Cite></EndNote>[HYPERLINK45]：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。（2）顯微鏡下診斷：肝癌的診斷參照WHO2019版，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：①肝癌的分化程度可采用WHO2019版的3級(jí)分級(jí)法（附錄3、表1），或國(guó)際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)（I-IV）分級(jí)法（附錄3、表2）；②肝癌的組織學(xué)形態(tài)，常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；③肝癌的特殊類型，包括脂肪變型、透明細(xì)胞型、巨梁團(tuán)塊型、硬化型、嫌色細(xì)胞型、纖維板層型、富于中性粒細(xì)胞型、富于淋巴細(xì)胞型（附錄3、表3）；④腫瘤壞死、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；⑤肝癌生長(zhǎng)方式，包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；⑥周圍肝組織慢性肝病評(píng)估，肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer評(píng)分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Scheuer,1991#40"46-48]。MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以癌旁門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Rodriguez-Peralvarez</Author><Year>2013</Year><RecNum>40</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[49]</style></DisplayText><record><rec-number>40</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785729">40</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Rodriguez-Peralvarez,M.</author><author>Luong,T.V.</author><author>Andreana,L.</author><author>Meyer,T.</author><author>Dhillon,A.P.</author><author>Burroughs,A.K.</author></authors></contributors><auth-address>TheRoyalFreeSheilaSherlockLiverCentreandUniversityDepartmentofSurgery,RoyalFreeHospital,London,UK.</auth-address><titles><title>Asystematicreviewofmicrovascularinvasioninhepatocellularcarcinoma:diagnosticandprognosticvariability</title><secondary-title>AnnSurgOncol</secondary-title><alt-title>Annalsofsurgicaloncology</alt-title></titles><periodical><full-title>AnnSurgOncol</full-title><abbr-1>Annalsofsurgicaloncology</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>AnnSurgOncol</full-title><abbr-1>Annalsofsurgicaloncology</abbr-1></alt-periodical><pages>325-39</pages><volume>20</volume><number>1</number><keywords><keyword>Biomarkers</keyword><keyword>Carcinoma,Hepatocellular/*pathology/surgery</keyword><keyword>Disease-FreeSurvival</keyword><keyword>Hepatectomy</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>LiverNeoplasms/*pathology/surgery</keyword><keyword>LiverTransplantation</keyword><keyword>Microvessels/*pathology</keyword><keyword>NeoplasmInvasiveness</keyword><keyword>Prognosis</keyword></keywords><dates><year>2013</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>1534-4681(Electronic) 1068-9265(Linking)</isbn><accession-num>23149850</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/23149850</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1245/s10434-012-2513-1</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Rodriguez-Peralvarez,2013#40"49]（證據(jù)等級(jí)1）。病理學(xué)分級(jí)方法：M0為未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）為≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組）為＞5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織。當(dāng)癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時(shí)，可一并計(jì)入MVI分級(jí)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[HYPERLINK50]。MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理學(xué)檢查指標(biāo)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Eguchi,2010#24"51-53]（證據(jù)等級(jí)2）。衛(wèi)星結(jié)節(jié)（Satellitenodule）主要是指主瘤周邊肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤之間有肝組織相隔，距離＜2cm，主要來源于MVI基礎(chǔ)上的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。（3）免疫組織化學(xué)染色檢查：需要合理組合使用免疫組織化學(xué)染色標(biāo)志物譜對(duì)HCC、ICC、混合型HCC-ICC以及轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>叢文銘</Author><Year>2015</Year><RecNum>229</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[45]</style></DisplayText><record><rec-number>229</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785730">229</key></foreign-keys><ref-typename="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>叢文銘</author></authors></contributors><titles><title>肝膽腫瘤外科病理學(xué)</title><secondary-title>肝膽腫瘤外科病理學(xué)</secondary-title></titles><pages>276-320</pages><dates><year>2015</year></dates><pub-location>北京</pub-location><publisher>人民衛(wèi)生出版社</publisher><isbn>978-7-117-20280-0</isbn><urls></urls></record></Cite></EndNote>[HYPERLINK45]。推薦常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有精氨酸酶-1（Arginase-1，Arg-1）、肝細(xì)胞石蠟1（Hepatocyteparaffin1，HepPar1）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（Glypican-3，GPC-3）、AFP、多克隆CEA（pCEA）、CD10；用于早期肝細(xì)胞癌的常用標(biāo)志物是GPC-3、HSP70和谷氨酰胺合成酶（Glutaminesynthetase，GS）等。對(duì)于肝細(xì)胞癌中程序性死亡-受體1（Programmeddeath-1，PD-1）和程序性死亡-配體1（Programmeddeathligand1，PD-L1）的免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)也有開展，值得關(guān)注ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Shi,2019#41"54]。（4）分子檢測(cè)：目前對(duì)可用于客觀選擇肝癌靶向藥物的實(shí)用性分子檢測(cè)靶點(diǎn)研究多處于臨床前的研發(fā)與驗(yàn)證中。整合形態(tài)和分子病理學(xué)特征的HCC分型對(duì)臨床治療有幫助。多結(jié)節(jié)性肝癌的大小和數(shù)量以及術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源也是臨床分期和選擇治療方案的重要參考依據(jù)。有研究結(jié)果顯示：多結(jié)節(jié)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌既可以是多中心起源的新生腫瘤，也可以是來自MVI途徑的單中心起源，但也可以兩種起源模式同時(shí)存在。顯然，多結(jié)節(jié)性肝癌和術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式將會(huì)影響臨床分期和治療模式的選擇ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Xie,2019#2149"55，\o"Wen,2018#2150"56]。但這些肝癌的克隆起源特性難以通過常規(guī)組織形態(tài)學(xué)觀察加以識(shí)別。為此，可采用基因組微衛(wèi)星雜合性缺失（Lossofheterozygosity，LOH）等方法檢測(cè)以評(píng)估多結(jié)節(jié)性肝癌和術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式，為臨床肝癌分期及制訂個(gè)體化治療方案提供參考依據(jù)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Wang,2013#2151"57，\o"Cong,2015#2152"58]。2.4.3肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告：由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果及病理學(xué)診斷名稱等部分組成，推薦以結(jié)構(gòu)化報(bào)告格式呈現(xiàn)（附錄4）。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。要點(diǎn)論述：（1）肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)組織保存和正確診斷十分重要。（2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性生物學(xué)特性信息。（3）肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，特別應(yīng)包括對(duì)肝癌治療和預(yù)后密切相關(guān)的MVI病理學(xué)分級(jí)。2.5肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌做出臨床診斷（圖2）。（1）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次超聲及血清AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI4項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門靜脈期和（或）平衡期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。（2）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述4種影像學(xué)檢查中無或只有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP水平以明確診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述4種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺活檢以明確診斷。（3）有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清AFP水平以及每隔2～3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查。注：典型表現(xiàn)：增強(qiáng)動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈或平衡期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或門靜脈和平衡期強(qiáng)化沒有下降或下降不明顯，甚至強(qiáng)化稍有增加等。MRI：磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。CT：CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。CEUS：超聲造影（Contrastenhanced-ultrasonography），使用超聲對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。EOB-MRI：肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共振掃描。AFP（+）：超過血清AFP檢測(cè)正常值。圖2肝癌診斷路線圖3分期肝癌的分期對(duì)于預(yù)后評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。國(guó)外有多種分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等。結(jié)合中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，依據(jù)病人一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國(guó)肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging，CNLC），包括：CNLCIa期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具體分期方案描述見圖3。CNLCIa期：體力活動(dòng)狀態(tài)（performancestatus，PS）評(píng)分0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，單個(gè)腫瘤、直徑＞5cm，或2～3個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，2～3個(gè)腫瘤、最大直徑＞3cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤數(shù)目≥4個(gè)、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIIa期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIIIb期：PS0～2分，肝功能Child-PughA/B級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉(zhuǎn)移；CNLCIV期：PS3～4，或肝功能Child-PughC級(jí)，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉(zhuǎn)移不論。圖3中國(guó)肝癌臨床分期及治療路線圖4治療肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種治療方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須加強(qiáng)重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinaryteam，MDT）的模式，特別是對(duì)疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流。肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異。4.1肝癌的外科治療肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。4.1.1肝切除術(shù)的基本原則：（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。4.1.2術(shù)前病人的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估：在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ECOGPS）評(píng)估病人的全身情況；采用肝功能Child-Pugh評(píng)分、吲哚菁綠（ICG）清除實(shí)驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Imamura,2003#54"59-64]評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能情況。包括中國(guó)學(xué)者的許多研究結(jié)果提示：經(jīng)過選擇的門靜脈高壓癥病人，仍可接受肝切除手術(shù)，其術(shù)后長(zhǎng)期生存優(yōu)于接受其他治療ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Zhong,2014#2153"65，\o"Xiao,2015#2154"66]。因此，更為精確地評(píng)價(jià)門靜脈高壓的程度ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Bosch,2009#2157"67，\o"Chen,2012#2158"68]，有助于篩選適合手術(shù)切除的病人。如預(yù)期保留肝臟組織體積較小，則采用CT和（或）MRI測(cè)定剩余肝臟體積，并計(jì)算剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Kubota</Author><Year>1997</Year><RecNum>56</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[60]</style></DisplayText><record><rec-number>56</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785729">56</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Kubota,K.</author><author>Makuuchi,M.</author><author>Kusaka,K.</author><author>Kobayashi,T.</author><author>Miki,K.</author><author>Hasegawa,K.</author><author>Harihara,Y.</author><author>Takayama,T.</author></authors></contributors><auth-address>SecondDepartmentofSurgery,FacultyofMedicine,UniversityofTokyo,Japan.</auth-address><titles><title>Measurementoflivervolumeandhepaticfunctionalreserveasaguidetodecision-makinginresectionalsurgeryforhepatictumors</title><secondary-title>Hepatology</secondary-title><alt-title>Hepatology</alt-title></titles><periodical><full-title>Hepatology</full-title></periodical><alt-periodical><full-title>Hepatology</full-title></alt-periodical><pages>1176-81</pages><volume>26</volume><number>5</number><keywords><keyword>Aged</keyword><keyword>Bilirubin/blood</keyword><keyword>*DecisionMaking</keyword><keyword>Embolization,Therapeutic</keyword><keyword>Hepatectomy/*methods</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Liver/*physiopathology/*radiography</keyword><keyword>LiverNeoplasms/*physiopathology/*radiography/surgery</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>PortalVein</keyword><keyword>Tomography,X-RayComputed</keyword></keywords><dates><year>1997</year><pub-dates><date>Nov</date></pub-dates></dates><isbn>0270-9139(Print) 0270-9139(Linking)</isbn><accession-num>9362359</accession-num><urls><related-urls><url>/pubmed/9362359</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1053/jhep.1997.v26.pm0009362359</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>[\o"Kubota,1997#56"60]。通常認(rèn)為肝功能Child-PughA級(jí)、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。4.1.3肝癌切除的適應(yīng)證：（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。盡管以往研究結(jié)果顯示對(duì)于直徑≤3cm肝癌，切除和局部消融療效無差異ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Chen,2006#48"69]（證據(jù)等級(jí)1），但最新研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融，兩種治療后長(zhǎng)期生存無差異的原因可能在于復(fù)發(fā)后病人接受了更多的挽救性治療ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Mohkam,2018#61"70]（證據(jù)等級(jí)2）。大量觀察數(shù)據(jù)結(jié)果顯示手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Liu,2016#59"71-73]（證據(jù)等級(jí)1）。（2）對(duì)于CNLCIIb期肝癌病人，在多數(shù)情況下手術(shù)切除療效并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。但如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Yin,2014#74"74，\o"Torzilli,2013#66"75]，因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)2），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。（3）對(duì)于CNLCIIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除：①合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，門靜脈分支癌栓（程氏分型I/II型）（附錄5）是手術(shù)適應(yīng)證，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE、門靜脈化療或其他系統(tǒng)治療；門靜脈主干癌栓（III型）者手術(shù)切除有爭(zhēng)議，其手術(shù)療效可能與TACE或外放療相當(dāng)，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Wang,2016#2159"76]（證據(jù)等級(jí)3）。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可切除的有門靜脈癌栓的病人，術(shù)前接受三維適形放療，可改善術(shù)后生存ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[\o"Wei,2019#69"77]（證據(jù)等級(jí)2）。②合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除者。③伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。④周圍臟器受侵犯，可一并切除者。此外，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施等。4.1.4肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣≤1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1～2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP升高，則要求術(shù)后2個(gè)月血清AFP定量測(cè)定，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個(gè)別病人血清AFP降至正常的時(shí)間會(huì)超過2個(gè)月）。血清AFP下降速度可早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Li</Author><Year>2019</Year><RecNum>57</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[78]</style></DisplayText><record><rec-number>57</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dww9d0de72psede9wsd5r02srt2vveafw5za"timestamp="1565785729">57</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Li,X.L.</author><author>Zhu,X.D.</author><author>Cai,H.</author><author>Li,Y.</author><author>Zhou,J.</author><author>Fan,J.</author><author>Tang,Z.Y.</author><author>Sun,H.C.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofLiverSurgeryandTransplantation,LiverCancerInstitute,ZhongshanHospital,FudanUniversity;KeyLaboratoryofCarcinogenesisandCancerInvasionofMinistryofEducation,Shanghai,China. DepartmentofLiverSurgeryandTransplantation,LiverCancerInstitute,ZhongshanHospital,FudanUniversity;KeyLaboratoryofCarcinogenesisandCancerInvasionofMinistryofEducation,Shanghai,China.Electronicaddress:sun.huichuan@.</auth-address><titles><title>Postoperativealpha-fetoproteinresponsepredictstumorrecurrenceandsurvivalafterhepatectomyforhepatocellularcarcinoma:Apropensityscorematchinganalysis</title><secondary-title>Surgery</secondary-title><alt-title>Surgery</alt-title></titles><periodical><full-title>Surgery</full-title><abbr-1>Surgery</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Surgery</full-title><abbr-1>Surgery</abbr-1></alt-periodical><pages>1161-1167</pages><volume>165</volume><number>6</number><edition>2019/03/09</edition><dates><year>2019</year><pub-dates><dat