腎上腺靜脈取血術(shù)及注意事項何德化

腎上腺靜脈取血術(shù)及注意事項廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院廈門市心血管病研究所何德化本文檔共40頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\5點55分概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。本文檔共40頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\5點55分概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。本文檔共40頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\5點55分背景特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA:idiopathichyperald-osteronism)和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producingadenoma)是原醛癥(PA:primaryaldosteronism)最常見的兩種亞型,分別占原醛癥的70%及30%。腺瘤患者手術(shù)能治愈,而特醛癥患者手術(shù)療效不佳,多用藥物治療,因此需要在術(shù)前對兩者進(jìn)行鑒別診斷。最常用鑒別方法腎上腺影像學(xué)檢查與體位激發(fā)試驗(PST)。本文檔共40頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\5點55分背景PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,不受腎素血管緊張素的影響,取站立位后血醛固酮不上升;而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性,且對血管緊張素反應(yīng)增強,在站立位時,血管緊張素分泌升高即可使血醛固酮增多。本文檔共40頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\5點55分

背

景腎上腺的影像學(xué)檢查目前仍是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的主要手段,但對于直徑小于1cm的腫瘤,與IHA難以區(qū)別。影像檢查對原醛癥患者,尤其是IHA易發(fā)生漏診、誤診；體位激發(fā)試驗在IHA及APA患者中有相當(dāng)一部分重疊,因此需要其他手段輔助。本文檔共40頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\5點55分

背

景腎上腺靜脈采血(AVS:adrenalvenoussampling)是一種原醛癥鑒別診斷的方法，在分型診斷上敏感性和特異性均可達(dá)到90％以上，被公認(rèn)為PHA診斷和分型的金標(biāo)準(zhǔn)。本文檔共40頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\5點55分概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。本文檔共40頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\5點55分腎上腺介紹1.解剖學(xué)：位于腎筋膜囊內(nèi)，周圍有豐富的低密度脂肪組織。右腎上腺位于右腎上極前內(nèi)上方，在右膈肌腳外側(cè)與肝右葉內(nèi)緣之間，前方毗鄰下腔靜脈。左腎上腺位于左腎上極前內(nèi)方，前外側(cè)毗鄰胰體尾部，內(nèi)側(cè)為左膈肌腳。側(cè)支厚度小于10㎜，面積小于150㎜2，重量12～16g。2.組織學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基質(zhì)。3.生理學(xué)：皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素，髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺。本文檔共40頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\5點55分正常腎上腺CT1.位置：右側(cè)：腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)緣與膈肌之間；左側(cè)：腎上極前方偏內(nèi)側(cè)2.形態(tài)：右側(cè)：逗號狀線條形或人字形左側(cè)：倒Y字形、V字形、三角形。

邊緣平直或稍有內(nèi)凹3.大?。汉穸乳L度寬度=133cm，不超過同層面膈肌角厚度。4.信號特點：與肝臟相近。

本文檔共40頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\5點55分正常腎上腺CT本文檔共40頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\5點55分正常腎上腺CT本文檔共40頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\5點55分正常腎上腺CT本文檔共40頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\5點55分正常腎上腺CT本文檔共40頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\5點55分正常腎上腺CT本文檔共40頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\5點55分腎上腺增生本文檔共40頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\5點55分腎上腺腺瘤（右）本文檔共40頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\5點55分

腎上腺腺瘤（左）本文檔共40頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\5點55分腎上腺靜脈相關(guān)解剖

腎上腺靜脈與自腎上腺門發(fā)出的同名動脈伴行，兩側(cè)各1支，又稱為中央靜脈。左側(cè)中央靜脈經(jīng)過整個左腎上腺縱軸，位置恒定，長1～4cm，直徑4～5mm，向下與膈下靜脈共干后，通常在脊柱左側(cè)約1cm處進(jìn)入左腎靜脈。右側(cè)中央靜脈向尾側(cè)成角，長1～15mm，直徑3.5～5mm。右側(cè)中央靜脈或可為雙支，總有1支中央靜脈進(jìn)入IVC。本文檔共40頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\5點55分腎上腺靜脈相關(guān)解剖本文檔共40頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\5點55分腎上腺靜脈相關(guān)解剖本文檔共40頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\5點55分概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。本文檔共40頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\5點55分術(shù)前注意事項停服B受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，利尿劑至少4周，安體舒通至少6周?？捎肅CB和α受體阻滯劑。在固定時間段(早晨8～10時)進(jìn)行操作，操作前患者臥床8小時糾正血鉀水平至正常值本文檔共40頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\5點55分術(shù)前注意事項完善腎上腺CT術(shù)前NS500mlivgtt*2天，左手留置針術(shù)前所有患者均在病房于右肘正中靜脈置入20G的留置針（B.Braun公司產(chǎn)品）并固定備用（部分中心的做法）。本文檔共40頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\5點55分概要1.背景。2.腎上腺影像學(xué)及腎上腺靜脈解剖。3.AVS的注意事項及術(shù)前準(zhǔn)備。4.AVS標(biāo)準(zhǔn)操作流程。本文檔共40頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\5點55分

PHA確診患者，CT顯示為“正常”腎上腺、單側(cè)肢體增厚、單側(cè)小腺瘤(<1cm)或雙側(cè)腺瘤。適應(yīng)癥本文檔共40頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\5點55分年齡>70歲術(shù)日晨血壓≧180/110mmHg心功能不全Ⅲ-Ⅳ級慢性腎功能不全，肌酐≧200μmol/L血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病腎病患者6個月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛史或急性心肌梗死史6個月內(nèi)有腦血管意外史患者本人不考慮手術(shù)治療禁忌癥本文檔共40頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\5點55分AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）本文檔共40頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\5點55分AVS（傳統(tǒng)股靜脈路徑）右側(cè)腎上腺靜脈向下成角過大右側(cè)腎上腺靜脈變異較大右側(cè)腎上腺造影形態(tài)各異

本文檔共40頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\5點55分AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）福醫(yī)大附一院彭峰教授提供的影像右側(cè)：MPA1;左側(cè)TIG、JL4/5本文檔共40頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\5點55分AVS（右側(cè)肘關(guān)節(jié)入路）①導(dǎo)管選擇相對簡單，操作時間短。90%以上的患者右側(cè)腎上腺插管使用5FMPA1導(dǎo)管

即可成功，所有患者左側(cè)腎上腺插管僅需使用1條5FTIG導(dǎo)管。②插管成功率較高，尤其適合初學(xué)者。

③術(shù)后肘正中靜脈穿刺點適度加壓包扎，不需臥床制動。④并發(fā)癥少。本文檔共40頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\5點55分穿刺及導(dǎo)管到位本文檔共40頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\5點55分典型AVS圖像腎上腺靜脈造影形態(tài)劃分：①腺體型，②三角型，③“△”型，④蜘蛛型，⑤不規(guī)則型。本文檔共40頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\5點55分術(shù)中注意事項血樣中過高濃度的碘對比劑可能會影響檢測值的準(zhǔn)確性（≤3ml）。因此，采樣前盡量去除對比劑。采樣時用10ml的注射器，采血量要求最少5ml，最好6ml。抽吸時應(yīng)注意：①間歇溫和抽吸。②抽吸時注射器內(nèi)保留一定量氣體，以降低抽吸負(fù)壓。③必要時自行回流（即讓靜脈血從導(dǎo)管尾端自行滴入采樣瓶）。本文檔共40頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\5點55分樣本注意事項備管：左右側(cè)各備3管，2管測定醛固酮，1管測定皮質(zhì)醇。下腔靜脈備2管，分別測定醛固酮和皮質(zhì)醇。采血樣后樣本置于-15°至0°環(huán)境中轉(zhuǎn)送并盡快檢測。本文檔共40頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\5點55分并發(fā)癥腎上腺靜脈破裂（5-10%，右側(cè)為甚）腎上腺靜脈血栓腎上腺梗死腎上腺血腫采血失?。ㄓ覀?cè)可達(dá)30%）主要相關(guān)因素導(dǎo)管操作不當(dāng)造影劑推注過多本文檔共40頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\5點55分結(jié)果分析第一步，判斷腎上腺靜脈插管是否成功。選擇性指數(shù)(SI)：(左或右腎上腺靜脈)皮質(zhì)醇／(下腔靜脈)皮質(zhì)醇≥2時，可以確定導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，取血樣本可靠。本文檔共40頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\5點55分結(jié)果分析第二步，即確認(rèn)是否存在單側(cè)優(yōu)勢分泌。單側(cè)化指數(shù)（LI）：優(yōu)勢側(cè)(D)和非優(yōu)勢側(cè)(ND)腎上腺靜脈血醛固酮／皮質(zhì)醇比值之比[A／C(D)：A／C(ND)]>2同時非優(yōu)勢側(cè)腎上腺靜脈和下腔靜脈