高血壓病診療的新理念

高血壓病診療的新理念演示文稿本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓的定義是一種以動(dòng)脈血壓升高為主要臨床特征的疾病。長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎、大血管、視網(wǎng)膜等重要器官的嚴(yán)重病變，因而具有較高的致死、致殘率。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓是當(dāng)今人類最常見的疾病之一在全世界有10億患者，其中在我國(guó)有1.6億，在美國(guó)有5000萬(wàn)人身患此病。高血壓的患病率還在逐漸增加。如我國(guó)：1959年5.11%1991年11.26%1998年京滬局部地區(qū)32%2001年18.2%55歲時(shí)血壓正常者，以后發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是90%，故隨老齡化社會(huì)的到來高血壓患者將進(jìn)一步增加本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓與心血管疾病高血壓的重要性在于它是諸多嚴(yán)重心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：如心絞痛、心肌梗死、心衰、中風(fēng)、癡呆、腎衰、大血管及外周血管病、眼底病等血壓與CVD間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在、逐級(jí)遞增、獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素：在40歲至70歲年齡段，血壓在115/75-185/115mmHg范圍內(nèi)，收縮壓每升高20或舒張壓上升10mmHg，CVD的風(fēng)險(xiǎn)降增加1倍。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分問題的嚴(yán)重性我國(guó)有高血壓患者1.6億我國(guó)高血壓患者的疾病知嘵率僅為30.2%（美國(guó)70%）我國(guó)高血壓患者的疾病治療率僅為24.7%（美國(guó)為59%）我國(guó)高血壓患者的血壓控制率僅為6.1%（美國(guó)34%）本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分收縮壓的重要意義收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)而上升，而舒張壓在男性60歲，女性70歲時(shí)達(dá)到高峰，此后緩慢下降。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分在50歲以上收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險(xiǎn)因素較寬脈壓是罹患CVD的更好的預(yù)測(cè)因子在給定的收縮壓水平，舒張壓與CVD呈負(fù)相關(guān)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓的診斷與治療完整的高血壓診斷要包括以下內(nèi)容；高血壓？水平如何？高血壓的原因如何？原發(fā)？繼發(fā)？還有哪些CVD危險(xiǎn)因素？是否已有靶器官損害？是否已有靶器官疾?。坑韬笕绾?？如何治療？本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓及其水平的確定高血壓的診斷(mmHg)理想血壓 SBP <120 DBP <80正常血壓 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89輕度高血壓 140-159 90-99中度高血壓 160-179 100-109重度高血壓 .>180 >110單純收縮期高血 ≧140 ≦<90高血壓前期的概念及其意義120-13980-89本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)人為規(guī)定的血壓水平，超過此水平時(shí)，檢查和治療的利大于弊。因此，高血壓的任何數(shù)字定義都必須是靈活的，應(yīng)根據(jù)特定對(duì)象的狀況確定其開始檢查治療的血壓水平。如在糖尿病患者，在腎病患者等。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分血壓的測(cè)量正確的血壓測(cè)量方法：要注意假性與白大衣高血壓、不適當(dāng)測(cè)量導(dǎo)致的“高血壓”診室血壓140/90mmHg自測(cè)血壓135/85mmHg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)130/80mmHg（24小時(shí)平均）、白晝平均值135/80、夜間平均值125/75mmHg適應(yīng)癥：血壓變異大、血壓很高但臨床狀況好、治療效果差、科研觀察指標(biāo)：24小時(shí)平均壓、晝及夜間平均壓、血壓變異性、負(fù)荷值百分比、夜間血壓下降幅度、光滑指數(shù)等本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分血壓測(cè)量規(guī)范患者要靜坐數(shù)分鐘坐在靠背椅上雙腳著地暴露右上肢用校準(zhǔn)過的血壓計(jì)至少測(cè)兩次，間隔1-2分鐘使用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（寬12-13厘米，長(zhǎng)35厘米）胖者應(yīng)用加寬加長(zhǎng)袖帶袖帶置于心臟水平充氣后緩慢放氣（1格/秒）在老年及糖尿病患者應(yīng)同時(shí)測(cè)直立位血壓，必要時(shí)同時(shí)（特制袖帶）測(cè)下肢血壓本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分家庭自測(cè)血壓好處：為醫(yī)師提供更多的信息提高患者積極治療的主觀能動(dòng)性，評(píng)估白大衣高血壓不好處可引起患者緊張焦慮可能導(dǎo)致患者自己調(diào)整藥物本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分何時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診室測(cè)量血壓每次結(jié)果相差過大診室血壓與家庭自側(cè)血壓相差過大診室測(cè)量血壓較高但無(wú)靶器官損害藥物治療效果不佳懷疑有睡眠呼吸暫停本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義提供日常狀態(tài)（活動(dòng)及睡眠）時(shí)的血壓狀況評(píng)價(jià)白大衣高血壓的有力手段評(píng)價(jià)耐藥患者降壓藥引起的低血壓綜合癥陣發(fā)性高血壓自主神經(jīng)功能失調(diào)科學(xué)研究、藥物評(píng)價(jià)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓的原因高血壓病（原發(fā)性高血壓）：95%以上，病因不夠明確，與遺傳、神經(jīng)精神、水鹽代謝、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能紊亂、RAAS、鉀鈣鎂不足、肥胖、少運(yùn)動(dòng)等有關(guān)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓病的發(fā)病機(jī)制DASH原則直接的升壓機(jī)制direct：反射性的原理交感神經(jīng)激活機(jī)制Adrenergic：鹽作用機(jī)制Salt：體液（激素）作用機(jī)制Humours：血管緊張素、內(nèi)皮素等本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分提示繼發(fā)性高血壓的線索病史方面：年輕、血壓升高顯著、降壓困難、發(fā)病可較突然、病程進(jìn)展快、有較為特異的癥狀體征、可治愈體檢方面：Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、腎大、心前區(qū)或胸部雜音、腹腰部雜音、下肢低血壓及血管波動(dòng)減弱、延遲、消失本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分常見繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)慢性腎臟病原發(fā)性醛固痛增多癥腎血管病激素治療嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺病本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分還有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素高血壓及其水平年齡：男〉55歲，女〉65歲早發(fā)心血管病的家族史：男《55，女《65歲吸煙血脂紊亂：TCLDL-CHDL-C肥胖：腹性肥胖與BMI>30（我國(guó)定為28）糖尿病或糖耐量異常CRP>1mg/dl少運(yùn)動(dòng)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分是否有靶器官損害左室肥厚：心電圖指標(biāo)/超聲心動(dòng)圖指標(biāo)Sokolow-Lyons>38mmcornell>2440mmmsLVMI:man>125g/m;woman>110g/m動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈壁內(nèi)中膜厚度>0.9mm或有斑塊腎功能損害：Cr輕度升高/微量白蛋白尿尿微量白蛋白〉30-300mg/24hr 本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分有無(wú)并存的心血管疾病腦血管病：卒中、腦出血、TIA心臟病：MI,AP,PCI,CABG,CHF.腎臟?。郝阅I臟疾病，如糖尿病腎病

(Cr>1.5mg/dl男Cr>1.4mg/dl女)尿蛋白〉300mg/24hr外周血管病視網(wǎng)膜病變眼底出血滲出視乳頭水腫本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓病人的危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危特高危3及以上個(gè)危險(xiǎn)因素或合并TOD\DM中危高危高危高危特高危ACC高危特高危特高危特高危特高危本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓的危險(xiǎn)分層總心血管危險(xiǎn)分層的方法：危險(xiǎn)低、中、高、極度增加分別預(yù)示患心血管病的10年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30%或患致死性心血管病的10年風(fēng)險(xiǎn)小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8%以相對(duì)危險(xiǎn)表示，每增加一級(jí)危險(xiǎn)性增加1.5倍本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓患者的病史采集要點(diǎn)以往血壓水平及高血壓病程繼發(fā)性高血壓的征象其它危險(xiǎn)因素靶器官損害癥狀：心腦腎眼外周血管既往降壓治療：藥物類別、療效副作用個(gè)人生活方式、家庭和環(huán)境因素本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分器官損害的體格檢查腦：頸動(dòng)脈雜音、運(yùn)動(dòng)或感覺缺損眼底：眼底鏡檢查心臟：心尖搏動(dòng)位置及性質(zhì)、心律失常、S3奔馬律、肺羅音、肝大、重力性水腫外周血管：脈搏減弱或消失、雙測(cè)脈搏不對(duì)稱、肢端冷、皮膚缺血性改變本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓病的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血糖、血脂、血尿酸、腎功、血清鉀、血紅蛋白及血球比容、尿常規(guī)、心電圖推薦檢查：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈B超、C-反應(yīng)蛋白、尿蛋白、眼底檢查進(jìn)一步檢查：有合并征時(shí)應(yīng)查腦功能、心功能、詳細(xì)的腎功能檢查繼發(fā)高血壓檢查：腎素活性等、動(dòng)脈造影、腎與腎上腺B超、CT和MRI本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓的治療降低血壓的益處降壓治療可減少35-45%的中風(fēng)事件可減少20-25%的心肌梗死可減少50%以上的心力衰竭（91%的心衰者有高血壓病史）在1期高血壓、還合并有其他CVD危險(xiǎn)因素的11名患者，如使其SBP降低12mmHg，持續(xù)10年，可使其中1人避免死亡若為并有靶器官損害的患者，可于9名患者中減少1人死亡本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分何時(shí)開始降壓治療總的心血管危險(xiǎn)水平，是干預(yù)與否的主要指征收縮壓和舒張壓水平血壓在正?；蛘８咧档幕颊?，若危險(xiǎn)分層為高危或特高危，如合并中風(fēng)、TIA、DM、CHD高危癥應(yīng)降壓治療（有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）對(duì)高危、特高危的1、2級(jí)高血壓患者應(yīng)立即藥物治療；低中危者先以非藥物治療至少3個(gè)月3級(jí)高血壓本身已是高危，故應(yīng)立即開始藥物治療，之后再進(jìn)一步行危險(xiǎn)分層本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分降壓治療的目標(biāo)首要治療目標(biāo)是降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這還需要治療所有已知的其他危險(xiǎn)因素和控制并存的臨床疾病所有高血壓病人均應(yīng)將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受還應(yīng)進(jìn)一步降低。在慢性腎臟病及DM患者應(yīng)使血壓降至130/80以下無(wú)證據(jù)表明血壓降的更低會(huì)使CVD危險(xiǎn)增加降收縮壓使之達(dá)標(biāo)并不容易，應(yīng)重點(diǎn)降收縮壓本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分降壓的非藥物治療方法改變方法效果減輕體重保持標(biāo)準(zhǔn)體重BMI<24-5~-20毫米汞柱/下降10公斤飲食計(jì)劃多水果蔬菜低脂低飽和脂肪酸-8~-14毫米汞柱低鹽飲食低于6克-2~-8毫米汞柱體力活動(dòng)每周多數(shù)天行有氧運(yùn)動(dòng)-4~-9毫米汞柱限酒、戒煙酒精男<20-30克,女<10-20克/d-2~-4毫米汞柱本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分降壓的藥物治療方法1常用的降壓藥物：利尿劑：噻嗪類、強(qiáng)效類、保鉀類?-受體阻斷劑及α-?受體阻斷劑：ACEIARB鈣拮抗劑：二氫吡啶類和非二氫吡啶類α1受體阻斷劑中樞α2受體激動(dòng)劑及其他中樞作用藥物血管擴(kuò)張藥物本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分降壓的藥物治療方法2治療策略對(duì)所有病人，非藥物治療都是必需的，不可缺少的：可降壓，提高藥物療效，減少危險(xiǎn)因素在大多數(shù)病人應(yīng)于幾周內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平約70%的病人需用≧2種降壓藥，即需要聯(lián)合用藥：尤其是高級(jí)別的高血壓患者以及伴DM或腎病的患者高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱者多需≧2種本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分降壓的藥物治療方法3藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身各類一線降壓藥皆可為首選用藥及維持用藥同一降壓藥對(duì)不同的病人群體或個(gè)體的療效及不良反應(yīng)可有很大不同，必須充分注意要注意取得最佳聯(lián)合用藥效果要兼顧并存的其他臨床狀況用高TPR的長(zhǎng)效藥物，爭(zhēng)取減少用藥次數(shù)病人的經(jīng)濟(jì)狀況及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厮幵礌顩r聯(lián)合用藥時(shí)的藥物間相互作用本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分降壓的藥物治療方法4用藥前仔細(xì)了解病人以往和目前的用藥狀況，包括所用藥物的效果、副作用等盡可能以病人的當(dāng)前用藥為基礎(chǔ)，做進(jìn)一步的修正完善，提高治療效果，減少副作用。忌全盤推倒重來而引起血壓的較大波動(dòng)判斷病人有無(wú)使用某種藥物的禁忌癥仔細(xì)了解病人血壓波動(dòng)狀況本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓治療的聯(lián)合用藥1聯(lián)用方法具體示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施達(dá)、絡(luò)合喜ACEI和利尿劑培多普利、雙氫可尿塞雅施達(dá)、雙氫?阻斷劑和利尿劑美多心安、雙氫倍他樂克、雙氫CCB和利尿劑硝苯地平、雙氫拜新同、雙氫利尿劑和ARB氯沙坦、雙氫科素雅、雙氫?阻斷劑和CCB比索洛爾、非洛低平康可、波依定本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分高血壓治療的聯(lián)合用藥2聯(lián)用方法具體示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平科素雅、絡(luò)合喜?和α阻斷劑美多心安、特拉唑嗪倍他樂克、高特靈ACEI和α阻斷劑西拉普利、特拉唑嗪一平蘇、高特靈中樞作用藥物和利尿劑利血平、雙氫降壓零號(hào)利尿劑和利尿劑雙氫、氨氯吡咪武都立本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分聯(lián)合用藥的基本原理CambridgeAB/CD法則A：ACEI和ARBB：?-受體阻斷劑以上三類藥物均可抑制RAS系統(tǒng)C：CCBD：利尿劑此兩類藥物均可激活RAS系統(tǒng)兩藥聯(lián)合：A(或B)加C(或D)；三藥聯(lián)合：A加C加D本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分依并存的臨床狀況選擇藥物強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑?阻斷劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑循證試驗(yàn)依據(jù)心衰應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選ACC\AHA指南AIRE、SOLVD心梗后應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選BHAT、SAVE冠心病高危應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選UKPDS、ALLHAT慢性腎病應(yīng)選應(yīng)選RENALL、AASK預(yù)防再中風(fēng)應(yīng)選應(yīng)選PROGRESS本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分主要降壓藥物禁忌癥藥物類別強(qiáng)制性禁忌癥可能性禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)妊辰保鉀利尿劑腎衰、高鉀血癥?-受體阻斷劑哮喘、AVBPVD、IGT、運(yùn)動(dòng)員CCB(二氫吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄α-受體阻斷劑體位性低血壓CHF本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分隨訪和監(jiān)測(cè)一旦開始降壓治療，初始應(yīng)每?jī)芍茈S診一次，調(diào)整用藥直到血壓達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)后如能保持穩(wěn)定可每3至6個(gè)月隨訪一次有復(fù)雜合并癥者應(yīng)增加隨訪次數(shù)每年至少監(jiān)測(cè)1-2次血鉀和肌酐本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分老年人的降壓治療降壓治療同樣可減少老年人CVD的患病率與死亡率。但在80歲以上的病人總死亡率不下降。初始降壓可遵循一般原則，特別宜逐步降壓要測(cè)立位血壓，評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)注意并存的其他危險(xiǎn)因素、TODACC，謹(jǐn)慎選藥即使聯(lián)合用藥也常難將其收縮壓降至140毫米汞柱以下在單純收縮期高血壓患者，舒張壓不應(yīng)降至60-70毫米汞柱以下，否則予后反而不佳本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分糖尿病患者的降壓治療2型糖尿病人均應(yīng)首先堅(jiān)持降壓的非藥物療法DM患者的降壓目標(biāo)為130/80mmHg常需聯(lián)合用藥使用ACEI，ARB對(duì)腎有肯定的保護(hù)作用血壓為正常高值的DM，單藥治療?？裳獕哼_(dá)標(biāo)，首選藥物應(yīng)為ARB或ACEI類有微量白蛋白尿的DM均應(yīng)用ACEI或ARB,而無(wú)論其血壓值為多少本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)35分難治性高血壓的治療是否為繼發(fā)性高血壓治療的順應(yīng)性差使用有升壓作用的藥物：環(huán)氧和酶2抑制劑、可