老年患者十大安全目標(biāo)護(hù)理指引和流程

..老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值識(shí)別的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)：提高醫(yī)務(wù)人員對老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值指標(biāo)識(shí)別的準(zhǔn)確性。操作重點(diǎn)步驟：腕帶〞，住院期間一經(jīng)脫落，應(yīng)馬上查對后補(bǔ)戴。２、狀態(tài)識(shí)別：≥65歲的入院病人，使用【首次護(hù)理記錄單〔老年科/３、臨床“危急值〞指標(biāo)識(shí)別：試驗(yàn)室的“危急值〞指標(biāo),如：生化，血?dú)夥治觯慌R特別檢查的“危急值〞指標(biāo)，如：CT，MRI，B超等。依據(jù)各專科的疾病特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)不同專措施。４、當(dāng)老年患者消滅護(hù)理疑難問題時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)組織?？谱o(hù)理睬診源，發(fā)揮?？谱o(hù)士和臨床護(hù)理專家的作用，實(shí)行有效的護(hù)理措施。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：１、提高了護(hù)理人員對老年患者有效識(shí)別的生疏。２、準(zhǔn)時(shí)處理老年患者的護(hù)理問題。老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值識(shí)別的護(hù)理流程老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值指標(biāo)識(shí)別老年患者身份、狀態(tài)、臨床危急值指標(biāo)識(shí)別身份識(shí)別

狀態(tài)識(shí)別 臨床危急值指標(biāo)識(shí)別官功能不全〔例如中風(fēng)后表達(dá)性失語，混合性失由組長評估

適用于：＞65歲以上入院的患者單〔老年科/題

的“危急值〞指標(biāo),如：生化，血?dú)夥治觯慌R床的“危急值〞指標(biāo)，如：跌倒；“危急值〞指標(biāo)，如：CT，MRI，B超護(hù)長或醫(yī)生匯報(bào)依據(jù)評估上相應(yīng)的護(hù)理象時(shí)上【跌倒護(hù)理單】患者消滅疑難問題時(shí)，準(zhǔn)時(shí)組織?？谱o(hù)理睬診目標(biāo)二：建立科學(xué)的用藥流程，提高老年患者用藥平安老年患者用藥平安的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)：建立科學(xué)的用藥流程，提高老年患者用藥平安操作重點(diǎn)步驟：正確給藥。２、配伍禁忌，對護(hù)士的干擾，保證精力集中。時(shí)間、次數(shù)、劑量，藥物標(biāo)簽清楚，藥名、包裝、讀音相像的藥物要分開放置。５、對于認(rèn)知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時(shí)需第三者在場。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：老年患者用藥平安的護(hù)理流程醫(yī)生開出藥物醫(yī)生開出藥物藥途徑、給藥時(shí)間

嚴(yán)密觀看藥物的作用和生保護(hù)外周血管

和有效期

干擾留意藥物的配伍禁忌，不要同時(shí)使用不同類型的藥物在同一個(gè)肝素帽滴入，以免藥物相互干擾防藥物外滲

者用藥并監(jiān)視服藥后才能離開者在場

臨囑藥或出院帶藥：藥名、包裝、讀音相像的藥物，應(yīng)分開存放護(hù)理單】目標(biāo)三：提高平安意識(shí)，削減老年患者跌倒大事的發(fā)生老年患者跌倒的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)：提高平安意識(shí)，削減老年患者跌倒大事的發(fā)生操作重點(diǎn)步驟：１、評估老年患者，對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者，如行走步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)障礙〔如偏防跌倒〞警示牌。３、環(huán)境平安：行人通道無障礙物；室內(nèi)燈光光明；地板枯燥；衛(wèi)生間有扶手、防跌倒標(biāo)識(shí)；拖地要有防滑標(biāo)識(shí)。５、臥床病人上床欄保護(hù)，并持“防墜床〞標(biāo)志，病人常用物品，應(yīng)放置在患者易取到的地方；坐輪椅時(shí)系上平安帶；用平車時(shí)系平安帶及上床欄保護(hù)。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：１、患者及家屬把握識(shí)別跌倒或墜床的危急因素及預(yù)防方法。２、措施得當(dāng)，有效防止跌倒或墜床。適用范圍：行走步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)適用范圍：行走步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)用冷靜催眠藥物、降壓藥、止痛藥等因素啟用【跌倒護(hù)理單】評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度，制定護(hù)理措施給病人及家人介紹環(huán)境及平安措施，床頭掛“防跌倒〞警示牌識(shí)掛“床〞標(biāo)志病人常用物品應(yīng)步態(tài)不穩(wěn)，臥床病人加床陪護(hù)欄及上床欄理單】手、防跌倒標(biāo)識(shí)；目標(biāo)四：提高防范意識(shí)，保持老年患者皮膚完整性老年患者皮膚完整性的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)：提高防范意識(shí)，保持老年患者皮膚完整性操作重點(diǎn)步驟：的評估內(nèi)容和護(hù)理措施，對有危急的患者實(shí)行防護(hù)措施。皮膚護(hù)理和養(yǎng)分支持。對易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，至少每２小時(shí)幫助患者變換體位１次。不宜翻身的患者防止拉、拽、刮傷皮膚。。透氣。外涂植物油保護(hù).。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：保持患者皮膚完整性為患者供給了適宜的壓瘡預(yù)防措施。降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者皮膚完整性的護(hù)理流程選動(dòng)身生壓瘡的高危人群

依據(jù)評估內(nèi)容，實(shí)行合理的防護(hù)措施易發(fā)生壓瘡高?；?H/次翻身；易發(fā)生壓瘡高危患2H/次翻身；不宜翻身的：用氣墊床、充氣手套、水墊等減壓，床墊必需松軟；更換體位時(shí)使用抬人單養(yǎng)分差的：改善養(yǎng)分，使用皮膚保護(hù)劑；骨突處應(yīng)放軟枕或充氣手套保護(hù)膚通氣透氣濕紙幣,外涂植物油保護(hù).的：熱水袋水溫＜45度；禁用電取暖器、烤爐等取暖用物創(chuàng)面愈合的每個(gè)階段都包含對創(chuàng)面的處理,它包括去除具備全部抱負(fù)特點(diǎn)和適用于傷口創(chuàng)面的各個(gè)階段,也沒有任何方法或敷料適用于全部傷口。因此,敷料的選擇關(guān)鍵還是應(yīng)依據(jù)壓瘡傷口的不同階段、不同狀況,選擇與之適應(yīng)而有效的濕性敷料。老年患者意識(shí)障礙評估護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)療和護(hù)理供給牢靠的依據(jù)。操作重點(diǎn)步驟1、 血管疾病心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉冷靜類等藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。2、 向患者/家屬解釋意識(shí)狀態(tài)觀看方法及其必要性，獲得患者/家屬協(xié)作。3、 意識(shí)障礙或昏迷程度。觀看患者的睜眼反響4、 意識(shí)轉(zhuǎn)變，應(yīng)同時(shí)觀看患者生命體征、瞳孔大小對光反響、眼球運(yùn)動(dòng)等有無轉(zhuǎn)變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。5、 準(zhǔn)確記錄在評估單和護(hù)理記錄單上。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、準(zhǔn)確區(qū)分患者意識(shí)狀態(tài)。2、準(zhǔn)時(shí)覺察患者意識(shí)狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。3、記錄準(zhǔn)確。老年患者意識(shí)障礙評估護(hù)理流程高危人群評估結(jié)果和護(hù)理措施應(yīng)及及時(shí)作立即報(bào)時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在【意識(shí)初步處告醫(yī)生護(hù)理單】和實(shí)時(shí)護(hù)理記錄理單上高危人群：顱腦損傷，腦血管疾病，顱內(nèi)壓增高，全身性疾病、CPR等特別藥物啟用【意識(shí)護(hù)理單】高危人群：顱腦損傷，腦血管疾病，顱內(nèi)壓增高，全身性疾病、CPR等特別藥物啟用【意識(shí)護(hù)理單】準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)昏迷、意識(shí)渾濁、譫妄〕意識(shí)轉(zhuǎn)變時(shí)給與觀看生命體征、瞳孔大小、對光反響、眼球運(yùn)動(dòng)目標(biāo)六:提高防范意識(shí)，降低老年智能障礙患者不良大事的發(fā)生。老年智能障礙評估的護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)操作重點(diǎn)步驟1、評估對象準(zhǔn)時(shí)機(jī)：老年人、腦發(fā)育不全、老年性癡呆、嚴(yán)峻腦外傷后遺癥、知力量評估。2、 告知患者/家屬認(rèn)知力量評估的目的和意義以及協(xié)作方法。3、 認(rèn)知力量的評估包括對意識(shí)狀態(tài)、視覺功能、聽覺功能和定向力的評估。4、 評估主要通過一些簡潔的詢問了解患者對于時(shí)間、地點(diǎn)、空間人物的定向力量。地點(diǎn)定向力；詢問“你現(xiàn)在住在什么地方？〞人物定向力：詢問“你叫什么名字？你知道我是誰嗎？〞一般首先喪失的時(shí)間，然后是地點(diǎn)、空間，再是人物。5、 受患者的教育水平、生活經(jīng)受、文化背景、年齡、心情、智力、社況等的影響；此外疾病、藥物作用、酗酒、吸毒等可導(dǎo)致認(rèn)知功能的臨時(shí)或永久轉(zhuǎn)變，評估患者認(rèn)知功能時(shí)應(yīng)綜合考慮以上因素的影響。6、 估表上或護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄評估結(jié)果。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士對于患者認(rèn)知力量評估方法正確、內(nèi)容全面、記錄準(zhǔn)確。老年智能障礙評估的護(hù)理流程老年智能障礙患者老年智能障礙患者評估病史、用藥史、功。啟用【智能狀態(tài)護(hù)理單】篩選啟用【智能狀態(tài)護(hù)理單】篩選出認(rèn)知障礙人群制定護(hù)理防護(hù)措施住院期間記憶訓(xùn)練，反復(fù)講解數(shù)字、文字、圖片、實(shí)物回歸社區(qū)床頭掛警示卡，1/給患者使用特陪人患者潛在殊顏色的手腕的平安風(fēng)險(xiǎn)告知家人，患帶或穿有標(biāo)記224小時(shí)專者每次外出需食、洗澡等日的衣服人陪護(hù)隨身攜帶寫有常生活，留意具體的聯(lián)系方患者拿不到的地方，法防喪失防燙傷，服藥防止損害患者自己者，監(jiān)視服藥或他人目標(biāo)七評估吞咽功能推斷養(yǎng)分需求，提高老年患者進(jìn)食平安老年患者進(jìn)食平安評估護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)操作重點(diǎn)步驟1、 評估患者的飲食習(xí)慣，每日進(jìn)餐的次數(shù)、用餐時(shí)間的長短、攝入食物的種類、量，進(jìn)食是否有規(guī)律。2、 評估患者的飲食喜好：對酸甜苦辣的喜好程度，有無偏食，有無煙酒嗜好，是否進(jìn)食補(bǔ)品，種類和量如何，服用的時(shí)間。有無食物禁忌等。3、 患者的食欲:觀看有無影響食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者的個(gè)人喜好。4、 者的進(jìn)食方式：是否自行進(jìn)食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等。5、 者的進(jìn)食力量：進(jìn)食自理力量、咀嚼力量、吞咽力量。對自理力量缺陷的患者，護(hù)士應(yīng)在旁幫助進(jìn)食。6、 者進(jìn)食的平安性：有無吞咽困難、食物返流、嗆咳。鼻飼患者簡潔發(fā)生食物返流，腦血管意外球麻痹患者簡潔發(fā)生吞咽困難，引起誤吸。7、評估食物的平安性：食物有無過期、變質(zhì)、受污染，食物的軟硬度，有無食物。8、評估是否需要特別治療、檢查飲食，指導(dǎo)飲食，指導(dǎo)患者把握與疾病有關(guān)的治療、檢查、康復(fù)飲食學(xué)問，留意長期的治療飲食對食欲的影響。9、評估的內(nèi)容記錄在護(hù)理評估表及護(hù)理記錄單上。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、準(zhǔn)確的獲得與患者進(jìn)食功能有關(guān)的信息，不遺漏。2、記錄準(zhǔn)確。老年患者進(jìn)食平安評估護(hù)理流程對疑有吞咽困難的患者啟用【吞咽進(jìn)食護(hù)理單】對疑有吞咽困難的患者啟用【吞咽進(jìn)食護(hù)理單】進(jìn)展篩選和持續(xù)評估啟用【養(yǎng)分護(hù)理單】進(jìn)展持續(xù)評估。..依據(jù)患者的吞咽功依據(jù)患者的吞咽功狀態(tài)依據(jù)患者的吞咽功能選擇平安的進(jìn)食方式評估進(jìn)食的方式及自行進(jìn)和進(jìn)食習(xí)慣口咽期吞咽困難者咽喉期吞咽困難者食管吞咽困難者防止進(jìn)食流質(zhì)和纖維較多的食物，建議半流質(zhì)和粘稠食物防止流質(zhì)飲食，建議粘稠半流質(zhì)防止大塊，太干的食物，建議流質(zhì)腸內(nèi)養(yǎng)分〔置胃管，鼻腸管，造瘺管，并嚴(yán)格按【臨床護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)】進(jìn)展喂飼幫助經(jīng)口進(jìn)飼喂技巧★〕自主進(jìn)食評估是否需要特別檢查、治療及吞咽訓(xùn)練床頭掛提示卡！記錄一、喂食前預(yù)備:(1)(2)90(3)物品預(yù)備：如茶匙、墊布、安靜環(huán)境，凝固粉(如有)。(4)適當(dāng)食物：流質(zhì)、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐。(：較稠的食物較易吞咽，流質(zhì)食物如水較難掌握；有吞咽困難的病人禁用吸管飲水)(5)喂食本卷須知：自助或督導(dǎo)進(jìn)食；左邊或右邊喂食；病人頭部轉(zhuǎn)左/右/俯前。二、喂食時(shí):(1)鼓舞病人漸漸進(jìn)食，每口約5ml,切忌催促有吞咽困難的病人進(jìn)食。(2)(3)指導(dǎo)病人進(jìn)食吋(4)(5)病人消滅吞咽困難病癥時(shí)，馬上停頓喂食。喂食后:(1)(2)/幫助病30(3)記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的狀況。目標(biāo)八：實(shí)行樂觀應(yīng)對措施，提高尿便特別老年患者的生活質(zhì)量老年患者尿便特別的護(hù)理指引實(shí)行樂觀應(yīng)對措施，提高尿便特別老年患者的生活質(zhì)量操作重點(diǎn)步驟：通過有效的溝通，獵取患者尿便特別的真實(shí)狀況。評估患者的用藥史、生育史、排尿便特別的緣由。尿失禁的患者，啟用失禁〔尿〕護(hù)理單，對患者進(jìn)展護(hù)理評估，并進(jìn)展有針對性的排尿功能訓(xùn)練。排尿功能訓(xùn)練：壓力性尿失禁者——進(jìn)展盆骶肌訓(xùn)練及提肛訓(xùn)練；急迫性尿失禁者便。對排尿功能低下/喪失者——記錄失禁的次數(shù)準(zhǔn)時(shí)間和排尿量，制定定時(shí)排尿的時(shí)≥３００ml，賜予留置尿管或間歇性導(dǎo)尿。適合患者的接尿器，如男性止尿褲。正確運(yùn)用視、觸、叩、聽、問等手段確定患者有無便秘。長期便秘者，應(yīng)制定定時(shí)清潔灌腸或用開塞露直腸給藥。成每天晨起事早飯后排便的習(xí)慣。結(jié)果評價(jià)：患者及家人滿足?；颊唣B(yǎng)成良好的排便／尿習(xí)慣?；颊吲疟悖蚬δ芨娘@。老年患者尿便特別的護(hù)理流程壓力性急迫性尿失便秘尿失禁禁：與醫(yī)生引起/喪的：進(jìn)協(xié)商用逼尿的，用接尿器，行盆骶肌松弛劑，先通肌及提并進(jìn)展膀胱便尿褲肛訓(xùn)練訓(xùn)練助小便患者有尿失禁患者有大便失禁患者有尿失禁患者有大便失禁啟用失禁〔尿〕護(hù)理單單排便功能訓(xùn)練排尿功能訓(xùn)練長期便秘者，定時(shí)通便：如用通便藥1次/3天；糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用開塞露直腸給藥B管或間歇性導(dǎo)尿加強(qiáng)預(yù)防老年患者尿便特別的安康教育：例養(yǎng)成良好的排尿/便的生活習(xí)慣目標(biāo)九：培育良好的生活習(xí)慣，改善老年患者的睡眠質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)操作重點(diǎn)步驟★失眠患者應(yīng)遵守的睡眠法那么：42碳水化合物，能夠幫助睡眠。養(yǎng)成每天睡前用溫水洗腳.泡腳的習(xí)慣，促進(jìn)血液循環(huán)，有助睡眠。防止睡前過度緊急.憂愁.氣惱.興奮。白天適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或熬煉，有助睡眠，但晚上防止猛烈的活動(dòng)。削減白天睡覺的時(shí)間和在床上的時(shí)間。保持有規(guī)律的作息時(shí)間，盡量固定每天睡覺和起床的時(shí)間。是用來睡覺的地方，不要在床上看書.聽音樂。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1、 培育良好的生活習(xí)慣，改善老年患者的睡眠質(zhì)量。2、 準(zhǔn)時(shí)覺察因失眠導(dǎo)致焦慮、抑郁等，防止意外的發(fā)生。3、 準(zhǔn)確記錄。老年患者睡眠護(hù)理流程睡眠障礙的老年患者睡眠障礙的老年患者啟用【睡眠評估護(hù)理單】出睡眠障礙的緣由制定護(hù)理措施制定老年患者睡呼吸暫停：重點(diǎn)因失眠導(dǎo)致眠護(hù)理制度，保觀看，指導(dǎo)減安眠藥：啟眠極規(guī)律抑郁時(shí)告知持良好的睡眠環(huán)肥，戒煙酒，禁用【跌到護(hù)醫(yī)生境，被褥干凈、用安眠冷靜藥，舒適，枕頭軟硬指導(dǎo)右側(cè)臥位。者應(yīng)遵守睡整。適度，高度以眠原那么8-15cm為宜★。目標(biāo)十：敬重苦痛感受，幫助緩解老年患者的慢性苦痛。老年患者苦痛護(hù)理指引護(hù)理目標(biāo)診療和護(hù)理供給牢靠的依據(jù)。操作重點(diǎn)步驟1、 痛措施后評估、苦痛過程中至少每30分鐘評估一次。2、 主訴，對苦痛的自我描述。評估患者苦痛的部位、持續(xù)時(shí)間、苦痛程度及苦痛性質(zhì)，是否使用止痛藥，了解用藥后的效果。3、 的伴隨病癥和體征，是否有血壓上升、心率加快、呼吸淺快、伴有患者苦痛時(shí)有無面色蒼白、惡心、嘔吐、被動(dòng)或強(qiáng)迫體位、失眠等。4、 結(jié)合患者的苦痛狀況選擇適宜的苦痛評估方法與工具。5、 與醫(yī)生爭論選擇適宜的苦痛評估工具與鎮(zhèn)痛方法