危重病人的醫(yī)療護理-培訓課件

危重患者運動系統(tǒng)消化系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)

內分泌系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)

概述生殖系統(tǒng)概述ICU收治范圍創(chuàng)傷、休克、感染等引起的MODS心肺腦復蘇術后嚴重多發(fā)傷、復合傷有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者各種術后重癥患者或者年齡較大，術后有可能發(fā)生意外的患者嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿失衡甲狀腺、腎上腺和垂體等內分泌危象患者各種原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭臟器移植術后及其他需要加強護理者ICU危重患者1、生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內重要器官功能任何微小改變，即可導致機體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡2、需要進行某種特殊治療的病人。如MV、CRRT、IABP、低溫治療等概述MV：機械通氣CRRT：連續(xù)腎臟替代療法IABP：主動脈球囊反搏危重癥患者

護理監(jiān)測有效反映危重癥患者全身臟器功能和內環(huán)境狀況，是重要輔助手段急救護理基礎護理?？谱o理心理護理其他概述提供警報，掌握最佳救治時機評估治療后反應估測患者預后5

呼吸監(jiān)測內容呼吸監(jiān)測癥狀體征血氣分析力學監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測癥狀體征癥狀---呼吸頻率和節(jié)律頻率異常增快減慢節(jié)律異常潮式間停深淺度異常庫斯莫氏浮淺性音響異常蟬鳴樣鼾聲呼吸困難吸氣性呼氣性混合性呼吸形式異常

胸廓運動異常反常呼吸體征---視觸叩聽氧飽和度經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）

動脈血氧飽和度（SaO2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測血氣分析

血氣分析主要用途有以下兩個

1判斷呼吸功能

判斷有無呼吸衰竭及呼吸衰竭類型的最客觀的指標，主要看兩項即PaO2和PaCO22判斷酸堿失衡

動態(tài)的動脈血氣分析對于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型,指導治療,判斷預后均有重要的作用呼吸系統(tǒng)監(jiān)測血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45

動脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L堿剩余（BE）正常值為±3mmol/L呼吸系統(tǒng)監(jiān)測PaO2：動脈血中物理溶解的氧分子所產生的壓力，正常值為80-100mmHgPaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙中度

輕度

重度

PaO2＜60mmHg(SPO2約90%）呼吸衰竭PaO2

＜30mmHg(SPO2約55%-60%）呼吸停止，意識喪失PaO2

＜20mmHg(SPO2約30%）心跳停止，神經(jīng)細胞不可逆損傷血氣分析呼吸系統(tǒng)監(jiān)測10確定呼吸衰竭的類型和程度

肺通氣及換氣功能嚴重障礙，導致低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊亂及代謝障礙，產生相應臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷：海平面、靜息、呼吸空氣條件下，PaO2≤60mmHg,或伴PaCO2

≥50mmHg定義血氣分析呼吸系統(tǒng)監(jiān)測11呼吸衰竭的分類

PaO2

≤60mmHg,PaCO2正?；蚪档?/p>

Ⅰ型

Ⅱ型

PaO2≤60mmHg,PaCO2

≥50mmHg血氣分析呼吸系統(tǒng)監(jiān)測血氣分析

血氣分析參數(shù)PH＜7.35酸中毒PH＞7.45堿中毒Paco2＞45Hco3-＜22Paco2＜

35Hco3-

＞27主為呼酸主為代酸主為呼堿主為代堿單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿單純性代酸代酸合并呼酸代酸合并呼堿單純性呼堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純性代堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿呼吸系統(tǒng)監(jiān)測判斷是否存在酸血癥或堿血癥判斷原發(fā)是呼吸還是代謝紊亂

原發(fā)呼吸障礙時，PH值和PaCO2改變方向相反原發(fā)代謝障礙時，PH值和PaCO2改變方向相同酸中毒呼吸性PH↓PaCO2

↑酸中毒代謝性PH↓PaCO2

↓堿中毒呼吸性PH↑PaCO2

↓堿中毒代謝性PH↑PaCO2

↑判斷是否存在酸血癥或堿血癥血氣分析呼吸系統(tǒng)監(jiān)測肺功能檢查是判斷持續(xù)氣流受限的客觀指標

肺總量（TLC）

功能殘氣量（FRC)

殘氣量（RV)

肺活量（VC)

力學監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

支氣管激發(fā)試驗：用某種刺激使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標，測定氣道反應性，判定支氣管狹窄的程度

通氣功能檢測：使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC（1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量）<70%可確定為持續(xù)氣流受限

支氣管舒張試驗：使用支氣管擴張劑后觀察FEV1，如較用藥后增加12%或以上且絕對值增加200ml或以上；PEF（峰流速）較治療前增加60L/min或增加＞20%為陽性，說明氣道有可逆性改變

力學監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣測得的肺活量潮氣量根據(jù)體重選擇5～12ml/kg呼吸頻率成人12～20次/分鐘吸呼比1:1.5～2峰壓一般成人9～

16cmH2O平均氣道壓＜7cmH2O時對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響力學監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測17

?？谱o理氧療護理無創(chuàng)通氣護理有創(chuàng)通氣護理呼吸系統(tǒng)護理氧療目的糾正低氧血癥降低呼吸做功減少心肌做功預防或減輕心肺負荷呼吸系統(tǒng)護理低氧血癥動脈血氧分壓低于正常缺氧指氧的供給不能滿足機體需要，或組織由于氧化過程障礙不能正常利用氧，使機體發(fā)生代謝功能異常氧療僅能對低氧血癥導致的缺氧有效氧療氧療的適應癥心跳呼吸驟停低氧血癥低血壓低心輸出量及代謝性酸中毒呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病Co中毒嚴重貧血應用呼吸抑制劑的藥物等呼吸系統(tǒng)護理氧療氧療的方式呼吸機：直接設定FiO2Venturi面罩：FiO2可調節(jié)面罩、鼻塞吸氧：FiO2=21+4X吸入流量吸氧濃度如何獲得？呼吸系統(tǒng)護理氧療氧療過程中的護理客觀分析缺氧類型操作前認真評估并充分解釋根據(jù)醫(yī)囑正確選擇給氧系統(tǒng)和氧療工具正確連接給氧系統(tǒng)監(jiān)測氧療療效預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥護士職責確保用氧安全呼吸系統(tǒng)護理氧療并發(fā)癥無效吸氧氣道黏膜干燥氧中毒晶狀體后纖維組織增生肺不張呼吸抑制感染肺組織損傷呼吸系統(tǒng)護理持續(xù)超過24小時氧濃度＞60%僅見于新生兒氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞時，因為氧氣的彌散速率遠遠高于氮氣，被肺循環(huán)血液快速吸收二氧化碳敏感性降低操作不當23

專科護理氧療護理無創(chuàng)通氣護理有創(chuàng)通氣護理呼吸系統(tǒng)護理無創(chuàng)通氣護理1.耐心解釋，取得患者合作2.做好健康教育3.嚴密觀察病情變化

A）呼吸機開始應用后，應在床邊觀察15分鐘，注意病人生命體征，末梢血氧飽和度，及時調整有關參數(shù)B）檢查呼吸機管道有無漏氣，脫落等C）注意濕化液管，保證有效濕化4.飲食護理5.感染護理呼吸系統(tǒng)護理25

?？谱o理氧療護理無創(chuàng)通氣護理有創(chuàng)通氣護理呼吸系統(tǒng)護理有創(chuàng)通氣護理1.密切觀察病情，加強呼吸功能檢測2.妥善固定導管3.恰當支撐呼吸機、人工管道4.氣囊壓力：25～30cmH2O5.氣道濕化和溫化6.及時正確吸痰7.預防VAP呼吸系統(tǒng)護理有創(chuàng)通氣護理—呼吸機相關性肺炎的預防定義：VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP呼吸系統(tǒng)護理與器械相關的預防措施集束化護理（VCB）藥物預防與操作相關的預防措施預防有創(chuàng)通氣護理—呼吸機相關性肺炎的預防呼吸系統(tǒng)護理有創(chuàng)通氣護理—呼吸機相關性肺炎的預防一、與器械相關的預防措施呼吸機清潔與消毒呼吸回路的更換濕化器類型細菌過濾器吸痰裝置及更換頻率纖維支氣管鏡呼吸系統(tǒng)護理呼吸機的消毒主要是指對呼吸機整個氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內部回路及機器表面的消毒，若未按照呼吸機說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或將規(guī)定一次性使用的物品重復使用，會影響其安全性和有效性。清潔、消毒呼吸機時，應遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構的消毒管理規(guī)定和呼吸機的說明書規(guī)范進行，所有一次性部件使用后應按照衛(wèi)生部門相關規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全。呼吸機清潔與消毒呼吸系統(tǒng)護理呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。既往研究認為，每天更換呼吸回路可減少VAP的發(fā)生。近年的RCT研究分別比較使用加熱濕化器／熱濕交換器，2d更換和不定期更換呼吸回路(管路破損或污染時隨時更換)，結果顯示，兩種更換方法對VAP發(fā)病率無影響。還有2項RCT研究發(fā)現(xiàn)，無論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差別，不定期更換呼吸回路產生的費用更少。Han等的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。

呼吸回路的更換呼吸系統(tǒng)護理

機械通氣患者無需定期

更換呼吸回路?。?A）

推薦呼吸系統(tǒng)護理建議機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置。(2B)不增加死腔通氣適合分泌物粘稠、痰痂、出血增加感染風險管路干潔、護理量減少增加死腔通氣增加氣道梗阻的風險濕化器類型呼吸系統(tǒng)護理

熱濕交換器(HMEs)的更換多數(shù)產品說明書建議每天更換1次。但2項RCT研究顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細菌定植及對氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計學意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費用。

推薦機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當HMEs受污染、氣道阻力增加時應及時更換。(1B)

呼吸系統(tǒng)護理細菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機送出氣體內的病原體進入患者氣道，放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機。細菌過濾器使用的缺點是可增加氣道阻力和無效腔。已有RCT研究顯示，在呼吸機的吸氣管路和呼氣管路端均放置細菌過濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時間和機械通氣時間。對疑似或確診為肺結核的機械通氣患者，應在呼氣管路端放置細菌過濾器，避免污染呼吸機和周圍環(huán)境。建議

機械通氣患者不常規(guī)

使用細菌過濾器。(2C)

細菌過濾器呼吸系統(tǒng)護理吸痰裝置及更換頻率但多篇Meta分析提示，密閉式吸痰裝開放式吸痰裝置在機械通氣患者的VAP發(fā)病率、病死率及1CU留治時間方面均無明顯差異。目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。對于使用密閉式吸痰裝置時的更換頻率，2項RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換對VAP的發(fā)病率無影響。2組在住院病死率、住院時間方面也無差異，而不更換組則明顯節(jié)約醫(yī)療費用。推薦除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換。(1B)呼吸系統(tǒng)護理纖維支氣管鏡在ICU內，纖維支氣管鏡的應用常包括纖支鏡引導下氣管插管、纖支鏡診斷(分泌物取樣、活檢)和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等2個觀察性研究顯示，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素。采用細菌分子流行病學調查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細菌傳播中起重要作用。提醒

嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義呼吸系統(tǒng)護理有創(chuàng)通氣護理—呼吸機相關性肺炎的預防二、與操作相關的預防措施1.氣管插管2.聲門下吸引3.氣管切開時機4.動力床治療5.抬高床頭6.俯臥位通氣

7.腸內營養(yǎng)8.氣囊壓測定9.控制外源性感染10.口腔護理11.呼吸機相關性氣管支氣管炎12.早期康復治療呼吸系統(tǒng)護理氣管插管的固定膠帶編帶

推薦使用編帶打死結容納一個手指

呼吸系統(tǒng)護理氣管插管路徑與鼻竇炎防治氣管插管的途徑：氣管口插管氣管鼻插管推薦

經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎發(fā)病率(1B)建議

經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)建議

應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)呼吸系統(tǒng)護理

聲門下分泌物引流呼吸系統(tǒng)護理持續(xù)聲門下吸引是采用負壓吸引裝置對氣管導管球囊上方分泌物進行持續(xù)性引流，且引流充分，但可現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則間斷進行分泌物的引流，如患者分泌物較多時則不能保證充分引流，增加感染機率。近期11項RCT研究的Meta分析顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率；但目前暫無研究比較持續(xù)和間斷聲門下吸引對VAP發(fā)病率的影響。推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)聲門下分泌物引流呼吸系統(tǒng)護理氣管切開的時機氣管切開：減少無效腔、舒適度、口腔護理、氣道分泌物引流、縮短機械通氣時間。

早期:8d以內晚期:13d以上

多項RCT研究的Meta分析提示，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對早期病死率的影響無明顯差別。

建議

機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病。(2B)呼吸系統(tǒng)護理

動力床治療改變體位

持續(xù)旋轉保持500以上翻身減少并發(fā)癥可能減少VAP建議

機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率（2B）呼吸系統(tǒng)護理

床頭抬高抬高床頭30°～45°減少返流、誤吸改善氧合改善面部水腫但抬高床頭45°不僅患者難以耐受，且增加護理難度建議

機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率.（1C）呼吸系統(tǒng)護理俯臥位通氣改善V/Q比例改善氧合降低呼吸功（WOB）促進分泌物排出但是

護理工作量增加，壓瘡、管道滑脫、分泌物堵塞等呼吸系統(tǒng)護理腸內營養(yǎng)避免長時間留置鼻胃管早期胃造瘺和空腸喂養(yǎng)應常規(guī)對喂養(yǎng)管位置是否正確進行確認胃潴留進行監(jiān)控建議

機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行

營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率（2B）呼吸系統(tǒng)護理氣管內導管套囊的壓力建議

機械通氣患者應定期監(jiān)測

氣管內導管的套囊壓力（2B）氣囊作用密閉固定，保證潮氣量、防止誤吸理想的氣囊壓力保持在25-35cmH2O，如仍漏氣，更換大號導管。氣囊壓過大會導致氣管黏膜血液循環(huán)障礙和壞死

Q4h監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)護理控制外源性感染推薦

加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(1C)手衛(wèi)生！!！呼吸系統(tǒng)護理口腔護理推薦機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率（1C）口腔衛(wèi)生護理方法：使用生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。呼吸系統(tǒng)護理呼吸機相關性氣管支氣管炎

建議

治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）

不明原因發(fā)熱，T>380膿性分泌物痰培養(yǎng)陽性插管48小時后，常規(guī)胸片無新進展浸潤陰影呼吸系統(tǒng)護理早期康復治療目的

防止肌無力、肌萎縮提高總體機體狀況提高總體生存時間呼吸系統(tǒng)護理適時吸痰

判斷：

1、呼吸機高壓報警

2、人機對抗、咳嗽、痰音

3、SPO2下降至90%呼吸系統(tǒng)護理有效吸痰程序評估：胸片、聽診、觸診、血氣分析判斷是否有痰潴留、位置根據(jù)潴留部位調整體位，潴留區(qū)在上震蕩胸廓，使痰液向中央氣道移動吸引根據(jù)痰粘稠度調整濕化呼吸系統(tǒng)護理人工氣道濕化的標準

a、濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導管內沒有結加，患者安靜，呼吸道通暢；b、濕化不足：分秘物黏稠（有結痂或黏液塊咳出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；c、濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。呼吸系統(tǒng)護理建議

機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C)

機械通氣患者不應常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP建議

機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP(2B)霧化吸入抗菌藥物

靜脈使用抗菌藥選擇性消化道去污染

建議

機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP(2B)益生菌

預防應激性潰瘍預防機械通氣患者的應激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評估消化道出血的風險三、藥物預防呼吸系統(tǒng)護理抬高床頭每日喚醒和評估是否能脫機預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓：住院時間延長，致VAP發(fā)生率上升口腔護理Q6H清除呼吸機管路冷凝水手衛(wèi)生翻身機械通氣患者應實施VCB呼吸系統(tǒng)護理是一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能夠提高患者結局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結局四.集束化護理指南推薦有計劃性的鎮(zhèn)靜管理策略（每班≥4次采用鎮(zhèn)靜評分調整劑量）能避免過度鎮(zhèn)靜，具有較好的臨床益處

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略呼吸系統(tǒng)護理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略每日喚醒的實施對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜呼吸系統(tǒng)護理現(xiàn)病史患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未予重視，三天前自覺癥狀加重，至當?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫40℃，考慮“上呼吸道感染”，予以“青霉素、加替沙星、利巴韋林”抗感染、抗病毒治療，因病情無明顯好轉，至**醫(yī)院就診，急查肝腎功能明顯異常，且循環(huán)不穩(wěn)，考慮病情危重，01-01收住ICU循環(huán)系統(tǒng)病例介紹過去史有“高血壓”病史4年，最高血壓150/90mmHg,平時服用硝苯地平降壓治療，控制血壓在130/80mmHg，7歲時行“疝氣手術”（具體不詳），否認“糖尿病”史，否認“肝炎，結核”等傳染病史，否認食物藥物過敏史，預防接種隨社會。循環(huán)系統(tǒng)病例介紹體格檢查

T38.6℃P93次/分R22次/分Bp112/57mmHg神志清，查體合作，全身皮膚粘膜黃染，頸部、軀干及四肢皮膚見廣泛紅色斑丘疹，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射存在，頸軟，頸靜脈無怒張，聽診雙肺呼吸音清，未及明顯啰音。心率93次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹稍膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。循環(huán)系統(tǒng)病例介紹血常規(guī)白細胞12.6×109/L中性粒細胞百分比46.4%肝功能谷草轉氨酶166U/L，谷丙轉氨酶253U/L，間接膽紅素92.1μmol/L，白蛋白33g/L腎功能尿素15.0mmol/L，肌酐432μmol/L血氣分析

PH7.34，PaO285.2mmHg，PaCO233mmHg，SaO294.8血乳酸

3.2mmol/LCT膽囊結石，膽囊炎循環(huán)系統(tǒng)病例介紹實驗室及器械檢查血流動力學檢測由一組專業(yè)監(jiān)護人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段，依據(jù)物理學的定律，結合生理學和病理生理學的概念，對循環(huán)中血液運動的規(guī)律進行定量、動態(tài)、連續(xù)的測量與分析，以判斷病人的循環(huán)狀態(tài)獲得的數(shù)據(jù)反饋于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動力學監(jiān)測的主要目的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測分類無創(chuàng)監(jiān)測：指采用對機體沒有機械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特別為使用方便、無創(chuàng)有創(chuàng)監(jiān)測：指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法，特點為及時、準確循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測心律、心率無創(chuàng)血壓經(jīng)皮血氧飽和度無創(chuàng)心排出量心臟超聲無創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓中心靜脈壓肺動脈壓有創(chuàng)心排量循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測定義：CentralVenousPressure，CVP是

指是指胸腔內上、下腔靜脈近右心房壓力

正常值

5～12cmH2O循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測CVP臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測中心靜脈壓

動脈壓

原因

處理原則

低低血容量不足快速補液

低正常血容量輕度不足適當補液

高低心功能不全強心利尿

高正常容量血管過度收縮擴張血管肺循環(huán)阻力升高

正常低血容量輕度不足補液試驗或心功能不足區(qū)別原因

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測補液試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘靜脈快速滴入。若血壓升高，中心靜脈壓不變，則提示血容量不足。若血壓不變，中心靜脈壓升高3-5cm水柱，提示心功能不全。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測CVP適應癥 各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人心血管及其它大而復雜的手術心力衰竭和低排綜合癥大量輸血靜脈高營養(yǎng)療法循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測CVP禁忌證血小板減少或其它凝血機制嚴重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染者應另選穿刺部位血氣胸患者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測休克：機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調的一種臨床癥候群休克的分類：失血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等膿毒性休克：又稱為感染性休克，盡管進行了充分的液體復蘇，膿毒癥誘發(fā)的低灌注仍持續(xù)存在循環(huán)系統(tǒng)護理膿毒性休克臨床表現(xiàn)一般指標發(fā)燒（＞38.3℃）體溫過低（＜36℃）每分鐘心率＞90或大于年齡正常心率的兩個標準差呼吸急促精神狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/Kg超過24小時）高血糖癥（血糖＞7.7mmol/L）而原來沒有糖尿病循環(huán)系統(tǒng)護理膿毒性休克臨床表現(xiàn)炎癥指標白細胞增多（＞12*109/L）白細胞減少（＜4*109/L）白細胞計數(shù)正常，但不成熟白細胞超過10%血漿C反應蛋白大于正常值以上兩個標準差血漿原降鈣素大于正常值以上兩個標準差循環(huán)系統(tǒng)護理膿毒性休克臨床表現(xiàn)血液動力學指標收縮壓＜90mmHg平均動脈壓＜70mmHg收縮壓下降＞40mmHg或收縮壓值低于年齡正常值下的兩個標準差循環(huán)系統(tǒng)護理膿毒性休克臨床表現(xiàn)器官功能障礙指標動脈低氧血癥（Pao2/Fio2

＜300）急性少尿（盡管液體復蘇充分，至少兩小時的尿量＜0.5ml/Kg）肌酐升高＞44.2umol/L凝血異常腸梗阻（無腸鳴音）血小板降低（＜10*109/L）高膽紅素（血漿總膽紅素＞70umol/L）循環(huán)系統(tǒng)護理膿毒性休克診斷標準炎癥反應的體征和癥狀再加上感染伴有發(fā)熱或體溫低、心動過速（低體溫患者可能不存在）精神狀態(tài)改變、低氧血癥、血清乳酸鹽水平升高或洪脈循環(huán)系統(tǒng)護理膿毒性休克的集束化治療中心靜脈壓8～12mmHg平均動脈壓＞65mmHg尿量＞0.5ml/kg/hScvo2＞70%6小時復蘇目標6小時治療措施血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學標本急診3小時內，ICU1小時內開始廣譜抗生素治療低血壓或血乳酸＞4mmol/L立即液體復蘇（20ml/kg）必要時加用血管活性藥1-2小時內放置中心靜脈導管“黃金六小時”循環(huán)系統(tǒng)護理生命體征的觀察醫(yī)生操作的配合特殊醫(yī)囑的執(zhí)行各樣標本的采集管路的護理氣道的評估和管理鎮(zhèn)靜的評估和管理多人配合護理要點(3h)循環(huán)系統(tǒng)護理生命體征的觀察和記錄CRRT的護理(抗凝)液體平衡與管理膀胱沖洗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理氣道管理并發(fā)癥的預防（出血壓瘡感染血栓）護理要點（危險期）循環(huán)系統(tǒng)護理液體平衡管理抗感染治療氣道管理SBT鎮(zhèn)靜管理（每日喚醒）腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預防護理要點（平穩(wěn)期）循環(huán)系統(tǒng)護理循環(huán)系統(tǒng)護理呼吸道管理營養(yǎng)支持（避免誤吸）功能鍛煉心理護理護理要點（恢復期)循環(huán)系統(tǒng)護理

重型顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器損傷或休克已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸接近停止也有根據(jù)GCS評分法將傷后評分3～8分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24h以內，意識惡化再次昏迷6h以上的病人，歸為重型顱腦損傷。其中3～5分者為特重者監(jiān)測GCS評分瞳孔神經(jīng)系體征意識肌力評分顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測睜眼反應（E）語言反應（V）運動反應（M）能自行睜眼4能對答，*定向正確5能按吩咐完成動作6呼喚睜眼3能對答，*定向有誤4刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛時肢體能回收4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時雙上肢過度屈3不能發(fā)音1刺痛時四肢呈過度伸2*有氣管插管時T刺痛時肢體松弛無動1注：最高15分，表示意識清醒。8分以下為昏迷。最低3分。（分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測GCS評分瞳孔神經(jīng)系體征意識肌力評分顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm～

4mm神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測瞳孔瞳孔直徑＞5mm，稱為瞳孔散大顱內壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)瞳孔直徑＜2mm，稱為瞳孔縮小常見于氯丙嗪中毒、嗎啡、有機磷農藥中毒兩側瞳孔大小不等兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者使用黃光兩側瞳孔觀察時間要相差3～5秒神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測GCS評分瞳孔神經(jīng)系體征意識肌力評分顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)系體征一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大，可用軟尺測量兩側肢體對等位置上的周徑，兩側對比二、肌張力1.肌張力增高肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。2.肌張力降低肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節(jié)運動范圍擴大，見于肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓前角和小腦病變等神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測GCS評分瞳孔神經(jīng)系體征意識肌力評分顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測肌力肌力是指肌肉的收縮力0級——完全癱瘓1級——肌肉可收縮，但不能產生動作2級——肢體在床面上能移動，但不能抬離床面3級——肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力4級——能作抗阻力動作，但較正常差5級——正常肌力神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測機體活動能力肌體活動能力的評估0度——完全能獨立，可自由活動1度——需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）2度——需要他人的幫助、監(jiān)護和教育3度——既需要有人的幫助，也需要設備和器械4度——完全不能獨立，不能參加活動神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測GCS評分瞳孔神經(jīng)系體征意識肌力評分顱內壓神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測顱內壓監(jiān)測是將傳感器放在腦室、腦組織或硬膜下持續(xù)監(jiān)測，應用傳感器和監(jiān)護儀動態(tài)測定顱內壓的一種方法，此方法簡便、測壓準確，是監(jiān)護ICP最準確方法顱內壓監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腦室內：經(jīng)腦室導管腦組織內：顱骨螺栓固定、經(jīng)頭皮穿刺硬腦膜下硬腦膜外腦室內＞腦組織內＞硬膜下＞硬膜外顱內壓監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測正常：5～15mmHg輕度升高：15～20mmHg中度升高：20～40mmHg重度升高：＞40mmHgICP評定標準顱內壓監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測100

呼吸監(jiān)測內容護理急救?？谱o理基礎護理神經(jīng)系統(tǒng)護理

防治顱內壓增高癥、休克、傷口繼續(xù)出血與污染等。有手術指針者應盡快手術傷情評估保持呼吸道通暢密切觀察病情建立靜脈通路有外傷的止血恢復循環(huán)血量降低顱內壓心肺復蘇防止感染完成術前準備急救神經(jīng)系統(tǒng)護理102

呼吸監(jiān)測內容護理急救專科護理基礎護理神經(jīng)系統(tǒng)護理?？谱o理減壓窗的護理氣道護理機械通氣有創(chuàng)監(jiān)測引流管護理

促醒護理術后注意觀察和保護顱骨缺損處，術后應于15-30min觀察骨窗一次如果去骨瓣部位張力持續(xù)升高則可疑發(fā)生遲發(fā)血腫，應立即匯報加強心理護理，戴松緊適宜的帽子活動強度不宜過大，活動速度不宜過快，避免腦組織移位作好心理護理妥善固定導管保持引流通暢加強無菌管理注意觀察記錄神經(jīng)系統(tǒng)護理語言呼喚音樂療法感覺刺激：光線、溫度、嗅覺、味覺功能鍛煉針灸療法基礎護理翻身、拍背皮膚護理口腔護理

預防下肢靜脈血栓神經(jīng)系統(tǒng)護理器官功能障礙綜合征(MODS)指在嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點是繼發(fā)性、順序性、和進行性MODS

護理MODS水電解質失衡應激性高血糖急性腎損傷DICMODS

護理急性腎損傷近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急性腎衰竭（ARF）改稱為急性腎損傷(AKI)其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在腎小球濾過率（GFR)開始下降、甚至腎臟有損傷而GFR尚正常的階段將之識別及早干預MODS

護理急性腎損傷診斷

是指由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時以內）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl，或者增加≥50%（達到基線值得1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時MODS

護理急性腎損傷治療-藥物選擇性改變腎血流量的藥物，包括多巴胺、速尿、等，目前未顯示能改變AKI的自然后果。目前國內在各種類型AKI的治療中仍廣泛應用這些藥物我國常見的藥物性急性間質性腎炎：數(shù)十年來一直沿用的糖皮質激素等免疫抑制劑MODS

護理2.急性腎損傷治療-腎臟替代治療（RRT）近年國際研究已證實，在AKI的替代治療中，間斷血液透析治療（IHD）與持續(xù)血液（動-靜脈或靜-靜脈）濾過治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率CRRT的價格較IHD大約貴20%左右，但我國卻更為普遍地應用CRRTMODS

護理血管通路護理CRRT護理并發(fā)癥的觀察與護理液體管理MODS

護理評估有引血不暢的可能護理CRRT前：抽吸血液2—3ml棄去CRRT中：妥善固定血管通路CRRT后：封管(2mg肝素/1ml生理鹽水)評價CRRT過程中，引血是否通暢血管通路的護理MODS

護理評估短時間內有大量的液體出入機體容量負荷增加電解質紊亂護理計算每小時補液量、鼻飼量、大小便量，準確記錄沖水量；監(jiān)測電解質、血糖，監(jiān)測肝腎功能評價電解質、血糖，肝、腎功能情況有無好轉液體管理MODS

護理評估股靜脈置管（感染）抗凝劑的使用（出血）體外循環(huán)建立（凝血）護理每周換藥，污染及時換藥監(jiān)測血凝常規(guī)，觀察痰液等充分預沖評價是否出現(xiàn)導管相關的血流感染、出血、管路凝血現(xiàn)象并發(fā)癥的觀察與護理MODS

護理MODS水電解質失衡應激性高血糖急性腎損傷DICMODS

護理水、電解質失衡--脫水1.高滲性脫水：失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mmol/L。處理原則：應維持適當體液容積，維持皮膚粘膜完整性，防止意外損傷

2.低滲性脫水：失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L。

處理原則：應治療原發(fā)病，靜脈注射含鹽溶液或高滲鹽水。(先輸晶體溶液，再輸膠體溶液，最后高滲溶液）

3.等滲性脫水：血鈉濃度130mmol/L～145mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L～310mmol/L，水鈉等比例丟失。

處理原則：應維持正常體液（一般成人生理需水量為2000～2500ml），改善營養(yǎng)狀況。MODS

護理水、電解質失衡--水中毒、水腫

水中毒：特點是血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，體鈉總量正常或增多，細胞內外液量均增多。

水腫：過多液體在組織間隙或體腔中積聚。MODS

護理水、電解質失衡--鉀代謝紊亂

低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。靜脈補鉀的原則：（A）補鉀前注意腎功能，要求尿量超過40ml/h或500ml/d（B）劑量不宜過多，依血鉀濃度決定（C）每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol,（D）速度不宜過快，不超過20～40mmol/h,成人速度不超過60滴每分高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。處理原則：停用一切含鉀的藥物或溶液；降低血鉀濃度；對抗心律失常。護理措施：預防高血鉀發(fā)生；糾正高鉀血癥；疼痛護理；促進胃腸功能恢復。MODS

護理MODS水電解質失衡應激性高血糖急性腎損傷DICMODS

護理反向調節(jié)激素產生增加誘發(fā)炎癥反應的細胞因子產生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖應激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因MODS

護理應激性高血糖對于危重癥患者血糖異常升高，不能輕