7所醫(yī)院440份病歷書寫質(zhì)量分析

7所醫(yī)院440份病歷書寫質(zhì)量分析

作者：孫學(xué)軍，安紅軍，徐金江，于麥生

【摘要】目的分析病歷書寫中存在的問題，為提高病歷書寫質(zhì)量提供依據(jù)。方法隨機(jī)抽查7所醫(yī)院中的440份病歷，按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定逐項(xiàng)檢查評分。結(jié)果總評甲級病案率為925%，乙級病案為75%，無丙級病歷。外科系統(tǒng)甲級病歷占914%，內(nèi)科占936%。死亡病歷中甲級病歷占878%，出院病歷中甲級病歷占971%。結(jié)論端正態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】病歷；質(zhì)量控制

AnalysisonQualityof440MedicalRecordsfromSevenHospitals

Abstract：ObjectiveToanalyzetheproblemsinmedicalrecordwritingsoastoprovidefactsfortheimprovementinmedicalrecordwriting‘squality.MethodsFromsevenhospitals,440medicalrecordsweredrawnoutatrandom,andthenwerecheckeditembyitemaccordingtorelevantcriteria.ResultsAmongthe440medicalrecords,%belongedtogradeA,%togradeB,andnonetograderateofgradeAwas%insurgicalsystemand%ininternalmedicinesystem.Amongthedeathmedicalrecords,therateofgradeAaccountedfor%,whileitwas%inleaving-hospitalrecords.ConclusionItisthekeytotheimprovementinmedicalrecordqualitytotakeupaproperattitudeorstrengthenresponsibility.

Keywords：medicalrecord;qualitycontrol

病歷是反應(yīng)疾病發(fā)生、發(fā)展、診治過程及病情轉(zhuǎn)歸的重要醫(yī)療文件，也是反映臨床醫(yī)師應(yīng)用醫(yī)學(xué)基本知識、基本理論、基本技能的客觀依據(jù)；同時(shí)病歷還是教學(xué)、科研的基本資料和法律文書。筆者參加7所醫(yī)院2004年醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查，抽查了440份病歷進(jìn)行質(zhì)量評審，現(xiàn)將存在的主要問題及其發(fā)生的原因分析報(bào)告如下。

1資料與方法

11資料來源

病歷來源于7所中心或駐軍醫(yī)院2004年的病歷，采用隨機(jī)的方法每所醫(yī)院抽查出院病歷40份內(nèi)外科系統(tǒng)各半，在院病歷160份進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，共計(jì)440份。

1．2評審依據(jù)

嚴(yán)格按照《中國人民解放軍醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》、《中國人民解放軍醫(yī)院醫(yī)療工作制度》和《中國人民解放軍醫(yī)院分級管理辦法》，以及分部制定的《病案質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行檢查，評定甲級病案率。

2結(jié)果

7所醫(yī)院病歷甲級病案率，分別為975%，95%，925%，925%，925%，925%，85%?？傇u甲級病案率為925%，乙級病案率為75%，無丙級病歷。其他結(jié)果見表1~4。表1內(nèi)外科系統(tǒng)甲級病案率統(tǒng)計(jì)[略]

表2死亡病歷與正常出院病歷甲級病案率統(tǒng)計(jì)[略]表3440份病歷入院記錄缺陷統(tǒng)計(jì)表[略]表4440份病歷病程記錄缺陷統(tǒng)計(jì)表[略]

3醫(yī)療病歷質(zhì)量存在的主要問題

31病案首頁

病案首頁空項(xiàng)、漏項(xiàng)、手術(shù)切口類別和愈合情況填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范。缺少各級醫(yī)師的手工簽名，或缺少主治醫(yī)師簽名。主要診斷選擇有誤。將腫瘤晚期或慢性病衰竭死亡的病人統(tǒng)計(jì)為搶救次數(shù)，直接影響醫(yī)院的搶救成功率。

3．2一般項(xiàng)目

主要是入院、采集病史、記錄的時(shí)間問題較多。如新入院的病人采集病史時(shí)間＞2h，采集病史時(shí)間與記錄時(shí)間相同，或采集病史時(shí)間先于入院時(shí)間。與個(gè)別醫(yī)生工作不認(rèn)真，作風(fēng)粗疏有關(guān)。

3．3主訴和現(xiàn)病史的缺陷

用診斷作主訴，或主訴不能導(dǎo)致第一診斷，或主訴過于簡單，部分主訴缺少三要素，或過繁，最長的達(dá)44個(gè)字?，F(xiàn)病史層次不分明，或病情發(fā)展過程未詳細(xì)描述，或?qū)膊〉霓D(zhuǎn)歸欠全面描述或主要癥狀描述不詳，或院外診斷、檢查、治療描述不詳?shù)取?/p>

34過去史、個(gè)人史、家庭史

過去史描述不全；無外傷史、使用藥物史；既往曾住院并手術(shù)，但無記錄；過去有高血壓、糖尿病等慢性病，只寫“原發(fā)性高血壓史×年”，未寫明治療過程，用藥情況及目前狀況。女性患者無月經(jīng)史，而男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史；缺少婚姻史及輸血史等。

35體格檢查

鑒別診斷有關(guān)的陰性體征無記錄，與本專科診斷無關(guān)的其他科疾病的陽性體征記錄不完整，甚至漏寫與診斷有關(guān)的陽性體征。

36診斷

診斷不確切，術(shù)語不規(guī)范，診斷依據(jù)不充分，主次排列混亂，沒有按病因、解剖、病理生理的順序排列診斷。如肝硬化門脈高壓癥，食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克。應(yīng)按此順序診斷，個(gè)別將其顛倒，將失血性休克寫在第一位。在住院過程中出現(xiàn)或檢查出的疾病未及時(shí)補(bǔ)充診斷。

37病程記錄

重點(diǎn)不突出，記錄內(nèi)容不夠準(zhǔn)確，過于簡單化，個(gè)別的象流水賬，對病情變化和各種化驗(yàn)檢查結(jié)果缺乏分析記錄，更改重要醫(yī)囑缺記錄。對上級醫(yī)師查房記錄不及時(shí)，未能每周至少有1次記錄，最長達(dá)24d沒有記錄；記錄過于簡單，如：“今日×××主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房同意目前診斷和治療”，首次上級醫(yī)師查房缺少四要素或六要素。

3．8診療計(jì)劃缺少針對性，過于簡單、籠統(tǒng)

從檢查情況看目前比較普遍，缺陷率達(dá)285%。例如：對癥處理；完善各種檢查；擇期手術(shù)。這種形式上有，實(shí)質(zhì)上無的診療計(jì)劃是不確切的，診療計(jì)劃必須對不同疾病有不同的計(jì)劃，同一種疾病也應(yīng)因人而酌情況不同而有不同的計(jì)劃，主要應(yīng)有針對性；如主要用藥劑量和方法，各種檢查名稱，手術(shù)也應(yīng)寫出完整的手術(shù)名稱。對病情估計(jì)不足，護(hù)理等級低，如一老年急性化膿性膽管炎的病人出現(xiàn)四聯(lián)征醫(yī)囑下二級護(hù)理。

3．9各種小結(jié)內(nèi)容不夠規(guī)范

轉(zhuǎn)科小結(jié)、階段小結(jié)、出院小結(jié)、死亡小結(jié)記錄簡單不夠規(guī)范，沒能很好地反映其他科治療情況、目前情況、下一步治療措施等。出院小結(jié)普遍存在的問題是：對患者建議、注意事項(xiàng)、出院帶藥的劑量和方法及療程交代不清。轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入記錄也雷同轉(zhuǎn)科小結(jié)，沒按入院記錄形式書寫，不符合常規(guī)要求，不能反映病情及治療情況和目前‘情況。

4原因分析

41醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，未按規(guī)范要求書寫

少數(shù)醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容不熟悉，責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識淡漠，對病歷書寫帶著應(yīng)付態(tài)度，敷衍了事，認(rèn)為只要看好病、手術(shù)做得漂亮就行，病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術(shù)科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責(zé)任完全推給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，只簽名不修改。

42各級醫(yī)師對病歷要求不嚴(yán)

一份病歷經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任等多人審核簽字，理應(yīng)成為高質(zhì)量的病歷，但事實(shí)并非如此，病歷中仍然有許多問題，其根本原因在于各級醫(yī)師，包括科主任對病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級醫(yī)師不認(rèn)真審簽，盲目簽字，甚至出現(xiàn)代簽字或模仿簽字現(xiàn)象。

4．3病案室質(zhì)控作用未能充分發(fā)揮

病案室是病案質(zhì)量控制的最后一道防線，在病歷的質(zhì)量控制中具有重要作用，因此各醫(yī)院都在病案室安排了專門的病歷質(zhì)量檢查人員，這種形式在一定時(shí)期、一定程度上對病歷質(zhì)量的提高起到了極大的作用。但由于檢查人員少，出院病歷多，只能抽查部分病歷進(jìn)行檢查，由于檢查者不可能全面了解各專業(yè)知識，只能在形式、制度等方面把關(guān)，不能全面檢查其內(nèi)涵。

44電子病歷的使用導(dǎo)致雷同化現(xiàn)象比較突出

計(jì)算機(jī)具有強(qiáng)大的粘貼、復(fù)制功能，對于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確有方便、快捷、節(jié)省時(shí)間、減少手工勞動、提高工作效率的優(yōu)點(diǎn)，但少數(shù)醫(yī)生對自己要求不嚴(yán)，對患者不認(rèn)真詢問病史和認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，大量使用現(xiàn)成模板，對同一病種進(jìn)行簡單大量的復(fù)制粘貼，以至于出現(xiàn)“張冠李戴”現(xiàn)象，如在一未行手術(shù)患者的病歷中，出現(xiàn)了手術(shù)切口的描述或遺漏過去手術(shù)史；男性患者的病歷里出現(xiàn)了月經(jīng)史。這種偷工減料的病歷，不能全面真實(shí)地反映患者病史，其病歷特點(diǎn)、癥狀和體征出現(xiàn)驚人的相似，病程記錄內(nèi)容不詳細(xì)，缺乏分析討論。

5對策

51端正態(tài)度提高認(rèn)識，加強(qiáng)醫(yī)生法律意識

病歷全過程的真實(shí)寫作是醫(yī)師職責(zé)的重要內(nèi)容，寫好病歷不僅是一個(gè)醫(yī)生科學(xué)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)，而且也是對病人、社會法律負(fù)責(zé)的具體體現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該組織所有醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，了解新條例新規(guī)定的內(nèi)容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。應(yīng)該實(shí)事求是，認(rèn)真客觀地記錄全部病情，以保證患者的合法權(quán)利，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身利益[1]。

5．2加強(qiáng)崗前培訓(xùn)

對新分配來的住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生應(yīng)先進(jìn)行短期崗前培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和要求，學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，經(jīng)考核合格者方可上崗。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識、基本技能學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力是加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的關(guān)鍵。

5．3加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查

要在病歷形成的過程中進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的功能，對在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對存在的問題及時(shí)反饋信息進(jìn)行修改，而不是在病歷形成后再檢查修改。主治醫(yī)師要在病歷的書寫過程中把好質(zhì)量關(guān)。要求科主任帶病歷查房；上級醫(yī)師查房記錄必須進(jìn)行查閱，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，在病歷送交病案室之前，必須對每份病歷進(jìn)行認(rèn)真檢查并簽名。

5．4發(fā)揮醫(yī)務(wù)處的職能作用

定期對歸檔病案進(jìn)行抽查，按照《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量綜合評價(jià)指標(biāo)體系》中的考評辦法，以科主任查房質(zhì)量為中心，三級檢診、圍手術(shù)期處理為重點(diǎn)檢查，對檢查結(jié)果及時(shí)通報(bào)講評。

55病歷質(zhì)量缺陷與各級醫(yī)師利益掛鉤