人造血管內(nèi)瘺使用與維護

惠州市第一人民醫(yī)院(yīyuàn)透析中心殷新友人造血管(xuèguǎn)內(nèi)瘺的使用與維護第一頁，共三十三頁。編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容人造血管內(nèi)瘺概況人造血管內(nèi)瘺穿刺(chuāncì)實施流程第二頁，共三十三頁。編輯課件血管通路(tōnglù)意義

血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病(jíbìng)的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎。血管通路是維持性血液透析患者的生命線。

第三頁，共三十三頁。編輯課件人造血管(xuèguǎn)概況透析用動脈-靜脈移植物有如下優(yōu)點：①提供的穿刺面積大；③成熟時間短(但至少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連），見指南9；④穿刺部位多；缺點：潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染(gǎnrǎn)發(fā)生率使用壽命較自體動靜內(nèi)瘺短第四頁，共三十三頁。編輯課件人造血管(xuèguǎn)概況手術部位：前臂(qiánbì)、上臂、下肢、腋下等方式：前臂直形、U形；

上臂肱A-肘下中V、貴要V、頭V、腋V；

下肢股A-大隱V、股總V；

同側(cè)腋A-V，同側(cè)腋A-對側(cè)腋V等第五頁，共三十三頁。編輯課件人造血管內(nèi)瘺使用(shǐyòng)流程評估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實施穿刺拔針后的按壓(ànyā)及評估第六頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)前評估

第七頁，共三十三頁。編輯課件觸覺(chùjué)檢查–捫診觸覺檢查對保持良好血管通路來說至關重要：感覺造瘺部位周圍的皮膚溫度(wēndù)注意病人造瘺部位及其周圍皮膚是否有發(fā)硬或類似于過敏的癥狀。第八頁，共三十三頁。編輯課件觸診(chùzhěn)在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺搏動,應注重聽診器的使用,及時判斷血管的狀況是維護(wéihù)瘺正常使用,或及時修復的關鍵.吻合口更為關鍵,護士和患者應更關心吻合口處的搏動第九頁，共三十三頁。編輯課件聽診(tīngzhěn)檢查

如果觸摸不明顯時，可以(kěyǐ)使用聽診器來聽血液流過人工血管時的聲音。聲音的力度或種類發(fā)生變化時，均應記錄。第十頁，共三十三頁。編輯課件檢查(jiǎnchá)血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時可以感覺(gǎnjué)到血流方向應該是由動脈端到靜脈端減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一端為動脈端。第十一頁，共三十三頁。編輯課件穿刺方向(fāngxiàng)判斷應當請建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時阻斷(zǔduàn)血流，仍然有脈搏的一段是動脈端第十二頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)技術第十三頁，共三十三頁。編輯課件初次穿刺(chuāncì)時間初次(chūcì)穿刺時間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開始初次穿刺第十四頁，共三十三頁。編輯課件實施(shíshī)穿刺同一血管(xuèguǎn)兩針相距>5cm不同(bùtónɡ)血管穿刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端階梯式、距吻合口>5cm,避開U形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點距上次0.5~1cm第十五頁，共三十三頁。編輯課件動靜脈脈(màimài)血管通路的穿刺技術技術方法原理清潔皮膚后，向穿刺的反方向拉緊皮膚壓緊感神經(jīng)末梢皮膚平滑，容易進針固定內(nèi)瘺或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV內(nèi)瘺以25度角穿刺自體AV內(nèi)瘺小角度導致血管損傷明顯而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管應當：1斜面向上緩慢2迅速將針翻轉(zhuǎn)180度，3斜面向下緩慢進針達到需要的深度，將針翻轉(zhuǎn)1801任何操作都可能損傷血管內(nèi)膜2旋轉(zhuǎn)穿刺針可以避免損傷血管淺面的內(nèi)膜3將針斜面翻轉(zhuǎn)成向上后固定，可以避免損傷淺面內(nèi)膜固定穿刺針在穿刺時的角度或與穿刺時接近的拔除穿刺針的角度要與穿刺時的角度類似如果將針緊貼皮膚固定可能會影響針在血管內(nèi)的位置避免血管內(nèi)膜損傷第十六頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)技術一手提住穿刺段的皮膚(pífū)，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進針。當針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進入人工(réngōng)血管。第十七頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)技術當確認回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180度，使針頭斜面(xiémiàn)向下。將針頭完全(wánquán)推入人造血管第十八頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)技術以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應，當穿刺針拔出(báchū)后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。第十九頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)技術不建議角度過于(guòyú)平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進針，有可能損傷(sǔnshāng)血管后壁第二十頁，共三十三頁。編輯課件穿刺針頭的置入方向(fāngxiàng)動脈穿刺針頭可以同血流方向(fāngxiàng)一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導靜脈血流.為了減少再循環(huán),動靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向第二十一頁，共三十三頁。編輯課件穿刺(chuāncì)技術要點不斷改換穿刺點是永恒不變的法則在穿刺過程中，請注意的是要保持穿刺區(qū)域的無菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應詢問病人有無不適感。持續(xù)性疼痛可能表示(biǎoshì)針頭穿透了人工血管的后壁，此時會出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。第二十二頁，共三十三頁。編輯課件不斷(bùduàn)改換穿刺點是永恒不變的法則

靠近動、靜脈吻合(wěnhé)口3厘米不宜穿刺。在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因為此處不宜固定。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。

每次穿刺點的選擇相距1公分，往復循環(huán)使用。

第二十三頁，共三十三頁。編輯課件不斷改換(gǎihuàn)穿刺點是永恒不變的法則至少給同一穿刺點2－3周的愈合時間，必須循環(huán)使用穿刺點。在同一穿刺點反復穿刺，會迅速破壞血管壁，導致血腫(xuèzhǒng)和假性動脈瘤的發(fā)生。第二十四頁，共三十三頁。編輯課件完成(wánchéng)血液透析之后

血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的位置，將能有效的止血。用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。

壓力的大小極為關鍵，既要使皮膚穿刺點不出血，又不至于用力過大壓迫血管造成(zàochénɡ)血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將病人的穿刺點和日期記錄下來，作為下次穿刺的參考。第二十五頁，共三十三頁。編輯課件討論1：穿刺(chuāncì)方式的選擇哪種方式更好？階梯式？扣眼隧道式？定點(dìnɡdiǎn)式？區(qū)域式？第二十六頁，共三十三頁。編輯課件不同穿刺(chuāncì)方法比較有文獻報道：人造(rénzào)血管內(nèi)瘺1年使用率59~70%，2年使用率50~60%，3年使用率〈50%扣眼法及普通法穿刺比較

2年使用率%3年使用率%感染率%動脈瘤%血栓發(fā)生率%扣眼組9269

7.67.6階梯組6946

1515劉雁凌，鄭璇.扣眼隧道穿刺(chuāncì)法對移植血管使用的影響與護理,中國實用護理雜志,2012,28(10):46-47第二十七頁，共三十三頁。編輯課件討論2：穿刺部位(bùwèi)的選擇哪種更好？同在一條人造(rénzào)血管上？不在人造血管上？一針人造血管，一針自體血管？第二十八頁，共三十三頁。編輯課件討論3：拔針后壓迫止血(zhǐxuè)方法哪種更好？指壓法？止血帶法？第二十九頁，共三十三頁。編輯課件患者(huànzhě)教育基礎1透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點2每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚3了解通路感染的癥狀和體征4選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體5每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應觸摸(chùmō)通路震顫及搏動6如果不能觸摸血管通路應當對側(cè)耳朵聽雜音患者應當知道：1通路側(cè)肢體不能負重2睡覺不能壓迫通路側(cè)肢體3告訴穿刺者不斷更換穿刺部位4監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚5發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時，及時報告第三十頁，共三十三頁。編輯課件內(nèi)瘺相關(xiāngguān)小結(jié)

1、每次穿刺前都以手觸摸或以聽診器檢查瘺管雜音，若瘺管血流聲音減弱、雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等????要進行進一步檢查（B超、造影）2、透析中監(jiān)測靜脈壓，在透析中持續(xù)超過150mmHg，不易穿刺，容易發(fā)生血腫、瘺管所在的肢體水腫、血管通路有疼痛、紅腫要警惕有無血栓、感染、狹窄等。3、正確(zhèngquè)選擇穿刺部位、穿刺方法、拔針后正確(zhèngquè)按壓4、教會病人自我管理方法。第三十一頁，共三十三頁。編輯課件多謝(duōxiè)聆聽！第三十二頁，共三十三頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)惠州市第一人