顱內壓增高的管理策略

顱內壓增高的管理策略中國《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》(2013版)解讀中國武警腦科醫(yī)院中國武警后勤學院附屬醫(yī)院孫世中2023/6/29

天津本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期二\22點1分《中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識》2013版中華醫(yī)學雜志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期二\22點1分《中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識》2013版（TheExpertsConsensusforCriticalCareManagementofNeurosurgicalillness）發(fā)布會及單行本本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期二\22點1分1.體位2.血容量3.控制高血壓4.血氣管理5.控制體溫6.鎮(zhèn)靜措施7.腦脊液引流8.滲透性治療9.手術干預六、神經(jīng)外科重癥患者

顱內壓增高的控制策略中華醫(yī)學雜志2013年6月18日第93卷第23期；1767本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期二\22點1分顱內壓解剖學基礎腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml膠質細胞700-900ml細胞外液100-150ml腦脊液10%100-150ml腦血流2-7%70-100ml顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液腦脊液和血液是可流動的液體，在顱內壓變化時對顱腔容積代償起著重要的作用。本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期二\22點1分顱內壓增高病因：

A.正常顱內容物體積的增加

腦水腫血容量增加腦脊液

B.占位性病變病理性顱內容物體積增加本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期二\22點1分有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測(1)(2)本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期二\22點1分腦室內顱內壓監(jiān)測的方法連接顱內壓傳感器，使傳感器、患者側腦室的額角（眼外眥和耳尖連線的中點）、引流瓶最高點在同一水平面上。“歸零”后測壓。

本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期二\22點1分顱內壓范圍與治療閾值正常水平：5～15mmHg合理范圍：5～20mmHg(病理情況)治療閾值：﹥20mmHg（C-3）最佳水平：個體顱內壓因人而異合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期二\22點1分影響頸靜脈回流和ICP的因素體位改變咳嗽、吸痰躁動壓迫頸靜脈扣背、鼻飼壓迫骨窗影響最明顯PEEP>15cmH2O,升高ICP,僅用于嚴重低氧血癥護理（1）體位：頭位抬高30℃，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內壓（A-1）輕柔、集中進行護理操作，有效減少對顱內壓影響合理的PEEP1.顱內壓增高的控制策略-增加靜脈回流本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期二\22點1分個體化的充分補液足量補液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內高壓的比例差異無統(tǒng)計學意義（C-2）過量補液可能導致患者肺水腫（C-3）補液原則為個體化的充分補液而非限制補液，不規(guī)范的補液會增加病人的病死率對需大量補液者常規(guī)監(jiān)測CVP。病情特別嚴重者，應通過肺動脈導管監(jiān)測肺毛細血管楔壓避免低血壓和低血容量（2）避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內壓增高(C-3)循環(huán)不穩(wěn)定時,嚴格控制MAP>80mmHgSTBI可保持等/輕度高血容量。SAH盡量維持在等容狀態(tài)（CVP5-8mmHg）腦血管痙攣，則需要保持高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)2.顱內壓增高的控制策略-避免腦低灌注本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期二\22點1分Picco監(jiān)測在神經(jīng)重癥的研究在神經(jīng)科危重患者，容量參數(shù)比壓力參數(shù)更具有指導意義，根據(jù)ITBVI、GEDVI等容量參數(shù)的變化更能判斷NPE的嚴重程度，有利于指導臨床液體治療本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期二\22點1分顱腦損傷后時常繼發(fā)高血壓當收縮壓＞160mmHg或平均動脈壓＞110mmHg時可引起血管源性腦水腫，并使顱內壓升高(3）控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內壓，增加再出血和血腫擴大的風險(C-3)3.顱內壓增高的控制策略-控制高血壓本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期二\22點1分腦血流量的調解

正?；颊吣X灌注壓（CPP）在一個大的范圍內波動，腦血流（CBF）也能保持穩(wěn)定。而在病理狀態(tài)下，腦血流量直接隨著腦灌注壓的變化而變化本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期二\22點1分腦出血急性期血壓控制意見(2012)如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))目標血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(新推薦)主講：孫世中

Tel：60577148

Email：本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期二\22點1分機械通氣不推薦預防性過度通氣（PaCO2≤25mmHg）sTBI后24小時內因常常存在腦缺血過度通氣可降低腦血流，盡可能不用尤其在傷后的最初幾小時內目前不主張應用過度通氣方法如果應用過度通氣，就須監(jiān)測SjvO2或PbrO2

4.顱內壓增高的控制策略-氣道管理嚴密監(jiān)測血氣分析避免低氧血癥，保障PO2>80mmHg，SPO2>95%維持PCO2在30～35mmHg為佳避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展,腦血流過度灌注而增加顱內壓本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期二\22點1分腦血管自動調節(jié)反應

(化學調節(jié)反應)ICP↑→CPP↓→CBF↓→腦缺氧→

PCO2↑、PO2↓→腦血管舒張→CVR↓→CPP↑→CBF↑→PCO2↓、PO2↑過度換氣→PCO2↓↓、PO2↑↑

→腦血管痙攣→CVR↑↑→CBF↓↓→腦缺氧↑↑→腦血管過度擴展→CBF↑↑→繼發(fā)ICP↑本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期二\22點1分5.顱內壓增高的控制策略-控制體溫控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療低溫治療的機制降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內壓抑制氧自由基等有害物質釋放，減少對腦組織的損害增加泛激素的合成，促進腦細胞結構和功能修復減少Ca2+的內流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用亞低溫療法本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期二\22點1分使患者處于：Ramsay評分3～4分SAS評分3～4分BIS達到65-85為佳(C-3)6.顱內壓增高的控制策略-鎮(zhèn)靜措施BIS與鎮(zhèn)靜的對應關系本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期二\22點1分腦室內型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內壓需注意腦脊液外引流量和速度的合理控制(C-3)7.顱內壓增高的控制策略-腦室外引流術后應嚴格觀察顱內壓數(shù)值及波形：顱內壓正常值：0-15mmHg正常波形是一個心動周期內三個脈搏波組成振幅0.04kpa—0.07kpa，并隨心跳、呼吸上下波動本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期二\22點1分適應癥：腎功能好、高顱壓不易控制、腦水腫明顯者應實施顱內壓監(jiān)測，全程血漿滲透壓監(jiān)測滲透性治療的目標值為300～320mOsm/L老年患者及潛在腎損害者，治療目標可為290～300mOsm/L8.顱內壓增高的控制策略-滲透性治療本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期二\22點1分方案選擇—綜合評估

顱內壓水平血漿滲透壓水平

腦水腫嚴重程度

心功能貯備

腎功能

液體管理要求

制劑選擇

甘露醇

甘油果糖

白蛋白

人工膠體

高滲鹽水

利尿劑8.顱內壓增高的控制策略-滲透性治療本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期二\22點1分甘露醇迅速提高血漿滲透壓從而降低顱內壓劑量在0.25-1g/Kg時即有明顯的降顱壓效果頻率可每4-6h一次維持血漿滲透壓在300-320mOsm/L利尿作用會造成高鈉血癥、血漿滲透壓和血容量改變，應行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2）腎功能障礙、心衰或肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結果慎用或停用，甚至禁用本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期二\22點1分可以減少液體總入量、促進術中液體循環(huán)和降低顱壓降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久在甘露醇降顱壓無效后應用高滲鹽水仍可能有效應進行血鈉水平和尿量監(jiān)測，維持血Na145-155mmol/L，血漿滲透壓300-320mOsm/L，保持血K正常如果病人一般情況好轉、腦水腫減輕或血鈉大于155mmol/L，應逐漸減少高滲鹽水的使用高滲鹽水本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期二\22點1分低白蛋白血癥補充白蛋白有益聯(lián)合應用白蛋白與呋塞米可以改善急性肺損傷大劑量白蛋白應用于無低蛋白血癥的重型腦損

傷患者被認為有害無益(C-2）白蛋白應用血栓形成風險為0.060%-0.14%白蛋白本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期二\22點1分ICP持續(xù)增高，應及時復查頭顱CT以排除需手術治療的顱內血腫或腦挫裂傷

占位效應明顯的病變，及時手術干預9.顱內壓增高的控制策略-手術干預本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期二\22點1分腦出血外科治療指證主講：孫世中

Tel：60577148

Email：應盡快手術清除血腫的特殊情況：小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))不推薦單純進行腦室引流，應該同時進行外科血腫清除(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))(新推薦)腦葉血腫距離腦表面1cm內且出血體積大于30mL者，可以考慮用標準開顱術清除幕上腦出血(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))用立體定向和/或內鏡抽吸進行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進一步證實(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(新推薦)對于72小時內的中——較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))五個推薦：本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期二\22點1分彌漫性腦腫脹-無明顯占位效應1.入NICU監(jiān)護生命體征及ICP、CPP、CBF；2.治療顱內高壓（ICP＞20~25mmHg）;3.維持CPP＞70mmHg合理使用二線治療：1.間斷引流CSF2.甘露醇（0.25~1.0g/Kg/次+速尿20~40mg/次）;3.過度通氣（PaCO230~35mmHg）;4.亞低溫治療;5.控制血壓;6.鎮(zhèn)靜治療本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期二\22點1分顱內壓增高的控制策略和處理程序1.靜脈回流2.血容量3.控制高血壓