小兒肘部損傷的診斷與處理

關(guān)于小兒肘部損傷的診斷與處理第1頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

小兒肘部損傷涉及肱骨遠(yuǎn)端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見(jiàn)。第2頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

小兒關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)首先考慮骨骺損傷。因?yàn)殛P(guān)節(jié)部位韌帶和關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比骨骺板大2～5倍，當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前，已超過(guò)骨骺板所能耐受的程度，因而發(fā)生骨骺分離。肘部損傷尤應(yīng)注意此類(lèi)損傷。肘關(guān)節(jié)脫位在小兒肘部損傷中，年齡越小，越少發(fā)生。第3頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

骨骺損傷的Salter－Harris分型第4頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三小兒肘部常見(jiàn)的損傷有：

肱骨髁上骨折肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離肱骨外髁骨折肱骨內(nèi)上髁骨折肱骨髁間骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭（骨骺）骨折第5頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨骼損傷之一，占肘部骨折的50%~60%，全身骨折的27%。發(fā)病高峰在5~8歲，男孩多見(jiàn)。按骨折類(lèi)型而言，伸直型多見(jiàn)，約占95%，屈曲型少見(jiàn)。肘內(nèi)翻畸形是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告可達(dá)30%~57%。第6頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

損傷機(jī)制及分型

伸直型——手掌著地伸肘位摔倒所致，折線由前下斜向后上方，近斷端常穿過(guò)肱橈肌及肱肌，損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈．臨床較多見(jiàn)；屈曲型——肘后部先著地受傷，折線由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型嚴(yán)重，損傷血管及神經(jīng)的機(jī)率亦較低。另外還可分為橈偏型及尺偏型。以尺偏型多見(jiàn)第7頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)

肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)張力性水泡，功能障礙，肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異?；顒?dòng)。肘后三角關(guān)系正常，這點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。第8頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、肱骨髁上處環(huán)形壓痛，局部可觸及骨擦音及異常活動(dòng)?；顒?dòng)受限、骨擦音等；三、影像學(xué)檢查。第9頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療治療原則——及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位，切實(shí)有效的固定，合理的練功，適合的體位，必要的用藥。治療目的——盡快地恢復(fù)患肢的功能，防止肘部畸形。治療關(guān)鍵——早期、準(zhǔn)確地復(fù)位，可“矯枉過(guò)正”。第10頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方法選擇一、手法整復(fù)、夾板固定；二、尺骨鷹嘴骨牽引配合夾板固定；三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定；四、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

首選手法復(fù)位、夾板固定，嚴(yán)格掌握切開(kāi)復(fù)位指征。第11頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

對(duì)于無(wú)移位的青枝骨折、裂紋骨折或有輕度前后成角而無(wú)側(cè)方移位的骨折不必整復(fù)，只需置于患肢屈肘90°、超肘夾板固定2～3周即可。需注意后期？對(duì)于移位明顯的骨折，合并血管、神經(jīng)損傷的骨折，陳舊性骨折者，治療方法要視不同的具體情況，而選用相應(yīng)的治療方法。第12頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、手法整復(fù)、夾板固定手法整復(fù)的關(guān)鍵是徹底糾正骨折遠(yuǎn)折端尺偏、尺嵌、內(nèi)旋移位。寧橈勿尺，甚則“矯枉過(guò)正”是手法整復(fù)的重要原則。如為單純的伸展型術(shù)者左手拿壓尺骨鷹嘴背側(cè)。右手壓于近側(cè)骨折端上方的屈側(cè)，兩手相互對(duì)壓，同時(shí)助手將肘關(guān)節(jié)屈曲即可。

第13頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手法整復(fù)前第14頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手法整復(fù)后第15頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手法整復(fù)后一個(gè)月第16頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、尺骨鷹嘴“T”型螺絲釘牽引配合夾板固定該方法為我院小兒骨科治療肱骨髁上骨折獨(dú)特的行之有效的方法。適應(yīng)癥：

1、斜形骨折

2、粉碎性骨折

3、腫脹明顯者第17頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三操作方法取尺骨鷹嘴嵴上，與尺骨鷹嘴冠突水平線的交叉點(diǎn)，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏針鉆孔，然后將“T”型螺絲釘螺紋全部擰入?！癟”型釘牽引負(fù)重約1.5~3Kg，前臂行皮膚牽引負(fù)重0.5~1Kg。伸直型骨折可于屈肘90~120度位牽引，屈曲型骨折可于屈肘90~60度牽引。一般牽引時(shí)間2~3周，拆除牽引后改四夾板超肘固定，術(shù)后3~4周改二夾，4周后拆除夾板。第18頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三優(yōu)點(diǎn)1、容易定位2、減少尺神經(jīng)損傷可能3、減少創(chuàng)傷及牽引針口感染可能4、操作方便第19頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

“T”型螺絲釘?shù)?0頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

尺骨鷹嘴牽引外觀圖第21頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

牽引前第22頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

牽引中第23頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

去除牽引后第24頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、手法整復(fù)、閉合穿針內(nèi)固定

大多數(shù)肱骨髁上骨折閉合手法復(fù)位并不十分困難，然而保持復(fù)位不變有時(shí)卻是困難的，特別當(dāng)肘部腫脹嚴(yán)重，屈曲不能超過(guò)90°時(shí)，就難以維持骨折的穩(wěn)定。這種情況下，如閉合穿入2～3枚直徑為1.5～2.0mm的克氏針，問(wèn)題就可得到解決。

第25頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

克氏針的穿入方式：

1、傳統(tǒng)上采用2枚克氏針經(jīng)內(nèi)、外髁交叉穿入固定。此類(lèi)固定最穩(wěn)定，但有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2、目前多數(shù)采用2～3枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。這同樣可達(dá)到穩(wěn)定的固定效果，又可避免損傷尺神經(jīng)，作為首選。如確實(shí)不穩(wěn)定，可增加一枚克氏針固定。

第26頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

我院常采用2～3枚克氏針經(jīng)外髁平行或交叉穿入。針尾埋入皮下軟組織。石膏托固定兩周后拆除，開(kāi)始功能鍛煉。骨折愈合后（1~1.5個(gè)月）取出內(nèi)固定。第27頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前片第28頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后X線片第29頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后4周第30頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定嚴(yán)格把握切開(kāi)復(fù)位適應(yīng)癥：1、開(kāi)放性骨折2、新鮮骨折，合并有血管、神經(jīng)損傷者3、陳舊骨折，折端移位明顯、畸形嚴(yán)重（3個(gè)月內(nèi)）或者功能明顯受限，且無(wú)法手法整復(fù)者第31頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)前第32頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)后第33頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定的并發(fā)癥，要注意預(yù)防。1、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以肘后路切口尤為明顯2、術(shù)后感染3、生長(zhǎng)障礙4、骨化性肌炎5肘內(nèi)翻第34頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥及處理Volkmann缺血性攣縮可能合并有血管損傷，甚至出現(xiàn)Volkmann缺血性攣縮。其早期癥狀為——?jiǎng)⊥?、橈?dòng)脈搏動(dòng)消失、腫脹明顯、手部皮膚發(fā)紺發(fā)白、膚溫降低、感覺(jué)麻木，被動(dòng)伸直牽拉手指時(shí)產(chǎn)生劇烈疼痛。

處理——早期切開(kāi)減壓。第35頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三肘內(nèi)翻肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及治療方面的原因，易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。治療上可行肱骨髁上截骨矯形術(shù)。截骨治療的時(shí)機(jī)現(xiàn)在還有爭(zhēng)議？我們是隨時(shí)發(fā)現(xiàn)隨時(shí)矯形．也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)在肱骨髁上骨折的治療過(guò)程中，一定要貫徹以預(yù)防為主的原則。關(guān)鍵是徹底糾正尺偏、尺嵌、內(nèi)旋畸形。

第36頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1：主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)

處方：當(dāng)歸12克，赤芍9克，紫荊藤9克，川芎6克，乳香6克，沒(méi)藥6克，落得打6克，蘇木5克，紅花5克，陳皮5克，三七3克。水煎服，每日1劑。

2：外用方消腫止痛膏處方：姜黃、羌活、干姜、梔子、乳香、沒(méi)藥各150克。共研細(xì)末，用凡士林調(diào)成60％軟膏，外敷患處。

中期

治法:接骨續(xù)損，和營(yíng)生新。

方藥

主方肢傷二方處方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，續(xù)斷12克，威靈仙12克，骨碎補(bǔ)12克，五加皮12克。水煎服，每日1劑。

后期

治法:補(bǔ)肝腎，壯筋骨。

方藥

1：主方補(bǔ)骨方處方：當(dāng)歸10克，熟地黃10克，續(xù)斷8克，菟絲子10克，黃芪10克，骨碎補(bǔ)6克，土鱉蟲(chóng)4克，陳皮4克。水煎服，每日l(shuí)劑。

2：外用方八仙逍遙散(吳謙等《醫(yī)宗金鑒》)

處方：防風(fēng)3克，荊芥3克，川芎3克，甘草3克，當(dāng)歸6克，蒼術(shù)10克，牡丹皮10克，苦參15克，黃柏6克。煎水熏洗患處，每日1劑。

神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷多為挫傷，多見(jiàn)于橈神經(jīng)、正中神經(jīng)次之，尺神經(jīng)最為少見(jiàn)。通常骨折復(fù)位后或三個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。

如超過(guò)12周仍未恢復(fù)者，可行手術(shù)探查。第37頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離在兒童經(jīng)常發(fā)生。如果對(duì)這種損傷不能正確認(rèn)識(shí)其x線片的特征，經(jīng)常發(fā)生誤診。因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端軟骨骨骺不顯影，或肱骨小頭，滑車(chē)骨骺尚未出現(xiàn)，而被誤診為肘關(guān)節(jié)脫位。

第38頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三損傷機(jī)制

兒童年齡越小，肱骨遠(yuǎn)端骨骺所占據(jù)的肱骨遠(yuǎn)端體積越大。絕大多數(shù)累及肱骨遠(yuǎn)端全骨骺的骨折發(fā)生在六七歲之前，這其中又有絕大多數(shù)在二歲以前。

1、新生兒和小嬰兒，旋轉(zhuǎn)剪力是致傷原因，多見(jiàn)于難產(chǎn)和虐待傷。

2、在5～7歲年齡組，常常是間接暴力所致，多數(shù)為伸直型損傷。偶見(jiàn)直接暴力所致屈曲型損傷。

第39頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

根據(jù)骨折遠(yuǎn)端x線表現(xiàn)和外髁骨骺化骨的程度分為三類(lèi)：第40頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第I類(lèi)：小于12個(gè)月，外髁尚未骨化，S—HI型，無(wú)干骺端骨折塊

第41頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三第Ⅱ類(lèi)：1～3歲，外髁開(kāi)始骨化，S—HI型或合并一薄干骺端骨塊的S－HII型第42頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三第Ⅲ類(lèi)：3～7歲，外髁骨化，帶有干骺端大骨塊的

S—HII型第43頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷1、外傷史。2、臨床表現(xiàn)肘部腫脹，肱骨遠(yuǎn)端局限性壓痛，新生兒和小嬰兒局部腫脹輕微，傷處可捫到異?；顒?dòng)和輕微的骨擦音。第44頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、x線表現(xiàn)對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨骺化骨中心尚未出現(xiàn)的新生兒和小嬰兒病例，x線診斷相當(dāng)困難。肱骨遠(yuǎn)端骨骺位置能通過(guò)橈骨近端骨化部分和尺骨來(lái)確定。在肱骨遠(yuǎn)端軟骨性骨骺發(fā)生骨折分離，尺橈骨近端的關(guān)系保持正常，但只是與肱骨發(fā)生錯(cuò)位，故常誤診肘關(guān)節(jié)脫位，肱骨遠(yuǎn)端一般向后內(nèi)側(cè)移位，極少有向前移位，與健肘關(guān)節(jié)片對(duì)比有助于明確診斷。在II和III類(lèi)中，肱骨外髁己骨化，x線診斷相對(duì)容易。第45頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷肘關(guān)節(jié)脫位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離鑒別診斷示意圖第46頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

外髁骨折（3歲）全骨骺分離（1.5歲）第47頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（14歲）第48頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療

手法整復(fù)、夾板或石膏固定即可。固定體位同肱骨髁上骨折。對(duì)于大齡兒童出現(xiàn)此種損傷，可在整復(fù)后予以經(jīng)皮克氏針固定。對(duì)于陳舊性的肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，骨痂己經(jīng)出現(xiàn)，不應(yīng)試行手法整復(fù)，如移位明顯者可考慮切開(kāi)復(fù)位．但動(dòng)作要輕巧?；蛉蘸笥兄鈨?nèi)翻畸形影響美觀和功能，可行肱骨髁上楔形截骨矯形術(shù)，這樣更安全，也不容易引起骨骺損傷或骨骺血供阻斷的危險(xiǎn)。但心理因素的影響要注意第49頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

我院骨科采用手法整復(fù)夾板固定配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引治療不穩(wěn)定的肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，取得了良好的效果。第50頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

整復(fù)前第51頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

整復(fù)后

尺骨鷹嘴牽引第52頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是兒童肘部常見(jiàn)損傷，發(fā)病高峰年齡6－10歲。此種骨折屬于Salter－HarrisⅣ型骨骺損傷，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

骨折遠(yuǎn)端往往包括整個(gè)肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車(chē)一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質(zhì)。第53頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三損傷機(jī)制

此種骨折多由間接暴力所致，多為跌倒時(shí)手掌著地，肘伸直位或輕度屈曲外展位，暴力沿前臂傳導(dǎo)至尺橈骨上端。由橈骨頭的撞擊力和尺骨半月切跡的斧刃楔入力致使肱骨外髁產(chǎn)生骨折并將骨塊推向后外上方。骨折線方向多由后、外上方向下延伸至前、內(nèi)下方。第54頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三分型根據(jù)骨折塊的移位程度可分為：無(wú)移位型——裂紋骨折或移位甚小的骨折。輕度移位型——骨折塊輕度向外移位，骨折塊仍位于橈骨頭和肱骨近端骨折面之間，翻轉(zhuǎn)移位在90°以內(nèi)。翻轉(zhuǎn)移位型——骨折塊向外向上移位，并有旋轉(zhuǎn)移位（橫軸和縱軸上同時(shí)有旋轉(zhuǎn)），旋轉(zhuǎn)超過(guò)90°，并可達(dá)180°。第55頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

輕度移位第56頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

翻轉(zhuǎn)移位第57頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)傷后肘關(guān)節(jié)呈半屈伸位，功能活動(dòng)障礙，肘外側(cè)腫痛明顯，外髁部壓痛敏銳。骨折塊分離移位時(shí)，在肘外側(cè)可觸摸到活動(dòng)的骨折塊或骨擦感。若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，則為翻轉(zhuǎn)移位型骨折。第58頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷一、外傷史；二、肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，相當(dāng)于外髁部壓痛敏銳，可觸及骨擦音等；肘后三角關(guān)系可有改變。三、影像學(xué)檢查。第59頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療

肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復(fù)位和妥善固定，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。第60頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方法的選擇一、手法整復(fù)、夾板固定。二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；三、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。第61頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一、手法整復(fù)、夾板固定手法復(fù)位要求有一定的經(jīng)驗(yàn)和技巧的積累。骨折整復(fù)時(shí)間越早越好，最好爭(zhēng)取于軟組織腫脹未見(jiàn)明顯腫脹前予以整復(fù)，一般一周內(nèi)整復(fù)成功率較高。第62頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

陳氏正骨十四法在整復(fù)肱骨外髁骨折有獨(dú)到之處。我們主張?jiān)谡麖?fù)翻轉(zhuǎn)移位型骨折時(shí)，將前移翻轉(zhuǎn)型骨折變成后移翻轉(zhuǎn)型骨折，然后復(fù)位時(shí)將骨折塊推向肘后方，將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，以擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)間隙，利于翻轉(zhuǎn)的骨折塊復(fù)位。骨折塊復(fù)位后，再進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，這一點(diǎn)甚為重要，以保證骨折的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面的平整。第63頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三右肱骨外髁骨折，Ⅲ度翻轉(zhuǎn)移位，整復(fù)前第64頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

整復(fù)后第65頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定

對(duì)于移位嚴(yán)重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復(fù)后骨折塊對(duì)位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法。第66頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定

對(duì)于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復(fù)失敗及陳舊性外科翻轉(zhuǎn)移位骨折，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。標(biāo)準(zhǔn)肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。

對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實(shí)行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定，治療結(jié)果尚較滿意。

第67頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥

肱骨外髁骨折是骨骺損傷。骨折后由于局部血液供應(yīng)障礙影響細(xì)胞生長(zhǎng)，造成骺軟骨發(fā)育障礙。常見(jiàn)的畸形有骨刺形成

、肱骨遠(yuǎn)端“魚(yú)尾樣”畸形、肱骨髁骨折塊的缺血性壞死、骨骺生長(zhǎng)抑制、肱骨頭骨骺和橈骨近端骨骺過(guò)度生長(zhǎng)等。晚期并發(fā)癥可出現(xiàn)肘外翻及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

第68頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肱骨內(nèi)上髁骨折

肱骨內(nèi)上髁骨折是一種常見(jiàn)的小兒肘部損傷，約占小兒肘部骨折的10%，發(fā)病年齡多在7-15歲。第69頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肱骨內(nèi)上髁骨折常見(jiàn)于平地跌倒或投擲、武術(shù)、體操等運(yùn)動(dòng)性損傷。跌倒時(shí)前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收縮，內(nèi)上髁被屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫骨折。

根據(jù)撕脫骨塊移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度：第70頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅰ度肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。Ⅱ度內(nèi)上髁骨折塊牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平，并可能有旋轉(zhuǎn)移位。Ⅲ度撕脫骨折塊嵌入肘關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折塊與關(guān)節(jié)囊粘連在一起，如紐扣進(jìn)入關(guān)節(jié)。Ⅳ度肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。第71頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

肘關(guān)節(jié)局部腫脹，疼痛，局部皮下可見(jiàn)瘀血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)，有時(shí)可觸及骨擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。若并發(fā)于肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)明顯畸形，肘后三角關(guān)系破壞，肘關(guān)節(jié)彈性固定，活動(dòng)痛。若合并尺神經(jīng)損傷，出現(xiàn)小指和環(huán)指尺側(cè)麻木，感覺(jué)遲鈍。

第72頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷一、外傷史。二、臨床表現(xiàn)。三、影像學(xué)檢查。第73頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折類(lèi)型和移位程度。結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難做出診斷。但6歲以下兒童肱骨內(nèi)上髁骨化中心尚未出現(xiàn)，骨折塊不顯影,只是肱骨下端的陰影出現(xiàn)異常,只要臨床體格檢查符合即可診斷，不必依賴X線表現(xiàn)。

第74頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療

肱骨內(nèi)上髁骨折的治療決策主要取決于撕脫骨折塊的移位程度、有無(wú)伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及尺神經(jīng)損傷。

第75頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、手法整復(fù)，夾板或石膏固定第Ⅰ度骨折，無(wú)須手法整復(fù)，只須屈肘90°，或內(nèi)外側(cè)夾板、石膏托固定，三角巾懸吊胸前，2-3周即可。第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨折均可行手法整復(fù)，成功后可用上臂超肘夾板加肘“8”字繃帶固定，或石膏托固定傷肢于功能位。

第76頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三右肘關(guān)節(jié)脫位并內(nèi)上髁骨折（Ⅳ度）第77頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三手法整復(fù)后，超肘夾板固定第78頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、切開(kāi)復(fù)位克氏針固定適應(yīng)癥：①骨折塊移位明顯，旋轉(zhuǎn)移位或夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，不宜手法復(fù)位者；②合并尺神經(jīng)損傷，應(yīng)予手術(shù)復(fù)位及神經(jīng)探查。

第79頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)切開(kāi)準(zhǔn)確復(fù)位后，兩枚克氏針交叉或平行固定骨折塊。術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)。術(shù)后屈肘90°石膏托固定，3周后，去除石膏托，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。6～8周后視骨折愈合情況拔除克氏針。

第80頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三右肱骨內(nèi)上髁骨折（陳舊性）第81頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，配合石膏固定第82頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肱骨髁間骨折

骨折線起于滑車(chē)中央溝，向近端走行達(dá)尺骨鷹嘴和冠狀突，將遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。

本病主要發(fā)生在青少年，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病的平均年齡為12歲6個(gè)月。在骨骼未成熟的幼兒中少見(jiàn)，但有可能漏診。第83頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三損傷機(jī)制及分型

主要是尺骨半月切跡的斧刃楔入力，即尺骨鷹嘴直接楔入遠(yuǎn)端肱骨末端對(duì)關(guān)節(jié)面造成的影響。半月切跡或冠突作為楔入物碰撞肱骨滑車(chē)，劈開(kāi)肱骨髁，從而使遠(yuǎn)端肱骨的內(nèi)、外側(cè)柱分離。此類(lèi)損傷多分為伸直型、屈曲型。

第84頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷一、明確的外傷史，多為嚴(yán)重暴力損傷。二、臨床癥狀和體征臨床上，肘關(guān)節(jié)局部有明顯腫脹，瘀斑，周?chē)M織廣泛壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不能，局部可捫及骨擦感，部分可出現(xiàn)血運(yùn)障礙。第85頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、影像學(xué)檢查

x線平片中主要表現(xiàn)在于在肱骨滑車(chē)劈開(kāi)的垂直骨折線。在幼兒，由于關(guān)節(jié)面不顯影，較難診斷。且由于此類(lèi)損傷在幼兒罕見(jiàn)，存在漏診可能?？尚蠧T或MRI檢查。第86頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

此類(lèi)骨折少見(jiàn)，應(yīng)與常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，如單純的外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離等相鑒別。

第87頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療

本病為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)面。第88頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療方法的選擇一、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定二、手法復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引三、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定第89頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三右肱骨髁間粉碎骨折（女，11歲）第90頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三手法復(fù)位夾板固定，配合尺骨鷹嘴“T”形螺絲釘牽引第91頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

一個(gè)月后去除牽引第92頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥問(wèn)題

不管采取何種治療方法，由于明顯的軟組織損傷和肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受累，極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。要有指導(dǎo)地適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。第93頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三Monteggia骨折（孟氏骨折）

孟氏骨折在兒童肘部損傷中并不少見(jiàn)，約占全身骨折的1.7％,占肘部骨折的2％。發(fā)病年齡7－10歲。

第94頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三損傷機(jī)制及分型

不同類(lèi)型的孟氏骨折的受傷機(jī)制是相似的。即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側(cè)或背側(cè)、橈側(cè)成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。第95頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

兒童孟氏骨折伸直型最常見(jiàn)，內(nèi)收型次之，屈曲型和特殊型較少見(jiàn)。第96頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

前臂多處于半屈肘及前臂旋前位，前臂及肘部疼痛、腫脹，避痛性活動(dòng)受限。沿尺骨觸診可發(fā)現(xiàn)骨折端有血腫或壓痛點(diǎn)。觸診可發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)空虛，皮下可觸及脫位的橈骨頭。如觸診未發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)前臂并自后方前推橈骨頭以確認(rèn)有無(wú)旋前位脫位傾向。

第97頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷一、外傷史二、臨床表現(xiàn)三、影像學(xué)檢查確診的基本客觀手段為x線平片。凡尺骨上1/3骨折，從X線片上看雖只是骨折而橈骨頭脫位，亦應(yīng)按孟氏骨折處理以防漏診。

第98頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療－、新鮮孟氏骨折新鮮孟氏骨折絕大多數(shù)可以通過(guò)手法閉合復(fù)位、前臂超肘夾板固定或石膏固定獲得滿意效果。

第99頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手法復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇先整復(fù)脫位還是骨折。一般情況下，伸直型先整復(fù)橈骨頭脫位再整復(fù)尺骨骨折；屈曲型先整復(fù)尺骨骨折再整復(fù)橈骨頭脫位。第100頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三右孟氏骨折（男，10歲）整復(fù)前第101頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三手法整復(fù)后，前臂超肘夾板固定第102頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手法閉合復(fù)位的主要指標(biāo)是橈骨頭復(fù)位且穩(wěn)定，尺骨能達(dá)到功能復(fù)位且日后尚有生長(zhǎng)塑形的可能。穩(wěn)固而妥善的外固定，再加上合適的功能鍛煉，前臂的旋轉(zhuǎn)功能和肘關(guān)節(jié)屈伸功能就能得到良好的恢復(fù)。第103頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手法復(fù)位失敗或復(fù)位后橈骨頭不穩(wěn)者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，重點(diǎn)是行橈骨頭切開(kāi)復(fù)位，環(huán)狀韌帶修補(bǔ)術(shù)，尺骨單純復(fù)位即可。以避免形成陳舊性損傷，導(dǎo)致明顯功能障礙或畸形。第104頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、陳舊性孟氏骨折兒童陳舊性孟氏骨折的治療是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，多需手術(shù)治療，治療的目的是力求恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及恢復(fù)尺骨的力線和保證骨折的愈合，最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

第105頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、處理尺骨成角畸形，恢復(fù)尺骨力線尺骨的成角畸形往往是造成橈骨頭再脫位的原因，必須予以矯正。常做尺骨截骨并延長(zhǎng)以矯正成角和短縮畸形。尺骨無(wú)成角畸形者可行“Z”形延長(zhǎng)。固定方法可選交鎖髓內(nèi)釘、交叉克氏針或鋼板。第106頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建橈骨小頭切開(kāi)復(fù)位以后，完整的環(huán)狀韌帶是維持其穩(wěn)定的重要因素。對(duì)撕裂的環(huán)狀韌帶能修復(fù)的則予以修復(fù)，病程長(zhǎng)者可取闊筋膜或前臂筋膜予以重建。第107頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系手術(shù)切開(kāi)可見(jiàn)到橈骨小頭脫位處有大量疤痕結(jié)締組織增生填塞，影響橈骨小頭的復(fù)位，除撕裂的環(huán)狀韌帶外必須予以清除。復(fù)位后用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。第108頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)固定，不失為一種穩(wěn)定橈骨頭復(fù)位的常用方法，然而出現(xiàn)斷針及肘關(guān)節(jié)屈伸障礙是其常見(jiàn)并發(fā)癥。我們?cè)谂R床常采用橈骨頭復(fù)位后前臂中立偏旋后位，用兩枚克氏針于尺骨橈側(cè)切跡處固定上尺橈關(guān)節(jié)，這樣既保持了肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位又保證了上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，且不妨礙肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3－6周去除克氏針，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。第109頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三陳舊性孟氏骨折（女，7歲）第110頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三橈骨頭切開(kāi)復(fù)位，矯正尺骨成角畸形，固定上尺橈關(guān)節(jié)第111頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肘關(guān)節(jié)脫位

小兒肘關(guān)節(jié)脫位很少見(jiàn)，該損傷絕大多數(shù)合并有肘部骨折。多發(fā)生在大齡兒童。

肘關(guān)節(jié)脫位中，后脫位占絕大多數(shù)，有時(shí)也能見(jiàn)到側(cè)方脫位，而前方脫位極為罕見(jiàn)。

第112頁(yè)，講稿共132頁(yè)，2023年5月2日，星期三損傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生在前臂旋后、稍屈、肘伸直過(guò)程中。手著地受傷后，作用力沿前臂向上傳達(dá)至滑車(chē)及喙突，將尺骨向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，使喙突軟骨繞過(guò)滑車(chē)的斜坡?tīng)铌P(guān)節(jié)面，撕破前方關(guān)節(jié)囊，尺、橈骨一起向后上移動(dòng)，造成肘關(guān)節(jié)脫位。在脫位時(shí)可并發(fā)其他外傷，如橈骨頭、頸骨折，外髁、內(nèi)上髁骨折，神