有創(chuàng)血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測

重癥醫(yī)學科一病區(qū)馬建華第一頁，共四十二頁。編輯課件一定義經(jīng)體表插入(chārù)各管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。第二頁，共四十二頁。編輯課件二、適應癥1、各類危重病人、循環(huán)功能不全其他、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能(kěnéng)術(shù)中大失血的手術(shù)；2、嚴重低血壓、休克、和血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；3、嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;第三頁，共四十二頁。編輯課件4、手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料(ránliào)稀釋法測定心排出量時；5、需要反復抽血動脈血氣分析時；6、選擇性造影，動脈插管化療時第四頁，共四十二頁。編輯課件三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作(cāozuò)涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。第五頁，共四十二頁。編輯課件

四臨床應用之臨床操作－動脈穿刺置管術(shù)1、動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現(xiàn)(chūxiàn)缺血性損害。具體比較如下：

第六頁，共四十二頁。編輯課件（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒(xiǎoér)置管（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用第七頁，共四十二頁。編輯課件（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(shìyàn)。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。第八頁，共四十二頁。編輯課件2、器械準備(zhǔnbèi)完整測壓器械第九頁，共四十二頁。編輯課件(1)穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；(2)固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子(diànzi)；(3)沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;(4)無菌換藥包和敷料包(5)2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。第十頁，共四十二頁。編輯課件3、操作方法－術(shù)前準備（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白(cāngbái)變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管第十一頁，共四十二頁。編輯課件（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常(zhèngcháng)。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。第十二頁，共四十二頁。編輯課件（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則(fǒuzé)導致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機制正常的患者,應用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導管*。第十三頁，共四十二頁。編輯課件第十四頁，共四十二頁。編輯課件4經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)（1）解剖基礎(chǔ)橈動脈是肱動脈的主要(zhǔyào)分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。第十五頁，共四十二頁。編輯課件(2)體位準備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板(shǒubǎn)上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度第十六頁，共四十二頁。編輯課件第十七頁，共四十二頁。編輯課件（3）穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨(ráogǔ)莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

第十八頁，共四十二頁。編輯課件(4)操作步驟（a）固定(gùdìng)位置第十九頁，共四十二頁。編輯課件(b)消毒麻醉建議對于清醒病人(bìngrén)最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；第二十頁，共四十二頁。編輯課件(c)定位(dìngwèi)，確定穿刺點左手中指觸摸波動(bōdòng)處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動(bōdòng)最清楚遠端0.5cm處第二十一頁，共四十二頁。編輯課件(d)穿刺(chuāncì):穿透法見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管第二十二頁，共四十二頁。編輯課件(d)穿刺(chuāncì):淺入法見血后壓低角度(jiǎodù)，再進1～2mm。第二十三頁，共四十二頁。編輯課件（f）連接(liánjiē)

拔出針芯前壓迫血管(xuèguǎn)原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。第二十四頁，共四十二頁。編輯課件（g）固定(gùdìng)局部再次(zàicì)消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。第二十五頁，共四十二頁。編輯課件四臨床(línchuánɡ)應用之臨床(línchuánɡ)監(jiān)測

動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接(zhíjiē)關(guān)系，反應心臟后負荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.第二十六頁，共四十二頁。編輯課件1、正常人動脈(dòngmài)波形第二十七頁，共四十二頁。編輯課件2、動脈(dòngmài)波形解讀

心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個(yīɡè)壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120~180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導以及動脈導管壓力向壓力傳感器傳導的過程。第二十八頁，共四十二頁。編輯課件2、動脈波形(bōxínɡ)解讀

壓力向外周動脈的傳導比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的(duāndì)動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。第二十九頁，共四十二頁。編輯課件2、動脈(dòngmài)波形解讀

上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關(guān)，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低(jiàngdī)見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。第三十頁，共四十二頁。編輯課件2、動脈波形(bōxínɡ)解讀之異常波形(bōxínɡ)第三十一頁，共四十二頁。編輯課件2、動脈波形(bōxínɡ)解讀之呼吸機影響

在機械通氣中，存在(cúnzài)最高和最低收縮壓差（SPV），△up是收縮壓最大值與呼氣末血壓差，△down是呼氣末血壓與最低壓差，正常情況下△up＝△down,為4～5mmHg.臨床意義為反映了前負荷：低血容時SPV和△down升高；CHF時SPV、△down減少，△up升高。因此機械通氣使靜脈回心血量減少，前負荷下降，對于左心衰病人有利。第三十二頁，共四十二頁。編輯課件第三十三頁，共四十二頁。編輯課件(四)臨床(línchuánɡ)應用之注意事項1、直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）2、預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中3、換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；4、測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡(qìpào)和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。第三十四頁，共四十二頁。編輯課件五并發(fā)癥與處理(chǔlǐ)

1血栓形成（1）取決于置管時間、導管粗細、材料、是否反復穿刺、導管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；（2）橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；（3）尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；（4）防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗(chōngxǐ)良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應仔細觀察等。第三十五頁，共四十二頁。編輯課件栓子來源于導管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死(huàisǐ)，故應引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?栓塞(shuānsè)第三十六頁，共四十二頁。編輯課件穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長(yáncháng)至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3出血(chūxiě)第三十七頁，共四十二頁。編輯課件感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行(bìngxíng)導管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4感染(gǎnrǎn)第三十八頁，共四十二頁。編輯課件肢體遠端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行Allen試驗等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎