心臟性猝死的預(yù)防

關(guān)于心臟性猝死的預(yù)防第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三猝死的定義

猝死（suddendeath）：6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時(shí)之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時(shí)死亡者為猝死。第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發(fā)生的由于各種心臟原因，引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時(shí)之內(nèi)。特點(diǎn)：突發(fā)性：從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時(shí)之內(nèi)隱蔽性：發(fā)現(xiàn)之前的24小時(shí)是沒有預(yù)兆的緊迫性：一旦發(fā)生，有效營救時(shí)間短暫，導(dǎo)致了近99％的患者失去了救治的機(jī)會(huì)而死亡。第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三美國SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD在美國,每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國主要死亡原因第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統(tǒng)計(jì)情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三在中國第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國心臟猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，同時(shí)，中國心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。心律失常是最主要的原因.100個(gè)猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCD的發(fā)病原因第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三SCD的病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不常見病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCD的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死2.循環(huán)衰竭性猝死3.不能分類17%緩慢性心律失常12％其他心臟病88％心律失常83%惡性室性心律失常心臟性猝死的原因心律失常性猝死心臟性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動(dòng)過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%SCD發(fā)生時(shí)的心律失常情況第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三除顫方式普通的體外除顫器自動(dòng)的體外除顫器（AED）穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7-10%SCD成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系%

Success*Non-linear

第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

40%SCD發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下1

80%SCD發(fā)生在家里1

院外SCD的存活率僅5%2,3SCD存活率統(tǒng)計(jì)

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCD的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCD發(fā)生時(shí)無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三發(fā)現(xiàn)SCD的高危患者，給予有效預(yù)防措施SCD干預(yù)的首要環(huán)節(jié)第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三心臟性猝死與基礎(chǔ)心臟病和年齡的關(guān)系第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生率和事件發(fā)生總數(shù)第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

SCD高危因素1,2LVEF低于35%心衰患者冠心?。–AD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三ICD應(yīng)用指南現(xiàn)狀A(yù)CC/AHA/HRS/ESC主要根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，從不同角度制定了若干ICD臨床運(yùn)用指南，并進(jìn)行相應(yīng)更新。200620072008201020122013201420152006年ACC/AHA/ESC室性心律失?；颊咧委熂靶呐K猝死預(yù)防指南

2008年ACC/AHA/HRS器械植入指南

2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械植入指南

2013年ACC/AHA心衰治療指南

2015年ESC室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理指南

第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

心臟性猝死的高危因素曾有心臟驟停發(fā)作有器質(zhì)性心臟病伴有持續(xù)室性心動(dòng)過速的發(fā)作左心室功能障礙，射血分?jǐn)?shù)EF值低于35％的患者心力衰竭的病人心肌梗死的病人其他：肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、心律失常性右室心肌病、遺傳性心律失常（包括長QT綜合癥，brugada綜合癥等）第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三2008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治療指南關(guān)于ICD植入的Ⅰ類適應(yīng)證1）非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速導(dǎo)致的心搏驟停（證據(jù)水平A）2）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定（證據(jù)水平B）3）不明原因的暈厥，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫（證據(jù)水平B）4）心肌梗死后40天以上，NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%（證據(jù)水平A）5）非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者，NYHAⅡ級或Ⅲ級，LVEF≤35%（證據(jù)水平B）6）心肌梗死后40天以上，NYHAⅠ級，LVEF≤30%（證據(jù)水平A）7）陳舊性心肌梗死伴非持續(xù)性室速，LVEF≤40%，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速（證據(jù)水平B）

第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三Ⅱa類適應(yīng)證1）不明原因的暈厥，伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌?。ㄗC據(jù)水平C）。2）心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速（證據(jù)水平C）。注：經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)不能治愈3）肥厚型心肌病，有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的心臟性猝死主要危險(xiǎn)因素（證據(jù)水平C）。4）致心律失常性右心室心肌病，有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上心臟性猝死主要危險(xiǎn)因素（證據(jù)水平C）。5）長QT間期綜合征在應(yīng)用β阻滯劑情況下仍出現(xiàn)暈厥或室速（證據(jù)水平B）。6）在院外等待心臟移植的患者（證據(jù)水平C）。7）有暈厥史的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平C）。8）有明確室速發(fā)作但未引起心搏驟停的Brugada綜合征患者（證據(jù)水平C）。9）兒茶酚胺敏感性多形性室速綜合征患者，應(yīng)用β阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）記錄到的持續(xù)性室速（證據(jù)水平C）。10）結(jié)節(jié)性心臟病、巨細(xì)胞性心肌炎或美洲錐蟲?。ㄗC據(jù)水平C）。

第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于遺傳性心律失常的ICD治療非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停，均建議ICD治療，為Ia類適應(yīng)證IIa類適應(yīng)證肥厚型心肌?。河幸豁?xiàng)或一項(xiàng)以上的心臟性猝死主要危險(xiǎn)因素ARVC/D：有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上心臟性猝死主要危險(xiǎn)因素長QT綜合征：在應(yīng)用β阻滯劑情況下仍出現(xiàn)暈厥或室速Brugada綜合征：有暈厥或明確室速發(fā)作但未引起心搏驟停兒茶酚胺敏感性室速：應(yīng)用β阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）持續(xù)性室速暈厥是心臟性猝死最強(qiáng)的預(yù)測因子第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于遺傳性心律失常的ICD治療發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素HCM患者發(fā)生猝死的主要危險(xiǎn)因素：心臟驟停史、自發(fā)性持續(xù)性VT、猝死家族史、左室壁厚度>=30mm、異常的運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)、非持續(xù)性自發(fā)性VTARVC猝死的危險(xiǎn)因素：心臟驟停史、VT引起的暈厥、廣泛右室受累的證據(jù)、左心室累及、存在多形性VT和心尖室壁瘤第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三Ⅱb類適應(yīng)證

（1）LVEF≤35%，NYHAⅠ級的非缺血性心臟?。ㄗC據(jù)水平C）。

（2）長QT間期綜合征伴有心臟性猝死危險(xiǎn)因素（證據(jù)水平B）。

（3）暈厥伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查均不能明確暈厥的原因（證據(jù)水平C）。

（4）有猝死史的家族性心肌病患者（證據(jù)水平C）。

（5）左心室心肌致密化不全的患者（證據(jù)水平C）。

第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三Ⅲ類適應(yīng)證（或禁忌證）

（1）即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年（證據(jù)水平C）。

（2）無休止的室速或者室顫（證據(jù)水平C）。

（3）有明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪（證據(jù)水平C）。

（4）藥物難以控制的心力衰竭，NYHAⅣ級，無條件進(jìn)行心臟移植或心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）治療（證據(jù)水平C）。

（5）原因不明的昏厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常亦不合并器質(zhì)性心臟?。ㄗC據(jù)水平C）。

（6）經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)可以治愈室速者（證據(jù)水平C）。

（7）無器質(zhì)性心臟病，由完全可逆原因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С＃ㄈ珉娊赓|(zhì)紊亂，藥物，外傷）（證據(jù)水平B）。第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三指南首次推薦將DNA分析作為年輕猝死患者尸檢的基本組成部分。有助于識別發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性心臟病的遺傳性因素及死者家屬中心包疾病患者的早期診斷、早期干預(yù)和治療。

指南引入了目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、但之后很有可能成為Ⅰ類推薦的建議。例如，在使用β受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性昏厥或多態(tài)/雙向室速、且具有ICD置入風(fēng)險(xiǎn)或禁忌癥的患者，可聯(lián)合使用氟卡尼進(jìn)行治療。ESC2015室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理

第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三指南指出，對部分患者（常規(guī)治療無效或有禁忌癥）可考慮謹(jǐn)慎使用新技術(shù)，如：可穿戴式心臟復(fù)律除顫器（ICD）可用于左室收縮功能不良、具有心律失常性猝死風(fēng)險(xiǎn)而又不適合置入ICD的成年患者；對于靜脈通路不暢通、因感染取出除顫器，或需長期使用ICD治療的年輕患者，皮下ICD可替代靜脈除顫器。ESC2015室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理

第52頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三識別具有高猝死風(fēng)險(xiǎn)并可能從ICD中獲益的缺血性心臟病患者是該指南的重要建議之一。MADITⅡ研究中8年的隨訪結(jié)果顯示，射血分?jǐn)?shù)30%以下或輕度/中度心衰（NYHAⅡ或Ⅲ類）的患