冠狀動(dòng)脈慢性閉塞的介入治療課件

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞的介入治療1編輯版ppt1、慢性閉塞的定義慢性完全閉塞病變（CTO）指冠脈造影時(shí)病變處完全閉塞，無前向血流充盈遠(yuǎn)端血管。所謂慢性通常是指閉塞時(shí)間＞３個(gè)月的病變。根據(jù)是否存在前向血流，可將其分為慢性功能性閉塞（前向血流，TIMIｌ級(jí)）和慢性完全性閉塞（ＣＴＯ）（前向血流TIMIＯ級(jí)）2編輯版ppt

一般情況下，ＣＴＯ病變遠(yuǎn)端的心肌得不到充足的血供，即使有豐富的側(cè)支循環(huán)，也相當(dāng)于存在９０％的狹窄，僅能維持心肌靜息時(shí)所需。因而，患者在活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心絞痛、心功能不全等臨床表現(xiàn)。在側(cè)支循環(huán)不充分的冠脈，易發(fā)生左室重構(gòu)、室壁瘤和缺血性心肌病等改變。3編輯版ppt開通慢性完全閉塞的血管益處（１）提高左心室功能，有心絞痛或心肌缺血癥狀的ＣＴＯ患者，ＣＴＯ開通后７個(gè)月，左心室射血分?jǐn)?shù)從６２％增加到６７％。(２）改善臨床癥狀，ＣＴＯ成功開通后６—３６個(gè)月，心絞痛緩解率為６９％一８７％。（３）顯著改善生存率。（4）成為其他血管潛在的側(cè)枝血液供應(yīng)來源。4編輯版pptCTO的病理生理改變ＣＴＯ病變管腔內(nèi)由不同程度的粥樣斑塊和血栓構(gòu)成，每種成份所占的比例取決于閉塞的時(shí)間和機(jī)制。以血栓成份為主者見于斑塊破裂造成的急性閉塞后；而以粥樣斑塊成份為主者見于慢性進(jìn)行性狹窄所致的閉塞。5編輯版ppt微通道ＣＴＯ病變可以有通過病變的微通道，而且隨著阻塞時(shí)間的延長存在新生微通道的可能性會(huì)增加。這些微通道可以增加指引導(dǎo)絲通過的機(jī)率，但當(dāng)通道連至血管外膜的時(shí)候也會(huì)給導(dǎo)絲過帶來障礙。6編輯版ppt

CTO時(shí)閉塞段內(nèi)都有微通道的存在，而在造影時(shí)卻看不到這種微通道的存在。因?yàn)樵煊皠┑姆直媛试?50um，而閉塞血栓內(nèi)形成的微通道的直徑在100-200um，這是某些次全閉塞病變顯影的基礎(chǔ)，微通道的存在也是通過介入打通閉塞血管的病理生理基礎(chǔ)。7編輯版ppt影響成功開通慢性完全閉塞病變的主要因素①冠脈阻塞時(shí)間。隨著時(shí)間的延長，閉塞局部纖維組織增多，鈣化加重及負(fù)性重塑等病理變化使的導(dǎo)絲不易通過病變，從而降低ＰＣＩ治療成功率。②阻塞類型。功能型閉塞病變由于有殘余通道存在利于導(dǎo)絲通過，因而其成功率（７６％）較絕對閉塞病變（５８％）高8編輯版ppt③閉塞血管斷端的行態(tài)。逐漸變細(xì)的錐形或鼠尾狀斷端較易成功，而鈍圓或齊頭閉塞者，導(dǎo)絲不易沿真腔通過病變。④橋側(cè)枝是阻塞血管近端通過其網(wǎng)狀分支與該血管阻塞遠(yuǎn)端血管之間形成側(cè)枝循環(huán)，其存在往往提示閉塞時(shí)間較長，多大于６個(gè)月，尤其是側(cè)枝形成水母頭樣改變時(shí)，導(dǎo)絲通過困難，且易造成橋側(cè)枝閉塞而影響血管遠(yuǎn)端血流造成急性心肌梗死。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橋側(cè)枝的存在是介入治療失敗的預(yù)測因素。⑤阻塞病變長度。病變越長，介入治療難度越大。9編輯版ppt⑥阻塞近端血管分支情況。ＣＴＯ病變起始段有分支時(shí)導(dǎo)絲易誤人分支，故其成功率３２％低于無分支者８３％。⑦其它，如細(xì)小冠脈病變，鈣化病變以及橋血管病變的病變成功率較低。10編輯版pptCTO病變介入治療的導(dǎo)管選擇導(dǎo)管的正確選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，除應(yīng)考慮到CTO本身的特點(diǎn)外，還應(yīng)考慮主動(dòng)脈根部寬度、冠狀動(dòng)脈開口的位置和方向等因素。一般來說，７Ｆ或８Ｆ指引導(dǎo)管支撐力好，適合于CTO病變。一般來說，RCACTO病變選擇Ａmplaz0.75-1.5的指引導(dǎo)管，LADCTO選擇XBEBUＡmplaz1.0-2.0的指引導(dǎo)管。LCX選擇Ａmplaz1.0-2.0、EBU指引導(dǎo)管11編輯版pptCTO病變的導(dǎo)絲選擇通常CTO病變導(dǎo)絲頭端的硬度特性可以用“克”來表示，這是指指引導(dǎo)絲頭端折彎所需要的力量，標(biāo)準(zhǔn)的軟導(dǎo)絲通常小于1克，中等硬度的導(dǎo)絲在1-3克，而3克以上的導(dǎo)絲都稱為硬導(dǎo)絲。12編輯版ppt目前，臨床常用的導(dǎo)引導(dǎo)絲有2類。第1類是纏繞型導(dǎo)絲。其中，尖端逐漸變細(xì)的錐形導(dǎo)絲主要適用于近端纖維帽較厚、存在鈣化、閉塞段附近有邊支與齊頭閉塞的病變，術(shù)者利用其錐形尖端和具有一定硬度的特點(diǎn)，采用穿透技術(shù)穿透病變。此外，尖端直徑粗細(xì)一致的Miracle系列導(dǎo)絲也是可供選擇之一。

13編輯版ppt第2類為超滑導(dǎo)絲，用于處理閉塞段扭曲、成角、次全閉塞或微血管豐富的病變，術(shù)者利用其通過性較好的特征采用鉆過技術(shù)鉆過病變。14編輯版ppt對于近端纖維帽較厚、存在鈣化而閉塞段內(nèi)扭曲成角的CTO病變，可結(jié)合應(yīng)用上述兩類導(dǎo)絲，即用錐形導(dǎo)絲“扎”穿纖維帽，再用超滑導(dǎo)絲“鉆”過病變，或可將這一技術(shù)組合形象地比喻為“組合拳”技術(shù)。15編輯版ppt目前常用的導(dǎo)引鋼絲為：Pilot（超滑引導(dǎo)鋼絲）50、150、200。Miracle（非親水涂層的纏繞型導(dǎo)絲）3.0、4.5、6.0、12。Conquest，CrossITXT系列，分為100、200、300、400。CrosswireNT系列導(dǎo)絲。16編輯版pptCTO病變的球囊選擇

球囊的選擇主要考慮通過性問題，一般選擇Ruijin1.25mmx15mm球囊，Maverrick或Sprinter1.5mmx15mm等小口徑球囊，應(yīng)確定在真腔內(nèi)才能擴(kuò)張，再用較大的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)展。17編輯版ppt慢性完全閉塞病變介入治療的技術(shù)：（１）穿透技術(shù)。ＣＴＯ病變ＰＣＩ經(jīng)典的方法是采用導(dǎo)絲試探路徑，受阻時(shí)依次換用硬度更高的導(dǎo)絲，如此反復(fù)直至進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。應(yīng)用此技術(shù)要求術(shù)者務(wù)必仔細(xì)查看造影結(jié)果，準(zhǔn)確判斷閉塞段血管走形，以防術(shù)中穿孔。18編輯版ppt

（２）平行導(dǎo)絲技術(shù)或?qū)Ыz互參照技術(shù)。“平行導(dǎo)絲技術(shù)”是指導(dǎo)絲進(jìn)入假腔后，保留導(dǎo)絲于假腔中作為路標(biāo)，另行插入導(dǎo)絲，以假腔中的導(dǎo)絲為標(biāo)志，嘗試從其它方向進(jìn)入真腔，避免再次進(jìn)入假腔。19編輯版ppt

“導(dǎo)絲互參照技術(shù)”與“平行導(dǎo)絲技術(shù)”原理相近，以第一根進(jìn)入假腔的導(dǎo)絲作為路標(biāo)，調(diào)整第二根導(dǎo)絲的方向；如第二根導(dǎo)絲亦進(jìn)入假腔，則以其為參照，退回第一根導(dǎo)絲重新調(diào)整其尖端方向后再旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，如此反復(fù)，兩根導(dǎo)絲互為參照，直至進(jìn)入真腔。20編輯版ppt（３）雙導(dǎo)絲軌道技術(shù)。ＰＣＩ過程中向ＣＴＯ病變遠(yuǎn)端插入兩根導(dǎo)絲，為球囊或支架順利通過病變提供軌道，或向另一非ＣＴＯ血管插入另一根導(dǎo)絲，與單導(dǎo)絲相比，雙導(dǎo)絲能提供更強(qiáng)的支撐力，使指引導(dǎo)管更為穩(wěn)定。21編輯版ppt（4）逆行技術(shù)是近二、三年來ＣＴＯ病變治療技術(shù)的新進(jìn)展之一，是指操縱導(dǎo)絲通過對側(cè)側(cè)支血管到達(dá)靶血管遠(yuǎn)端、即通過閉塞病變到達(dá)靶血管近端，形成前向手術(shù)標(biāo)志或建立手術(shù)通道。由于CＴＯ病變主要由纖維化和鈣化的粥樣硬化斑塊組成，閉塞病變近、遠(yuǎn)端纖維帽的堅(jiān)硬度不一樣，在前向技術(shù)不成功的情況下，逆行導(dǎo)絲有可能逆行通過閉塞病變，從而提高ＣＴＯ病變的ＰＣＩ手術(shù)成功率。22編輯版ppt（5）血管內(nèi)超聲（IVUS)指導(dǎo)下的鋼絲操作：血管內(nèi)超聲可以通過臨近的血管，探明近處是否有血管或血管走形，因此可以用于CTO開口不明的病變，或球囊擴(kuò)展后真假腔難辨的情況。23編輯版ppt微導(dǎo)管的使用在慢性閉塞病變的介入治療中,合理使用微導(dǎo)管非常重要。通過微導(dǎo)管術(shù),可以調(diào)整導(dǎo)引鋼絲的方向,加強(qiáng)對導(dǎo)絲鋼絲的支撐,更換不同種類的導(dǎo)引鋼絲及進(jìn)行高選擇性造影。24編輯版pptCTO病變中精細(xì)調(diào)控導(dǎo)引鋼絲方向非常重要,術(shù)者常利用微導(dǎo)管來完成這一操作:根據(jù)靶血管的解剖走行,把導(dǎo)引鋼絲的頭端塑形成不同的彎度,然后調(diào)整導(dǎo)引鋼絲外露微導(dǎo)管的長度,從而精細(xì)調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端的方向。25編輯版pptCTO病變治療中常見問題及解決1、球囊無法通過原因：常見于纖維帽堅(jiān)硬，球囊選擇不合適或指引導(dǎo)管的支撐力不夠。解決辦法：（1）可以選擇較強(qiáng)支撐力的導(dǎo)管。（2）指引導(dǎo)管主動(dòng)深插技術(shù)（3）使用5F-IN-6F導(dǎo)管26編輯版ppt2、擴(kuò)展后無前向血流（1）鋼絲間斷進(jìn)入真腔及假腔，血管超聲可明確。（2）閉塞段內(nèi)負(fù)荷較大或質(zhì)地部分呈黏滯的血栓狀態(tài)。小球囊擴(kuò)展后所擴(kuò)展的縫隙很快閉合，如果此時(shí)可以確定遠(yuǎn)端在真腔（IVUS),可換用大號(hào)球囊擴(kuò)展，有時(shí)植入支架后方見血流。(3)有時(shí)確實(shí)有無再流，給予烏拉地爾、地爾硫桌可見血流恢復(fù)，但應(yīng)排除前兩種情況。27編輯版ppt常見的并發(fā)癥1、冠狀動(dòng)脈損傷，如安果出現(xiàn)血管夾層應(yīng)終止手術(shù)，若有造影劑外滲應(yīng)在損傷近段以低壓力進(jìn)行球囊擴(kuò)展封堵，同時(shí)給予魚精蛋白中和肝素，并同時(shí)做好心包穿刺準(zhǔn)備，如果