呼吸內(nèi)科教學(xué)課件

呼吸內(nèi)科教學(xué)查房討論支氣管哮喘1編輯版ppt支氣管哮喘-定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，2編輯版ppt支氣管哮喘-癥狀1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。2.嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。3編輯版ppt支氣管哮喘-體征1.發(fā)作的典型體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。2.非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作哮鳴音反而減弱活著完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，故“未聞及哮鳴音，不能排除哮喘”4編輯版ppt支氣管哮喘-診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息，氣促，胸悶或咳嗽，多在接觸變應(yīng)原下出現(xiàn)。2.發(fā)作的典型體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。4.排外其他引起喘息，氣促，胸悶或咳嗽的疾病。5無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的，下列三項(xiàng)至少有一項(xiàng)陽(yáng)性者：1），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。2），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、3），晝夜PEF>=20%。符合以上1-4或4-5均可診斷支氣管哮喘。5編輯版ppt查房匯報(bào)病歷6編輯版ppt病歷回顧7編輯版ppt病人基本資料姓名：李建國(guó)性別：男出年齡：55歲入院時(shí)間：2016年05月21日11時(shí)30分民族：漢族婚姻：已婚8編輯版ppt主訴及現(xiàn)病史主訴：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天?，F(xiàn)病史:患者自述近14天因受涼后出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰、為白色泡沫痰、量不多，伴胸悶、氣阻、尤以活動(dòng)時(shí)為甚，鼻阻，夜間能平臥，無(wú)發(fā)熱、流涕、咽痛、頭痛，無(wú)夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無(wú)雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無(wú)胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無(wú)咯粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難。未經(jīng)系統(tǒng)診治為進(jìn)一步診治，今日來(lái)診并收住?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食欠佳，睡眠差，二便尚正常，體重?zé)o變化。9編輯版ppt既往史自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近20年“哮喘”又反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治，有“鼻竇炎”病史36年，有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg、并服“非洛地平緩釋片5mgqd”治療、未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。10編輯版ppt個(gè)人史出生于原籍，生長(zhǎng)于原籍。未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)接觸傳染病史。否認(rèn)接觸“粉塵、毒物”史，有吸煙史30年余，每日40支，有飲酒史20年，2-3兩/日。否認(rèn)冶游史等其他特殊個(gè)人不良嗜好。11編輯版ppt婚育史、月經(jīng)史30歲結(jié)婚，育一子。愛(ài)人及兒子體鍵。月經(jīng)：男性生理缺項(xiàng)。12編輯版ppt家族史家族史:父母病故，父親環(huán)有“支氣管哮喘”病史，母親無(wú)“哮喘”史，死因具體不詳。有一個(gè)哥哥、2個(gè)妹妹，其中1個(gè)妹妹患有“支氣管哮喘”，否認(rèn)其他家族遺傳病史13編輯版ppt體格檢查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅一般情況：一般情況差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好,正力型，體位自動(dòng)，喘息貌，神志清楚，步態(tài)正常，言語(yǔ)流利。14編輯版ppt體格檢查皮膚黏膜：全身皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，鞏膜無(wú)黃染。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：頭顱正常，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.0mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均正常；上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。15編輯版ppt體格檢查頸部：氣管居中；頸靜脈正常；甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起。未觸及震顫，心率：84次/分,律齊,無(wú)病理性雜音。心界正常。16編輯版ppt體格檢查腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔軟。無(wú)腹部壓痛無(wú)反跳痛，無(wú)腫塊。肝、脾肋下未觸及，無(wú)壓痛腫塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音無(wú)。腸鳴音正常。肛門、直腸：未查。外生殖器：未查。脊柱:脊柱正常。四肢：無(wú)畸形,無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢無(wú)明顯水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，病理反射無(wú)。17編輯版ppt?？茩z查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅一般情況差，喘息貌，上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽充血，桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。18編輯版ppt輔助檢查入院前：無(wú)輔助檢查入院后：2016年05月23日影像診斷：1.左肺下葉少許感染，建議治療后復(fù)查。2.頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃未見(jiàn)異常。19編輯版ppt討論病歷特點(diǎn)20編輯版ppt初步診斷1.支氣管哮喘急性發(fā)作期；2.高血壓病III級(jí)極高危組、心臟無(wú)擴(kuò)大、竇性心律、心功能II級(jí)；3.呼吸衰竭；4.慢性鼻竇炎。21編輯版ppt診斷依據(jù) 1.病史：患者為55歲老年男性，受涼后急性發(fā)作；自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近20年“哮喘”又反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治，有“鼻竇炎”病史36年，有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg，有吸煙史30年，40支，有飲酒史20年，2-3兩/日。2.癥狀：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。3.體征：T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅一般情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。22編輯版ppt鑒別診斷1.心原性哮喘：患者多有“心臟病”病史，發(fā)作時(shí)與支氣管哮喘相似，但哮喘與體位有關(guān)，如臥位加重，坐位減輕，發(fā)病時(shí)肺部除哮鳴音外尚有心臟病的相應(yīng)體征，此患者無(wú)心臟病病史，可鑒別。

2.支氣管擴(kuò)張：患者反復(fù)咳、痰入院，與支氣管擴(kuò)張相似，但患者無(wú)反復(fù)咯膿痰、咯血等病史，可進(jìn)一步行胸部CT檢查有無(wú)囊狀或者柱狀支氣管擴(kuò)張征象以鑒別。23編輯版ppt診治計(jì)劃1.如白細(xì)胞升高，可給予抗感染治療：2.降壓治療；非洛地平緩釋片5mg口服qd3.平喘:1)沙丁安醇?xì)忪F劑1噴2次/日

2)氨茶堿0.25ivgttqd

3）必要時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍40mgivgttqd4.活血、化瘀：血塞通粉針400mg靜滴qd40.0滴/分鐘5.氧療:持續(xù)吸氧6.止咳、化痰等對(duì)癥處理；7.完善肺CT、血?dú)夥治?心電圖等相關(guān)檢查8.以上診斷和治療方案已告知患者和家屬，表示明白24編輯版ppt檢查報(bào)告-心臟超聲心臟超聲所見(jiàn)：

左房擴(kuò)大，室間隔，左室后壁增厚，主動(dòng)脈增寬。影像診斷：25編輯版ppt檢查報(bào)告-頭顱CT頭顱CT平掃未見(jiàn)異常

26編輯版ppt檢查報(bào)告-生化全套生化全套（部分異常值）：2.7鉀，mmol/L（低），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，133U/L（高），尿酸，604umol/L（高）；27編輯版ppt檢查報(bào)告-血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯▽＃ú糠之惓Ｖ担衡洠?.7mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg；28編輯版ppt檢查報(bào)告-痰培養(yǎng)口痰結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)：結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)，<5E+2IU；29編輯版ppt檢查報(bào)告-病毒學(xué)HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗體：乙肝表面抗原篩查，陰性，丙肝病毒抗體篩查，陰性，人免疫缺陷病毒抗體篩查，陰性，梅毒螺旋體抗體篩查，陰性。30編輯版ppt檢查報(bào)告-尿液尿液分析+尿沉渣定量（30元）：葡萄糖，陰性，尿蛋白，陰性，膽紅素，陰性，尿膽原，陰性，隱血，陰性，酮體，陰性，比重，1.007；31編輯版ppt病程記錄-首次

T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅一般情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。32編輯版ppt病程記錄-次日今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰減少，無(wú)氣阻。偶咳后胸部有不適。未訴胸悶、心悸，無(wú)惡心嘔吐。今日患者訴鼻阻緩解。夜間能平臥，無(wú)發(fā)熱、流涕、咽痛、頭痛，無(wú)夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無(wú)雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無(wú)胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無(wú)咯粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難。T：36.8℃P：72次/分R：20次/分BP：140/80mmHgSPO2:92%一般情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。血?dú)夥治觯▽＃衡洠?.7mmol/L，血氧飽和度，85%，二氧化碳總量，35mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg；急診生化：尿酸，656umol/L，鉀，2.6mmol/L；修改臨床診斷：高尿酸血癥，低鉀血癥，II型呼吸衰竭。今日繼續(xù)予補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液7ml靜滴qd40.0滴/分鐘，抗感染治療：降壓治療；平喘，活血、化瘀、持續(xù)吸氧治療，止咳、化痰等對(duì)癥處理；完善胸部CT，心臟彩超等相關(guān)檢查。繼觀病情。33編輯版ppt病程記錄-三日今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰減少，痰為淺黃色粘稠痰，無(wú)氣阻。偶咳后胸部有不適。今日患者訴無(wú)鼻阻。T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP：130/90mmHgSPO2:97%24小時(shí)入量1750ml,出量2100ml。一般情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺底哮鳴音明顯減少，雙肺尖哮鳴音仍存在，較前無(wú)變化。雙肺可聞及干性啰音，未聞及濕啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。頭顱影像診斷：1.左肺下葉少許感染，建議治療后復(fù)查。2.頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。3.雙側(cè)副鼻