麻醉科血管外科手術的麻醉常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科血管外科手術的麻醉常規(guī)血管疾病主要是動脈硬化和動脈瘤，病人多數(shù)為老年患者，其中部分病人伴有高血壓、心臟、呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病和腎功能不全等，給麻醉和術后處理帶來很多困難。本節(jié)重點介紹頸動脈內(nèi)膜剝脫、胸、腹主動脈瘤和周圍血管阻塞性疾病的麻醉常規(guī)。一、頸動脈手術頸動脈疾病的特點頸動脈疾病中常見的有頸動脈粥樣硬化性狹窄、多發(fā)性大動脈炎頭臂型、頸動脈體瘤、頸動脈瘤和頸動靜脈瘺等。由于發(fā)病原因不同，因而外科治療方法和麻醉處理各有特點。頸動脈粥樣硬化的病人年齡偏大，常伴有其它內(nèi)科疾病，其中常見的有高血壓、冠心病、糖尿病和COPD等。適合進行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術（CEA）的病人常有嚴重的頸動脈狹窄，以往曾有腦卒中或TIAs反復發(fā)作的病史，伴或不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。適合CEA手術的病人常伴有血管的阻塞性病變，其中最常見的有冠狀血管和周圍血管病變。部分病人有頸動脈竇和頸動脈體功能不全。術前評估術前評估的重點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能狀況。此外應了解病人平時血壓變化情況，便于術中血壓的控制。部分病人同時有頸動脈和椎動脈狹窄，不能耐受頭部過伸體位，對此術前應有所了解。術前用藥不宜過重，以免影響術后早期神經(jīng)功能評估。一般術前一日晚口服地西泮5～10mg，手術當天肌注咪唑安定0.05~0.075mg/kg。術中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖、直接動脈內(nèi)測壓、SpO2和PetCO2。術中監(jiān)測腦灌注，常用的有頸動脈遠端壓力（即動脈阻斷遠端壓力），有條件還可選擇EEG、體干誘發(fā)電位、腦局部血流量和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測等。常用的腦保護措施保證氧供和腦灌注：維持血壓（收縮壓>160mmHg），調(diào)節(jié)通氣（PaCO235mmHg）。降低腦代謝和氧耗（全麻降低40%）。術中轉流。維持阻斷遠端平均動脈壓50mmHg。麻醉方法和術中管理頸叢阻滯包括深叢和淺叢阻滯。深叢阻滯常用0.2%丁卡因，淺叢阻滯用0.25%布比卡因。頸叢阻滯的主要優(yōu)點是病人在術中保持清醒狀態(tài)，可以反復觀察病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。由于頸深叢常難以阻滯完善，術中仍有部分病人感不適，加之清醒病人難以耐受手術體位，因此術中需要追加適量的麻醉輔助用藥，使病人較好地耐受手術，同時又不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察。一般常用哌替啶50mg和氟哌利多1.25mg肌肉注射，術中按需追加芬太尼。全身麻醉全身麻醉的主要優(yōu)點是病人舒適，手術條件改善，并可確保術中呼吸道管理、機械通氣和全身氧供；多數(shù)全麻藥物具有一定的腦保護作用；常用的全麻藥物有異丙酚、芬太尼和七氟醚（異氟醚、地氟醚等均可），肌肉松弛藥常羅庫溴銨、維庫溴銨、阿氯庫銨和阿曲庫銨等。術中避免使用N2O；術中避免低血壓。為使通過基底動脈環(huán)的側枝循環(huán)血流增加，一般應維持血壓在正常高水平，但也應當避免血壓過高，所以收縮壓不應超過正常的20%；保持PaO2正常，PaCO2正常或輕度降低；手術刺激頸動脈竇可發(fā)生低血壓和心動過緩，因此術中可用1%利多卡因作局部浸潤；頸動脈阻斷前靜注肝素10～30mg，術畢無需用魚精蛋白拮抗肝素的作用；頸動脈阻斷后測定阻斷遠端壓力。阻斷遠端壓力<60mmHg說明通過基底動脈環(huán)的側枝循環(huán)血流量不足，應考慮建立血管旁路或采取相應的腦保護措施；目前更傾向于首先采用頸叢阻滯進行探查，如手術操作簡單，所需時間甚短，可直接在頸叢阻滯下完成手術；如手術操作復雜，估計外科手術將在較長時間內(nèi)完成，則首先阻斷頸總動脈15～20分鐘，如無腦缺血癥狀，可改在全麻下完成手術；如阻斷后出現(xiàn)腦缺血癥狀，則應考慮全麻后采用腦保護措施。術后處理心血管系統(tǒng)常見高血壓和低血壓。高血壓可靜脈給予硝普鈉、硝酸甘油、肼苯噠嗪、艾司洛爾、拉貝洛爾等。低血壓可由于頸動脈竇功能不全或心肌缺血所致，應及時治療；呼吸功能不全，常由于聲帶麻痹、血腫壓迫、氣胸或頸動脈體去神經(jīng)支配所致；中樞神經(jīng)功能障礙，常為頸動脈栓塞或腦低灌注。若術后出現(xiàn)新的局灶性神經(jīng)定位體征，應立即手術探查。二、胸、腹主動脈瘤術前評估1.常見原因為動脈粥樣硬化?；加行?、腹主動脈瘤的病人常伴有多種內(nèi)科疾病，按照發(fā)病率高低，依次為高血壓40～60%心臟疾病50～70%心絞痛10～20%陳舊性心肌梗塞40～60%充血性心衰5～15%糖尿病8～12%慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）25～50%腎臟疾病5～25%以上為國外的統(tǒng)計資料。在我國雖然冠心病的發(fā)病率明顯低于西方國家，但在動脈瘤的病人中，冠心病的發(fā)病率依然大大高于普通人群。我國胸、腹主動脈瘤的病人更容易伴有高血壓和慢阻肺。2.胸、腹主動脈瘤的分類胸、腹主動脈瘤的分類名稱部位升主動脈瘤升主動脈主動脈弓瘤主動脈弓胸腹主動脈瘤Ⅰ型降主動脈至發(fā)出內(nèi)臟動脈止Ⅱ型左鎖骨下動脈以下降主動脈至腹主動脈遠端Ⅲ型胸降主動脈中段至腹主動脈遠端Ⅳ型膈肌開始的主動脈至腹主動脈遠端腹主動脈瘤膈肌以下的主動脈腎動脈以上腎動脈以上腎動脈以下腎動脈以下術前訪視病人時應明確動脈瘤的生長部位，同時聽取外科醫(yī)生對手術方式的設想，有助于制訂麻醉和監(jiān)護治療方案，減少意外事件的發(fā)生。3.了解主動脈阻斷后的血流動力學改變1)腎動脈以下腹主動脈阻斷心功能狀況SVRBPCOPAPPCWPCVP心功能不良心功能良好不變或輕度不變或不變或不變或2)腹腔動脈以上主動脈阻斷心功能狀況SVRBPCOPAPPCWPCVP心功能不良心功能良好不變或輕度不變或不變或不變或麻醉選擇腎動脈以下的腹主動脈瘤可選擇雙導管硬膜外阻滯（T8-9、L1-2）、全麻或聯(lián)合麻醉（硬膜外T10-11＋全麻），但現(xiàn)多用聯(lián)合麻醉或硬膜外阻滯；腎動脈以上的腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤現(xiàn)已常規(guī)施行聯(lián)合麻醉，高位胸腹主動脈瘤血管重建術還需要施行低溫；術中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測有心電圖、直接動脈內(nèi)測壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度、尿量和呼氣末二氧化碳濃度，必要時可放置Swan-Ganz導管，術中間斷抽取血標本，測定動脈血氣分析、電解質等。腎動脈以下腹主動脈瘤麻醉誘導常用芬太尼、異丙酚、利多卡因和羅庫溴銨，麻醉維持可在硬膜外阻滯的基礎上輔用N2O－O2、吸入全麻藥和非去極化肌松藥。術畢常可拔除氣管導管，因此避免大劑量芬太尼靜脈注射；術中一般處理包括使用保溫毯和血液加溫器保持體溫，監(jiān)測動脈血氣、電解質和Hct；腹主動脈阻斷前靜脈輸注甘露醇1g/kg，速尿10～20mg，術中（包括腹主動脈阻斷階段）保持尿量>1ml/kg/hr；腹主動脈阻斷前靜注肝素50mg。由于腹主動脈阻斷后的血流動力學改變，心功能不全或合并有冠心病的病人可出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變，CO下降，PCWP上升。遇此應積極處理，一般常用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，同時加用多巴胺3～5g/kg/min。硬膜外阻滯或聯(lián)合麻醉下進行手術時病人能夠更好地耐受腹主動脈阻斷；腹主動脈阻斷使阻斷以下的血管運動麻痹，缺血性血管擴張，同時血液淤積在擴張的血管床內(nèi)。松鉗后外周阻力下降，相對血容量不足以及缺血部位的無氧代謝產(chǎn)物回流入體循環(huán)抑制心肌收縮力，造成“松鉗性低血壓”。因此在阻斷開放前應充分擴容，停用擴血管藥物；松鉗前后嚴密監(jiān)測CVP和PCWP；阻斷開放后出現(xiàn)低血壓，可快速補充血容量、并適當給予血管活性藥物（苯福林、多巴胺等），多數(shù)病人經(jīng)此治療即可維持血壓。但必要時也可重新部分甚至全部阻斷腹主動脈，待擴充血容量后分次緩慢開放腹主動脈；腹主動脈瘤手術切口大，創(chuàng)傷嚴重，術中液體喪失量大，部分病人出血甚多。一般術中晶體液補充要達到10～15ml/kg/hr，同時應按需及時補充失血量，保持Hct在30%左右；術畢多數(shù)病人拔除氣管導管，常規(guī)入ICU病房監(jiān)護治療。術后應注意腹部情況，治療高血壓和低血壓，必要時給予擴血管藥和強心藥。術后硬膜外導管注射嗎啡和布比卡因止痛。胸腹主動脈瘤高位胸腹主動脈瘤手術由于阻斷平面高，術中血流動力學干擾大，而且阻斷后脊髓、肝臟、腎臟等多個臟器缺血，造成功能障礙，因此需要施行低溫；一般采用30～32℃的淺低溫，可以體表降溫，也可以靜脈滴注低溫生理鹽水（4℃）降溫；麻醉誘導和維持與腹主動脈瘤手術相仿，但為了低溫的順利實施，一般需要靜注氟哌利多5～10mg。降溫期間務必保持合適的麻醉深度和良好的肌肉松弛，避免淺麻醉和寒戰(zhàn)的發(fā)生；為了方便外科手術顯露和操作，可插雙腔管，術中進行單側肺通氣；術畢應更換普通氣管導管；術中保護脊髓，在主動脈阻斷前可抽棄腦脊液20ml，并在術中進行腦脊液壓力監(jiān)測，保持腦脊液壓力在基礎水平；阻斷前靜注速尿10~20mg,甘露醇0.5g/kg，阻斷后用4℃生理鹽水灌注腎動脈；主動脈阻斷與開放時的循環(huán)擾亂類似腹主動脈瘤手術，只是程度更加嚴重，處理原則同腹主動脈瘤手術；阻斷開放后大量酸性代謝產(chǎn)物釋放入體循環(huán)，造成嚴重的酸中毒，需要靜脈補充碳酸氫鈉；術畢常規(guī)送ICU繼續(xù)治療，呼吸支持，循環(huán)監(jiān)測。血管閉塞性疾病麻醉選擇多為硬膜外麻醉，平面可控性好，下肢血管擴張便于手術；常規(guī)監(jiān)測血壓、ECG、SpO2；術后止痛，有利于血管擴張，保持移植血管的通暢；術后有血管再栓塞的可能，因此一般保留硬膜外導管方便急診取栓手術。腔內(nèi)支架手術用于主動脈修復及下肢血管再通，優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，可治療已失去開放手術條件的病人。主動脈修復腎動脈以下腹主動脈麻醉首選椎管內(nèi)阻滯，腎動脈以上腹主動脈及胸主動脈可選擇全麻。因術中常規(guī)使用肝素，硬膜外導管應在術前1小時放置。開放較粗的外周靜脈，右橈動脈置管監(jiān)測動脈壓，有時外科醫(yī)生經(jīng)左上肢動脈造影。常規(guī)監(jiān)測尿量，特別是術中使用了大量肝素沖洗液、造影劑及利尿劑的病人。充分補液并保持尿量有利于保護腎功能，減少造影劑對腎臟的損傷。術前已存在腎功能損害的病人可使用碳酸氫鈉，堿化尿液。對手術時間長的病人進行保溫。降主動脈手術通常需用藥物進行控制性降壓，使病人收縮壓低于100mmHg。大范圍的胸主動脈損傷及治療可引起脊髓缺血，可有遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，應進行腦脊液引流。有主動脈修復史也是脊髓缺血的高危因素。下肢血管再通局麻、區(qū)域阻滯及全麻均可選擇，相對于全麻，椎管內(nèi)阻滯有改善高凝、降低術后腎上腺素和去甲腎上腺素水平及鎮(zhèn)痛完全等優(yōu)點。如手術時間及復雜程度難以預計不宜選擇單次腰麻。如選擇區(qū)域阻滯術前應掌握病人的抗凝治療方案，并做相應的調(diào)整避免增加硬膜外血腫形成的風險。麻醉平面應控制在T10以下，避免引起嚴重低血壓。術后鎮(zhèn)痛應使用低濃度局麻藥，便于觀察硬膜外血腫的發(fā)生。低溫實施常規(guī)一、適應證大血管手術（如腎動脈以上的主動脈瘤）、主動脈縮窄等；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術；重度創(chuàng)傷及休克時應用；顱腦外科手術，如巨大的腦膜瘤、顱內(nèi)血管畸形或血管瘤，通常與控制性降壓合用；預防和減輕各種原因的腦缺氧（主要頭部降溫），如顱腦損傷與心搏驟停后的腦缺氧及腦水腫。二、低溫的分類1.按照降溫程度，可分為淺低溫30～34℃中度低溫28～30℃深低溫15～20℃超深低溫<15℃2.按照降溫的方式，可分為體表降溫血液降溫體外循環(huán)加血液降溫三、低溫前準備按全麻進行術前準備，術前用藥一般為哌替啶50mg＋氟哌利多5mg及阿托品0.5mg；降溫器材：橡皮船及支架、碎冰塊、浴巾、升溫毯；監(jiān)測儀器：EKG、IBP、HR、CVP、SaO2、PetCO2、測溫儀等；如需要血液降溫，應預先準備4℃生理鹽水或LA液。四、體表降溫步驟常規(guī)開放兩路靜脈（其中一路作頸內(nèi)靜脈穿刺，用作監(jiān)測CVP和輸液通路）、動脈置管持續(xù)監(jiān)測血壓；全麻誘導和插管后，置測溫探頭（鼻咽溫度、肛溫）監(jiān)測溫度。降溫前需加深麻醉，肌松良好，無嗆咳、寒戰(zhàn)，血壓、心率平穩(wěn)；降溫過程中注意觀察血壓、心率和心律的變化，避免麻醉過淺、寒戰(zhàn)應激等。降溫過程中注意保護會陰區(qū)及四肢末端。根據(jù)需要，待鼻咽溫度降至32－34C即可停止降溫，病人出水后用干浴巾擦干皮膚；通常停止降溫后體溫還可繼續(xù)下降2－4C。體溫續(xù)降程度與環(huán)境溫度、病人體形、麻醉深度等因素有關；如病人出水后體溫續(xù)降不夠，可輔助用冰帽和冰袋降溫；復溫比降溫困難。目前常規(guī)采用血液加溫器結合升溫毯復溫，體溫恢復至35C后可停止升溫，等待病人