乳腺疾病診療指南診療規(guī)范

PAGEPAGE136乳腺常見(jiàn)疾病影像診斷指南一、乳腺癌 二、乳腺囊腫 三、乳腺纖維腺瘤 四、急性乳腺炎 五、乳腺增生癥 六、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 一、乳腺癌乳腺癌的病理類(lèi)型分為浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性?xún)纱箢?lèi)，浸潤(rùn)性又可分為特殊型、非特殊型和混合型三類(lèi)。乳腺癌多發(fā)生在導(dǎo)管上皮，無(wú)論是浸潤(rùn)還是非浸潤(rùn)性癌均伴有不同程度的導(dǎo)管上皮增生?？煞譃閷?dǎo)管蔓延、淋巴管蔓延和結(jié)締組織間隙蔓延，不同的蔓延方式出現(xiàn)不同的邊緣狀態(tài)。乳腺癌鈣化的發(fā)生率相當(dāng)高，據(jù)推測(cè)鈣化為上皮細(xì)胞分泌的結(jié)果?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1.X線(xiàn)平片乳腺癌的直接征象：腫塊和鈣化。非對(duì)稱(chēng)性局限性密度增高、乳腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)扭曲變形、彌漫性密度增高影。(1)腫塊：在兩個(gè)相互垂直（或近似垂直）的攝影體位圖像上均能見(jiàn)到的有一定輪廓的占位性病變。1)腫塊的形態(tài)：①圓形；②卵（橢）圓形；③分葉狀；④不規(guī)則形。2)腫塊的邊緣：①邊緣清楚；②微小分葉；③邊緣模糊；④邊緣不規(guī)則；⑤邊緣放射狀。3)腫塊的密度：①高密度；②等密度；③低密度；④混合密度。(2)鈣化：是乳腺X線(xiàn)攝影片上常見(jiàn)的異常征象，常單獨(dú)或伴隨其他征象出現(xiàn)。1)中間型鈣化：小的不定形或模糊不清的鈣化。如呈彌漫分布多系良性，不定形鈣化如表現(xiàn)局限性成簇分布時(shí)，宜建議行活檢。2)高度懷疑惡性鈣化：細(xì)小多形性鈣化(直徑通常<0.5mm)、細(xì)小線(xiàn)樣或分支狀鈣化。3)非對(duì)稱(chēng)性致密影（改變）：可以?xún)H在一個(gè)攝影方位上顯示，和對(duì)側(cè)乳腺比較非對(duì)稱(chēng)性致密影（改變）可分為整體性和局限性非對(duì)稱(chēng)致密影（改變）。局部沒(méi)有手術(shù)、外傷及感染史的逐漸增大的非對(duì)稱(chēng)致密影（改變）需進(jìn)一步采用點(diǎn)壓和（或）放大、B超觀(guān)察。結(jié)構(gòu)紊亂或結(jié)構(gòu)扭曲：和對(duì)側(cè)乳腺或鄰近乳腺組織比較，如果其中應(yīng)該具有的脂肪組織缺乏，排列雜亂，則稱(chēng)為結(jié)構(gòu)紊亂或結(jié)構(gòu)扭曲。乳腺癌的間接征象：血運(yùn)增加、皮膚增厚或成橘皮樣、腋窩和乳內(nèi)淋巴結(jié)腫大、淋巴組織也淤滯水腫、孤立性導(dǎo)管擴(kuò)張。乳腺癌概念中容易混淆的幾個(gè)名詞(1)微小乳腺癌：指在X線(xiàn)片上顯示較小的乳腺癌，它可能是導(dǎo)管內(nèi)癌或?qū)Ч軆?nèi)癌伴微浸潤(rùn)，也可能是體積尚小的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，浸潤(rùn)性小葉癌或其他類(lèi)型的乳腺癌。其中，約2/3的病例不能為臨床體檢捫及。微小乳腺癌并不能保證沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移。(2)隱匿性乳腺癌：指臨床不能捫及乳腺腫塊，主要因?yàn)樯眢w其他部位（如骨骼、肝臟、肺、顱內(nèi)）首先確診轉(zhuǎn)移腫瘤，然后使用儀器檢查而發(fā)現(xiàn)的乳腺癌。(3)早期乳腺癌：是指乳腺導(dǎo)管原位癌，以及伴有微浸潤(rùn)的乳腺導(dǎo)管癌、臨床一期的乳腺癌。乳腺癌的臨床分期(基于TNM)0期：即臨床沒(méi)有腫塊的導(dǎo)管內(nèi)癌或稱(chēng)原位癌。1期：腫瘤<2cm，腋窩淋巴結(jié)陰性和沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。2期：腫瘤為2-5cm，腋窩淋巴結(jié)可以有腫大或陰性。或腫瘤雖<2cm，但腋窩淋巴結(jié)有腫大。3期：腫瘤>5cm，或區(qū)域淋巴結(jié)有多個(gè)轉(zhuǎn)移，腫瘤可能侵潤(rùn)到胸肌或乳腺的皮膚，但沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4期：無(wú)論腫瘤大小和腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目，只要有遠(yuǎn)處其他器官轉(zhuǎn)移。2．B超病變區(qū)呈低回聲，輪廓不規(guī)則，與周?chē)M織間分界欠清晰，常呈偽足樣向周?chē)M織內(nèi)伸展，無(wú)包膜回聲，后方回聲明顯衰減。內(nèi)部常有較為豐富的波動(dòng)性血流。同側(cè)腋下常可探及呈低回聲的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。3．CT與X線(xiàn)平片表現(xiàn)基本相同。CT的優(yōu)點(diǎn)是可行強(qiáng)化掃描，對(duì)腫塊或局限型致密的定性診斷有很大幫助。CT最明顯的優(yōu)勢(shì)是對(duì)淋巴結(jié)增大及術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測(cè)。但CT對(duì)患者放射劑量較大，故不能作為常規(guī)檢查手段。4．MRI在T1WI上呈低信號(hào)。當(dāng)病變周?chē)兄窘M織圍繞時(shí)，其輪廓清楚。若病變周?chē)鸀橄袤w組織時(shí)，則病變輪廓不清。癌塊的邊緣常不規(guī)則，可見(jiàn)毛刺或呈放射狀改變。在T2WI上，腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度取決于腫瘤內(nèi)部的組織成分，內(nèi)部信號(hào)常不均勻，高信號(hào)和低信號(hào)混雜存在。MRI對(duì)鈣化的顯示欠佳，增強(qiáng)MRI檢查不僅可使病灶顯示更清晰，并且可通過(guò)增強(qiáng)后時(shí)間，信號(hào)曲線(xiàn)分析評(píng)估病變的良、惡性。5．導(dǎo)管造影乳腺導(dǎo)管有輕度擴(kuò)張并扭曲，當(dāng)導(dǎo)管行至癌灶附近時(shí)突然中斷，斷端不整齊；或?qū)Ч茉诓≡钐幊蕯嗬m(xù)顯影管壁僵硬?！捐b別診斷】以腫塊為主要表現(xiàn)的乳腺癌，主要應(yīng)與良性腫瘤、囊腫及肉芽腫性病變等鑒別。一般良性腫瘤的形態(tài)比較規(guī)整，腫塊邊緣光滑整齊，無(wú)毛刺，周?chē)×罕煌茢D移位，有時(shí)可見(jiàn)透亮?xí)?。良、惡性鈣化的鑒別，除癌有鈣化外，其他一些良性病變，如纖維腺瘤、分泌性疾病、脂肪壞死、慢性乳腺炎、乳腺結(jié)核、乳腺腺病、導(dǎo)管擴(kuò)張癥等均可見(jiàn)鈣化。乳腺癌的鈣化通常呈多形性微小鈣化，直徑小于0.5mm，呈針尖樣、細(xì)紗樣、線(xiàn)樣、分支狀及不規(guī)則大小，呈簇狀或沿乳腺導(dǎo)管密集分布。而良性鈣化比較粗大，通常在0.5mm以上，亦可伴有微小鈣化，但以粗大鈣化為主。呈圈點(diǎn)狀，杯口狀或爆米花狀，一般散在分布或局限在一區(qū)域內(nèi)融合成團(tuán)。【影像檢查優(yōu)選評(píng)價(jià)】x線(xiàn)平片和B超為主要診斷手段。二、乳腺囊腫單純囊腫在乳腺囊腫中最為常見(jiàn)。囊腫壁由單層上皮組成，其內(nèi)容為清亮黃色液體。出血形成者則呈灰色、棕色或黑色液體。【影像學(xué)表現(xiàn)】1.X線(xiàn)平片多數(shù)為圓形或卵圓形，邊緣光整、密度均勻的致密陰影。周?chē)Ｒ?jiàn)透明暈。2．B超乳房?jī)?nèi)一圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，境界清楚，有包膜回聲，輪廓光滑整齊，可見(jiàn)側(cè)壁聲影。3．CT圓形或橢圓形，低密度病變，邊緣光滑，密度均勻，CT值約為1~20Hu。4．MRI邊緣光滑的圓形或卵圓形病變，均勻的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。5．囊腫內(nèi)充氣造影平片上鑒別囊腫和纖維瘤較困難，如做囊腫內(nèi)充氣造影則很易診斷?！捐b別診斷】見(jiàn)乳腺纖維腺瘤?！居跋駲z查優(yōu)選評(píng)價(jià)】首選B超，其次為X線(xiàn)平片。三、乳腺纖維腺瘤乳腺纖維腺瘤一般認(rèn)為纖維組織占主要地位，瘤體越大越明顯，但腺上皮增生也參與其間，腫瘤多呈圓形、卵圓形，邊界清晰，較易與周?chē)M織剝離，大多數(shù)包繞脂肪包膜。腫瘤組織也可發(fā)生鈣化?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線(xiàn)平片多呈圓形或卵圓形，密度均勻，邊緣光滑銳利，邊緣有時(shí)出現(xiàn)分葉或小切跡。有些病變內(nèi)有鈣化。2．B超病變多為單發(fā)，亦可為多發(fā)，呈橢圓形、扁平形或圓形。輪廓光滑整齊，少數(shù)可呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀。低回聲或中等回聲，大部分可見(jiàn)完整中等強(qiáng)度包膜回聲，伴側(cè)壁聲影。3．CT同X線(xiàn)平片。4．MRI與腫瘤的成分有關(guān)，在平掃T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，輪廓邊界清晰，圓形或卵圓形，依據(jù)病變內(nèi)細(xì)胞、纖維成分及水的含量不同，T2WI上表現(xiàn)為不同信號(hào)強(qiáng)度。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)其表現(xiàn)亦各異，可以早期或后期強(qiáng)化，也可不強(qiáng)化。【鑒別診斷】1．單純囊腫雙側(cè)較多，好發(fā)年齡為40歲以上，而纖維瘤多見(jiàn)于20-35歲青年。以單發(fā)多見(jiàn)。囊腫有時(shí)有極大的張力感。2．管內(nèi)乳頭狀瘤一般很細(xì)小，需經(jīng)導(dǎo)管造影始能見(jiàn)之。大者能在平片上顯示瘤體。病變多在乳暈下或前方區(qū)域，密度常較纖維腺瘤為淡。3．乳腺癌某些乳腺癌，特別是髓樣癌很像纖維腺瘤，如果腫塊較固定，且體檢腫塊大小大于X線(xiàn)測(cè)量者，則應(yīng)考慮為惡性腫瘤。微鈣化、腫瘤周邊毛刺及皮膚線(xiàn)增厚可考慮為惡性征象。如微鈣化位于瘤體周?chē)?，而不伴有其他惡性征象，則可能為纖維腺瘤。【影像檢查優(yōu)選評(píng)價(jià)】X線(xiàn)平片和B超為首選。四、急性乳腺炎哺乳期內(nèi)因乳頭或乳暈皮膚破裂，可引起乳腺炎。多為局部感染或通過(guò)血性或淋巴管蔓延。乳腺小葉內(nèi)的乳汁淤積亦可導(dǎo)致炎性反應(yīng)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線(xiàn)平片境界模糊的片狀密度增高影，在抗生素治療后能顯著緩解。2．B超炎癥區(qū)乳房組織增厚，內(nèi)部回聲較正常為低，分布欠均勻。當(dāng)膿腫形成時(shí)，可見(jiàn)數(shù)目不同、大小和形態(tài)不一的無(wú)回聲區(qū)，境界清楚。3．CT同X線(xiàn)平片。4．MRI一般不需做?！捐b別診斷】無(wú)論臨床上或x線(xiàn)上，急性乳腺炎需要與炎性乳癌鑒別。炎性乳癌常為乳腺中央位的密度增高，乳暈亦常因水腫而增厚，皮膚增厚則常在乳房的下部最明顯，而不像急性乳腺局限在感染區(qū)，經(jīng)1-2周抗生索治療后，急性炎癥可很快消失，而炎性乳癌患者X線(xiàn)上無(wú)多大變化?！居跋駲z查優(yōu)選評(píng)價(jià)】X線(xiàn)平片和B超為首選。五、乳腺增生癥乳腺增生性疾病是乳腺病變中最常見(jiàn)的病變，發(fā)病機(jī)制是由于雌激素和孕激素的比例失調(diào)。乳腺小葉增生是乳腺小葉內(nèi)管泡及纖維結(jié)締組織的增生。【影像學(xué)表現(xiàn)】1.x線(xiàn)平片多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)發(fā)病，亦可為單側(cè)性，病變可局限于乳房的某一區(qū)域，也可廣泛彌散于乳房中，增生區(qū)域如棉花狀、雪花狀或腫塊狀密度升高，其邊緣一般模糊不清，有些病變可以融合成片。極少數(shù)患者可發(fā)生鈣化。2．B超病變區(qū)乳腺組織常較周?chē)M織厚，形態(tài)和輪廓可不規(guī)則，但境界模糊不清，無(wú)包膜回聲。病變內(nèi)部回聲常稍低于周?chē)橄俳M織，導(dǎo)管結(jié)構(gòu)紊亂。3．CT同X線(xiàn)平片。4．MRI一般不需要做此項(xiàng)檢查?！捐b別診斷】局灶性增生需要與乳腺良、惡性占位病變鑒別，而彌漫性病變需要與乳腺炎、炎性乳癌等鑒別。【影像檢查優(yōu)選評(píng)價(jià)】x線(xiàn)平片和B超為首選。六、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是起源于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，可發(fā)生在大、中、小各級(jí)導(dǎo)管，可單個(gè)或多個(gè)生長(zhǎng)，多發(fā)性者稱(chēng)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】x線(xiàn)平片單發(fā)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可見(jiàn)局部導(dǎo)管不規(guī)則擴(kuò)張，沿著擴(kuò)張的導(dǎo)管出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀致密影。多發(fā)性者表現(xiàn)為導(dǎo)管廣泛擴(kuò)張，呈串珠狀改變，有時(shí)也可見(jiàn)到腫瘤呈小結(jié)節(jié)狀陰影。偶爾可伴有鈣化，表現(xiàn)為桑葚樣或小點(diǎn)狀鈣化。2．乳腺導(dǎo)管造影大導(dǎo)管管腔內(nèi)呈圓形、類(lèi)圓形或半圓形邊緣光滑的充盈缺損，多個(gè)或單個(gè)，大小不一。導(dǎo)管近端常有不同程度的擴(kuò)張，但不致形成完全性阻塞。3．B超常在乳暈附近的乳管開(kāi)口至壺腹以下lcm左右處的擴(kuò)張導(dǎo)管中找到病變。病變很小，可為單發(fā)，也可為多發(fā)，呈米粒至綠豆大低至中回聲，突入擴(kuò)張的無(wú)回聲的導(dǎo)管內(nèi)，并有蒂與乳管壁相連，游離緣不