急性冠脈綜合征的抗凝抗血小板治療北京大學(xué)第三醫(yī)院

November15,2010急性冠脈綜合征的抗凝抗血小板治療AnticoagulationandAntiplateletTherapyforACS

ACS的發(fā)生機(jī)制為什么需要抗凝抗血小板治療？目前指南的抗凝抗血小板治療推薦需要關(guān)注的幾個(gè)重要問(wèn)題內(nèi)容一、ACS的發(fā)生機(jī)制兩個(gè)中心問(wèn)題斑塊糜爛與破裂血小板凝血因子凝血因子維生素K-依賴凝血因子X(jué)Xa凝血酶原II凝血酶IIa纖維蛋白原纖維蛋白血小板血管壁膠原組織因子內(nèi)源途徑外源途徑共同通路血栓血栓形成瀑布-2種成分：細(xì)胞(血小板)和血漿(凝血因子)二、為什么需要抗凝抗血小板治療血小板在ACS中的中心作用(ACSisaplatelet-centricdisease)血小板在血栓形成過(guò)程中起關(guān)鍵作用(始動(dòng)因素)血小板也是炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子白血栓(血小板+白細(xì)胞)是可逆的，為血栓形成的早期階段-NSTE-ACS凝血酶在紅色血栓形成中起關(guān)鍵作用紅血栓(血小板+白細(xì)胞+纖維蛋白+紅細(xì)胞)是血栓形成的最終結(jié)果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再堵塞與再灌注交替出現(xiàn)最新指南建議選擇什么藥物(whichdrugsshouldweuse)?開(kāi)始時(shí)間與劑量(whentostartandatwhichdose)?應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間(lengthoftherapy)?三、目前指南的推薦1.降低峰缺血轟事件增加畏出血單一決抗血紐奉小板田藥雙抗典血小晌板藥更強(qiáng)眨的血攀小板薯聚集源抑制抗血繡小板掀藥物測(cè)治療衣的發(fā)宣展預(yù)防借缺血抓和增宴加出碰血的奧平衡65歲3個(gè)或賊以上皮冠心請(qǐng)病易漠患因牲素以前得證實(shí)固冠脈敢狹窄50集%*EC羨G：ST段抬訴高或翠壓低24小時(shí)往內(nèi)發(fā)暗作心啄絞痛2次或割以上7天前扶服用恢阿司如匹林心臟摧標(biāo)志咐物升俘高(Tn腥T或CK役-M飽B)每項(xiàng)1分分層鳥(niǎo)：低脅危0~想2；中獻(xiàn)危3~盛4；高聯(lián)危5~船72.風(fēng)險(xiǎn)馳評(píng)估-TI冠MI風(fēng)險(xiǎn)宏積分Ba六ss正an撲dJP竊.Eu躺rHe掀ar夢(mèng)t霜J,愚2緊00晶7,胞2撥8:持1較59槽8-開(kāi)16半60TIMI風(fēng)險(xiǎn)積分隨機(jī)后2W總病死率、新發(fā)生或再梗死、嚴(yán)重反復(fù)心肌缺血需PCI(%)0-14.728.3313.2419.9526.26-740.92.風(fēng)險(xiǎn)肌評(píng)估-TI驕MI風(fēng)險(xiǎn)罷積分Ba掘ss限an模dJP緒.Eu毒rHe旋ar償t驚J,黃2沒(méi)00犯7,問(wèn)2賴8:悶1覽59垂8-飾16蕩602.風(fēng)險(xiǎn)直評(píng)估-TI練MI風(fēng)險(xiǎn)松積分危險(xiǎn)分層GRACE總積分住院病死率(%)低危108<1中危109~1401~3

高危140>3危險(xiǎn)分層GRACE總積分6mon病死率(%)低危88<3中危88~1183~8

高危118>82.風(fēng)險(xiǎn)孕評(píng)估-TI瞇MI風(fēng)險(xiǎn)粥積分2.風(fēng)險(xiǎn)窯評(píng)估(N鋼ST玩E-防AC暈S)需-極高私危符合鋤以下戚一項(xiàng)昌或多組項(xiàng)嚴(yán)重龜胸痛職持續(xù)妄時(shí)間春長(zhǎng)、微無(wú)明祖顯間麗歇或>3雄0m拔in，頻薄臨MI表現(xiàn)心臟吹標(biāo)志糠物顯跌著升洋高和/或EC遠(yuǎn)G黃ST段壓仁低(>造0.趙2m欠V)持續(xù)塊不恢殿復(fù)或準(zhǔn)范圍臣擴(kuò)大明顯蟻血流遲動(dòng)力紡學(xué)不蔥穩(wěn)定脾，如缸嚴(yán)重巴低血燈壓、聯(lián)心力智衰竭際、心昌源性完休克危及召生命榮的心電律失放常，誕室性耽心動(dòng)凳過(guò)速似或心以室顫皆動(dòng)高潤(rùn)惡霖.中華躲心血賞管病桶雜志,瓶20鍵09混,3袖7(努1)從:季4-仍252.風(fēng)險(xiǎn)額評(píng)估(N萌ST液E-鄙AC嘆S)牽-中、兇高危符合鋪以下棍一項(xiàng)求或多窗項(xiàng)強(qiáng)化哭抗心唐肌缺誼血治匠療24迅h內(nèi)反怨復(fù)發(fā)蹲作心嫁絞痛心臟碑標(biāo)志矛物升律高EC悟G：ST段壓辰低(<重0.匪2m糞V)或T波改晉變(有或毯無(wú)癥瞞狀)腎功紡能不今全[G陸FR壺<6悔0m丙l/鋤(1洲.7趙32.m庫(kù)in都)]LV框EF系<4墊0%MI后早傍期心悲絞痛糖尿仁病6m內(nèi)PC賣I既往CA淹BG危險(xiǎn)撿評(píng)分每中到秘高危高潤(rùn)孕霖.中華赴心血彼管病葉雜志,示20山09螺,3障7(由1)貓:賢4-肉252.風(fēng)險(xiǎn)捧評(píng)估(N鵝ST構(gòu)E-營(yíng)AC爛S)哈--低危符合級(jí)以下碌各項(xiàng)無(wú)胸唇痛再櫻發(fā)EC袍G正常(入院貧時(shí)和穿入院跌后6~款12叔h)肌鈣頭蛋白放正常(入院享時(shí)和解入院衰后6~農(nóng)12扔h)無(wú)心鋪力衰爐竭高潤(rùn)畝霖.中華鑄心血贊管病匪雜志,報(bào)20淚09逝,3柄7(轉(zhuǎn)1)賠:短4-辭253.芹N暢ST拼E-申AC撫S：抗挎凝抗凝治療分類水平極高危缺血UFH(+IIb/IIIa抑制劑)IC比伐盧定(單用)IB中高危缺血UFHIC比伐盧定IB磺噠肝癸鈉IB伊諾肝素IIaB低危缺血磺噠肝癸鈉IB伊諾肝素IIaB4.澇N塵ST妥E-罰AC錢S：抗每血小炕板抗血小板治療分類水平阿司匹林IC氯吡格雷(盡早負(fù)荷量600mg)IC氯吡格雷(PCI后維持9~12個(gè)月)IB普拉格雷IIaB替卡雷洛IB+IIb/IIIa抑制劑(冠脈內(nèi)大的血栓負(fù)荷證據(jù))阿昔單抗(DAPT基礎(chǔ))IB替羅非班，依替巴肽IIaB上游IIb/IIIa抑制劑IIIB抗血光小板恥藥物目的作批用機(jī)密制(1盆)阿司糕匹林心臟年科應(yīng)烏用最猛簡(jiǎn)單壩的藥論物老藥茅，口爬服，顏每日含一次最有幸效的災(zāi)藥物盜之一最便繼宜的搜藥物最好惕的效/價(jià)比阿司灣匹林負(fù)荷齡量：30泥0m框g嚼服香，或25聚0~貍50博0m市g(shù)快速iv，維給持量鐘：75稅~1央00姻mg終生譯口服禁忌程：活對(duì)動(dòng)性港消化撫道出秩血、超阿司芬匹林探過(guò)敏陶、曾產(chǎn)服阿卸司匹紫林不礙能耐陪受，藝嚴(yán)重李肝病停用歸除阿黨司匹效林外鋒的NS盡AI域Ds：昔撥布類(塞來(lái)顯昔布洞、羅雨非昔菜布、凍依他糞昔布突、伐爆他昔講布、黎羅美炎昔布)、雙齒氯酚揚(yáng)酸、偏萘普回生*出院序后，辭對(duì)于碌慢性透肌痛劉可用吩醋氨片酚、傭小劑時(shí)量麻淋醉品礦，或廊萘普聽(tīng)生沒(méi)必舊要強(qiáng)度調(diào)最驗(yàn)佳服各藥時(shí)盟間：掩夜間像血液險(xiǎn)粘度糧高，趕血小抵板易望于聚涂集，芬理論暫上晚犬上服皺用最碰佳，堤但無(wú)憑循證趨醫(yī)學(xué)度證據(jù)燭；阿廁司匹摸林的聯(lián)作用幻玉為持昆續(xù)性(1頸)阿司焰匹林AD棗P激活P2也Y12受體噻吩初吡啶-不可按逆性鏈抑制P2勤Y1霸2受體噻吩紗吡啶：通悅過(guò)與P2美Y1娘2受體炎共價(jià)志結(jié)合輪而發(fā)前揮作包用，慎引起叫結(jié)構(gòu)版改變撈，導(dǎo)櫻致受債體永態(tài)久性厲失活氯吡筆格雷負(fù)荷榮量：兩保守寶策略30瘦0m切g(shù)；有躺創(chuàng)策畫略60志0m裝g維持枕量：75轎mg唐/d。至加少1年；穩(wěn)阿司餅匹林次禁忌途者替輔代阿鉆司匹士林：瓜終生支架鳴植入窩后15祥0m亞g/融d1或2周有替益于渴降低MA柄CE途徑婚：口圍服起效俘時(shí)間做：60叔0m達(dá)g/至少2h；30刑0m泄g/至少6h；75也mg牙/d陽(yáng)/至少7d(2法)氯吡卸格雷普拉希格雷負(fù)荷捎量：60裕mg；維生持量10珍mg晌/d至少1年途徑狠：口匪服Wi職vi厘ot皆tSD善.見(jiàn)NEn儲(chǔ)glJ噸Me狹d.切2咽00園7;亡35犁7(微20革):起20鍵01意-2值01尿5(3鴿)普拉乏格雷(3漿)普拉謠格雷體重<6刊0k戶g：10鬼mg霉/d維持導(dǎo)增加晶出血櫻風(fēng)險(xiǎn)錫，可別給5m鋼g/梯d維持弄，但列無(wú)循暢證醫(yī)用學(xué)證較據(jù)年齡>7福5y：有緩增加優(yōu)致命聽(tīng)性出能血和對(duì)顱內(nèi)流出血皆的風(fēng)襲險(xiǎn)，嫩且效泄果不堡確定歪，不誓推薦敲使用嚇；對(duì)剛于高組?；几Z者(有糖建尿病距或陳騎舊性MI病史)獲益辭較大堅(jiān)可考襯慮使獄用腦卒乘中或TI濫A病史炊：禁粥用替格填雷洛渾與遠(yuǎn)慈離AD堅(jiān)P受體顯位點(diǎn)電的區(qū)雪域結(jié)云合AD購(gòu)P與受底體位揉結(jié)合某，但蝴不能緣瑞激活晌受體解離樓后，搭受體當(dāng)功能養(yǎng)完全仆恢復(fù)替卡葬雷格-可逆原性抑貫制P2度Y1您2受體替卡浪雷格負(fù)荷躁量：18溉0m嘉g；維目持量90葛mg，bi帽d至少1年途徑抬：口國(guó)服(4我)替卡匯雷格]替卡稅雷格叼的特且點(diǎn)新一季類P1魚(yú)Y1繡2受體參抑制叛劑環(huán)戊糊基三扒唑嘧汁啶類非塞吩脊吡啶鉗類直接傍作用不是汪前體拾藥物盈，不寺需要跨代謝仰激活起效咱快(<慰2h證)，2~丘3h達(dá)峰繩血漿帆水平與氯超吡格沖雷比劫，對(duì)仰血小朋板的宅抑制扔更強(qiáng)顧、更特一致可逆朝性結(jié)毛合抑制奶程度籃反映丟血漿丹濃度作用蔑消失輝時(shí)間棉：36花~4咱8h所用欣循環(huán)侍血小著板功裝能恢轎復(fù)塞吩貝吡啶送類比蹈較特征氯吡格雷普拉格雷替卡雷格分類塞吩吡啶類塞吩吡啶類環(huán)戊基三唑嘧啶類直接作用--+受體結(jié)合不可逆不可逆可逆峰效應(yīng)時(shí)間2~3h1h2~4hIPA(%)40~60>80>80清除半衰期3h3.7h12h作用時(shí)間5~8d5~10d24h抵抗有無(wú)無(wú)為什殼么？出血黨風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)！對(duì)于AC課S患者喚，是絞上游征還是成下游融應(yīng)用II估a/夕II木Ia抑制神劑？貧？II肚b/枯II奶Ia抑制肝劑導(dǎo)管眉室：絹發(fā)現(xiàn)槳罪犯脹血管序內(nèi)血摔栓負(fù)址荷罪犯路冠脈脈內(nèi)注肚射，嶄或靜烘脈注恐射，功爾后杰依體擺重調(diào)殿整維河持上游(介入倘前)使用GPII薄b/亞II巡壽Ia抑制吊劑不臺(tái)增加熱益處球，而護(hù)出血渾發(fā)生因率增乖加阿昔專單抗勝、依替恨巴肽發(fā)或替銷羅非穩(wěn)班(5急)I效Ib個(gè)/I南II涌a抑制修劑體重(kg)30min負(fù)荷(ml/h)維持速率(ml/h)30-3716438-4520546-5424655-6228763-7032871-7936980-87401088-95441196-1044812105-1125213113-1205614欣維歇寧：30吳mi錫n負(fù)荷完量：0.肅4g憐/k舞g/眨mi惕n維持孫量：0.賠1g字/k棚g/邀mi怖n別48睡~1煙08謹(jǐn)h抗凝金規(guī)通則避免UF跑H與LM冒WH交叉爪使用PC葛I術(shù)后趟停用紗抗凝摸血酶蘿藥物拖：除非爪出現(xiàn)稍血栓取并發(fā)俱癥LM努WH：抗Xa趟/I艇Ia比率抗凝艱血酶木介導(dǎo)戴的II存a失活范需要拒三元約復(fù)合隊(duì)物形憐成LM妙WH：可尸能優(yōu)升點(diǎn)增加亂抗Xa轟/I傷Ia活性獨(dú)比率叼，更速有效憂地抑罪制凝笛血酶治的產(chǎn)柿生，共達(dá)肝壩素2：1，伊珠諾肝連素3.陵8：1與UF腐P相比墊，LM怒WH誘導(dǎo)扭更多資的組乓織因盜子抑疲制物(T尾FP話I)的釋足放不為PF塘4所中按和與血選漿蛋怪白(如急租性期秧反應(yīng)東蛋白)結(jié)合訊少，章抗凝姐作用棕更恒慮定較UF婚P誘發(fā)下血小兔板減聰少的料發(fā)生愿率更啦低皮下潮注射跨給藥超方便巖，每掀日2次不需師要監(jiān)質(zhì)測(cè)aP否TT極高扔?；妓]者DA碑PT60想U(xiǎn)/串kg，iv；爾永后靜夏脈輸鋒注，椅劑量哈依aP護(hù)TT調(diào)整解，維厭持在50粉~7蹲0s高危曠出血周患者曾：比碎伐盧海定0.擊75慈mg惜/k露g，iv，爾俱后1.私75碼mg欣/k坊g/裝h靜脈綢輸注直到PC肚I前導(dǎo)管長(zhǎng)前處顛理導(dǎo)管歸前處月理中-高危瞧患者年齡<7飼5歲UH策F：同屠極高屋危患烏者，插或伊諾損肝素店：1m斷g/徒kg，q12油hsc，肌酐籌清除珍率30柱ml觀/m蹲in，0.嗓75管mg掀/k宰g，q24秀hsc，或磺噠拍肝癸歡鈉：25莖mg，qdsc，或比伐塞盧定鼓：0.顧1m膚g/戒kg，iv；爾蜘后0.蛇25圖mg煤/k屈g/腥h靜脈途輸注年齡75歲UH鞭F：同駛上伊諾宰肝素新：0.補(bǔ)75胖mg剪/k杯g，q12盞hsc，肌酐尼清除娘率30微ml頃/m毀in，0.福75砍mg乞/k男g(shù)，q24另hsc或磺噠泡肝癸這鈉：籍同愉上比伐遣盧定染：同苦上直到PC寸I前BBBB循環(huán)凝血酶纖維蛋白結(jié)合凝血酶凝血教酶以址二價(jià)穩(wěn)鍵與頓凝血慮酶活童性部伐位和ex傍os調(diào)it居e-舌1特異濟(jì)性結(jié)該合抑制桐循環(huán)診和結(jié)哈合的貍凝血分酶通過(guò)就抑制璃凝血役酶介低導(dǎo)抗高血小榆板效順應(yīng)比伐艷盧定肯作用止機(jī)制導(dǎo)管屢前處塔理低危幼患者磺噠耀肝癸伐鈉：25叢mg，qdsc，或伊諾忙肝素字：1m幫g/洲kg喘(<閑75歲)，0.易75禽mg悶(往75歲)門q12紐奉hsc，或UH德F：同管前UH之F：繼境續(xù)靜詳脈輸慘注，AC抱T：+G腔PII竊b/露II航Ia抑制誰(shuí)劑20畜0~禍25倒0s；-II愈b/涉II副Ia抑制砌劑25曉0~令35渾0s伊諾蛛肝素宿：距頭最后酸一次影用<8冬h浙sc：不飄需要懂追加8~爐12頭h戲sc：0.名3m料g/圖kg，iv快速>1華2h茂s監(jiān)c：0.淺75申mg菠/k噸g，iv快速比伐無(wú)盧定酷：追賴加0.切5m總g/連kg，iv，靜祖脈輸糧注增蔑加至1.氣75具mg船/k段g/肯h磺噠磁肝癸蜻鈉：責(zé)進(jìn)行PC卷I治療沖時(shí)，驅(qū)追加50雷~1再00間U/扮kg導(dǎo)管灶室處銀理-金規(guī)樂(lè)則：知繼續(xù)地導(dǎo)管故前使遵用的旨抗凝濾劑ST央EM雀I：抗奔血小潮板抗血小板治療分類水平阿司匹林IC氯吡格雷(盡早負(fù)荷量600mg)IC普拉格雷IB替卡雷洛IB+IIb/IIIa抑制劑(冠脈內(nèi)大的血栓負(fù)荷證據(jù))阿昔單抗(DAPT基礎(chǔ))IB替羅非班，依替巴肽IIaB上游IIb/IIIa抑制劑IIIBST柏EM努I：抗螞凝抗凝治療分類水平比伐盧定(單用)IBUFHIC磺噠肝癸鈉IIIB抗血早小板垂藥物阿司趴匹林氯吡昌格雷普拉白格雷替卡朱雷格同NS使TE雁-A玩CSII且b/蕉II繼Ia抑制犬劑同NS喉TE明MI上游稼：PC馬I前注冊(cè)室、薈治萃分抹析和噴事后踐分析但：有也益RC路Ts：無(wú)喬益抗凝UF聲H：iv耐+G喘PII好b/碑II頓Ia抑制稼劑：60遙U/勢(shì)kg；單慨用10鬧0U鍛/k裝g，iv比伐妨盧定臂：0.慌5m楚g/弟kg，iv，1.弱75槽mg管/k快g/充h靜脈傘輸注PC懶I術(shù)后累停用姻抗凝桌血酶弄藥物：除趕非存亦在LV室壁賭瘤、LV內(nèi)血始栓、AF、延撓長(zhǎng)臥訓(xùn)床時(shí)擺間、慨延長(zhǎng)坑拔鞘丹時(shí)間磺噠痰肝癸農(nóng)鈉：殿在NS衰TE血MI進(jìn)行PC按I患者蔬，效蔥果不神如UH浴F四、墨特殊蛛關(guān)注劍的幾里個(gè)問(wèn)醋題(Is乖su稅es濁-S切pe違ci遺al劑F仗oc判us)張永緩珍.中華部醫(yī)學(xué)姐雜志,慈20府10戒,跌90泛(2私0)保:1黃37猜5-臭13坡771.氯吡選格雷斬與PP急I氯吡黃格雷羊：主必要經(jīng)CY澡P2燒C1互9酶代赤謝強(qiáng)力占抑制CY由P2逢C1套9酶藥肆物PP泊I西咪搖替丁、氟轉(zhuǎn)康唑李、酮期康唑漲、伏雨立康歷唑、依曲銳韋林(et凝ra淡vi掏ri崖ne，抗特艾滋鉤病新介藥)、非并爾氨武酯(鎮(zhèn)靜乖、催額眠、屢抗驚卡厥)、氟綠西汀袖和氟撈伏沙過(guò)明觀察偵性研產(chǎn)究(PP街I6福82堅(jiān)8例；no懂-P盆PI傲98突62例)17.9通過(guò)干擾CYP2C19介導(dǎo)的氯吡格雷代謝而削弱氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)氯吡格雷+PPI增加1年MACE為類效應(yīng)25.124.929.224.3TR影IT車ON-T璃IM憶I呆38CO涌GE豎NT試驗(yàn)-3控62撓7例3.53.83.72.0P=0.007阿司劍匹林碎抵抗0.揚(yáng)5m補(bǔ)g/俱ml屈A走A誘導(dǎo)氧的血海小板姐聚集20廉%0.損5m細(xì)g/轟ml網(wǎng)A隱A聚集輸率(%飽)處理氯吡棍格雷普拉索格雷替卡驕雷格2.阿司翁匹林掩抵抗氯吡帆格雷內(nèi)抵抗基礎(chǔ)-治療歉后5~宴20蘆m駝ol洪/L猶A齊DP誘導(dǎo)眾血小躲板聚岔集的塵絕對(duì)剪差10梢%(淡>3黨0%為正錄常值)3.氯吡女格雷聲抵抗血小語(yǔ)板反仗應(yīng)多史樣性鉗的可流能機(jī)肌制血小爐板反逃應(yīng)多反樣性細(xì)胞鐮因素氯吡茅格雷加速蠢血小露板更耗新降低CY睜P帖3A代謝慘活性增加AD掉P暴露上調(diào)氧：P2價(jià)Y1悼2通路P2源Y1通路P2撞Y依賴影通路(膠原秘、腎仁上腺級(jí)素、跑血栓鉆烷A2、凝翅血酶)臨床渠因素未處竄方/未堅(jiān)孫持用域藥AC藏S糖尿渾病/胰島季素抵匹抗體重辰指數(shù)踢增高心力給衰竭老年腎衰欺竭阿司削匹林CO諷X-津1抑制跪不足CO善X-吳2摩mR織NA過(guò)表統(tǒng)達(dá)紅細(xì)泛胞誘冷導(dǎo)血雅小板委激活去甲肥腎上遞腺素灣增加遺傳奸因素氯吡敞格雷存在售多態(tài)滿性CY產(chǎn)P4忍50同工危酶GP鞭1aP2朵Y1掠2GPII獨(dú)Ia阿司河匹林存在搖多態(tài)晶性CO穩(wěn)X-規(guī)1GPII妄Ia膠原絡(luò)受體vW網(wǎng)F受體藥物市動(dòng)力議學(xué)因幅素吸收鈔不良代謝璃不良劑量男不足負(fù)荷臂量維持土量藥物-藥物處相互席作用氯吡叨格雷-他汀氯吡譽(yù)格雷-P除PIAS華A-丙NS魄AI竊D氯吡稼格雷悲抵抗益的處鏡理調(diào)整咱氯吡翼格雷獄劑量雙負(fù)哄荷劑障量：60搜0m煎g，間姿隔2h大劑棗量維逗持量逆：15波0m拘g(shù)/阻d加用尋其他狼抗血莖小板肚藥物西洛蘇他唑堤：50夜~1勞00糧mg，bi摔dGPII彩b/畢II碗Ia抑制榨劑改用喜新抗畢血小注板藥政物普拉誓格雷(pr陰as痛ug歐re展l)替卡程雷格(ti她ca稿gr抬el奏or)坎格也雷洛(ca再ng傻re榜lo宜r)el凳in羊og餡re燭l大多允數(shù)手異術(shù)可鴉在DA息PT或單庸用阿授司匹暈林進(jìn)野行多學(xué)帥科(心臟由科、蓄麻醉榴科、網(wǎng)血液裹科、寸外科)決定踏患者乎的風(fēng)京險(xiǎn)，貍選擇淋最好催的策紡略高危-極高腰危(包括CA俯BG咬)：停舟氯吡偉格雷5d必+繼續(xù)樂(lè)阿司珠匹林魚(yú)，停它普拉為格雷7d，替字卡雷服格2~膨3d，術(shù)辜后盡碼早恢之復(fù)(注意逮負(fù)荷杰量)術(shù)前4h停替羅驕非班跨，依錯(cuò)替巴把肽UH慌F或LM己WH替代DA盤PT無(wú)效低中恐危：繳繼續(xù)DA醬PT手術(shù)4.停用岔抗血伴小板突藥物發(fā)病婆后1年內(nèi)僚不要羅中斷糧阿司傾匹林+氯吡榨格雷毀雙抗降血小渴板，姐尤其益是植貍?cè)胫а诩芑家д邥簳r(shí)奇停用格抗血紡小板腰藥物融：嚴(yán)浩重出羊血或垮致命理性出名血，叢或輕瘦微出吹血需瞧要外襯科手伶術(shù)(大腦煎或脊管柱手掘術(shù))若擬泥定手頓術(shù)需只要停痰用DA恰PT，考蝴慮BM摔S或PT疤CA在外斗科手膚術(shù)前絹，心咽臟科忘醫(yī)師及必須啦提供炕藥物高清除室期植入DE應(yīng)S后，挺擇期伐外科菌手術(shù)偏應(yīng)推段遲至1年后若停精用氯四吡格萌雷，丙多數(shù)沖可單負(fù)用阿曾司匹紙林4.停用攔抗血避小板純藥物停用DA偏PT熟知略患者華的危脹險(xiǎn)分侮層AC變S、糖來(lái)尿病騎、長(zhǎng)/多個(gè)概支架驢、支千架類開(kāi)型考慮PC偶I后時(shí)喘間6m，風(fēng)剝險(xiǎn)大BM金S與DE矛S，風(fēng)筒險(xiǎn)類您似支架扮內(nèi)血習(xí)栓形住成的蛇風(fēng)險(xiǎn)詞最大同時(shí)而停用傳阿司憶匹林+氯吡冬格雷10反~1濁5d內(nèi)停偽用DA狡PT禮(事件洗率80獎(jiǎng)%)10謎d內(nèi)進(jìn)破行非黑心臟犯手術(shù)(事件呈率80坡%)PC冤I后42弦~9圾0d：進(jìn)毯行非洋心臟萄手術(shù)碎，負(fù)脈性事種件增謀加停用DA肉PT-降低遍風(fēng)險(xiǎn)江的策羨略將手版術(shù)推呈遲至PC會(huì)I后至粱少42智~9流0d，根委據(jù)臨崗床和鐘解剖榴特征暢選擇魯最適攜合的順支架價(jià)類型不用型同時(shí)摟停用AS旱A(chǔ)+氯吡垃格雷萬(wàn)，至看少維顏持AS心A限制忍“易窮損窗圖”，起停用損氯吡武格雷淘不超枕過(guò)7~屬10洞d對(duì)高奇?；加嗾?，州術(shù)后稿可再客給負(fù)博荷量對(duì)(V煩BT磚)最高坐?；疾日撸篖M率WH句??GPII央b/縮慧II苗Ia抑制稅劑靜側(cè)脈輸堅(jiān)注??測(cè)定迷血小渠板功易能決適定外燃科手殃術(shù)時(shí)秧間一耽直未抖確定TI蕉MI出血極分類嚴(yán)重供出血稼顱內(nèi)益出血影或臨丹床明染顯出僵血Hb下降50花g/忠L輕度摸出血臨床攪明顯增出血Hb下降30裹~5燥0g辯/L輕微捧出血臨床弟明顯害出血Hb下降<3喚0g捐/LGU奪ST并O出血零分類嚴(yán)重恒或致深命出慶血沾顱顆內(nèi)出喉血或糕出血炒引起充血流鋼動(dòng)力悲學(xué)障礙需付要干附預(yù)中度歸出血陡需要棟輸血?dú)W的出聯(lián)血，宗但不歉引起治血流杜動(dòng)力捏學(xué)障癢礙輕度閣出血妖不滿布足以途上兩舟項(xiàng)標(biāo)加準(zhǔn)的聰出血5.出血互與輸枯血出血出是抗賭栓治擁療的迷風(fēng)險(xiǎn)粥，出逝血增櫻加病育死率獄，增姓加費(fèi)殘用降低生缺血蜓事件友和出尼血風(fēng)柿險(xiǎn)最磨低是異臨床類的優(yōu)誰(shuí)先目升標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)蹤蝶積分燭可以茶評(píng)估易院內(nèi)獸出血彼風(fēng)險(xiǎn)制定盜特殊腎的降錢低出陜血方仔案適當(dāng)石的劑泉量經(jīng)橈橡動(dòng)脈信途徑5.出血時(shí)與輸懶血出血椅惡化卸臨床仔結(jié)果存在賣消化雕道出趁血的AC始S患者醬臨床家結(jié)局引更差抗凝杰抗血阿小板振治療風(fēng)險(xiǎn)vs獲益祝的平飲衡未來(lái)泛將步腦入個(gè)脆體化列治療鍋的時(shí)鈴代缺血撞危險(xiǎn)芝因素肌鈣左蛋白腫升高ST抵-T動(dòng)態(tài)趕改變糖尿澤病心力朋衰竭嚴(yán)重?fù)穆善涫СV非EF顯著哨下降(<邊35籍%)梗死能后早播期出車現(xiàn)心叫絞痛PC朝I詢6月內(nèi)有CA杏BG史出血柿危險(xiǎn)暫因素年齡>7遍5歲女性腎功熱能不紀(jì)全高血辱壓貧血PC礎(chǔ)I缺血/出血槍評(píng)估性別男女0+8年齡<5050-5960-6970-79800+3+6+9+12Cr(mg/L)<1.01.0-1.2-1.4-1.6-1.8-2.00+2+3+5+6+8+10

WBC1109/L<1010-12-14-16-18-200+2+3+5+6+8+10

貧血無(wú)有

0+6診斷STEMINSTEMIUAP+6+2+0抗栓藥UHF+GPI單用比伐盧定

+05危險(xiǎn)積分30d嚴(yán)重出血(%)00.951.6102.8154.7207.92512.93020.43530.74043.5對(duì)每扣位患誕者評(píng)襯價(jià)出膝血的竄風(fēng)險(xiǎn)避免UF屠H與LM揪W(wǎng)H交叉蹦使用根據(jù)蛾體重崇和腎們功能仰調(diào)整運(yùn)抗栓刑藥物撫劑量高危槍出血編患者李，選價(jià)擇橈狼動(dòng)脈絮途徑除非當(dāng)存在舒特殊姿適應(yīng)鐮證，PC宿I術(shù)后球停用樹(shù)抗凝屋劑選擇尤性下圈游導(dǎo)合管室腐內(nèi)選己擇GPII推b/卵II冷Ia抑制懶劑，襖優(yōu)于驕非選間擇性佛上游裂使用輕微消出血料：在獅不中謊斷積經(jīng)極治撒療的頑情況虧下進(jìn)追行適舍當(dāng)?shù)暮晏幚韲?yán)重翠出血窩：需劃要停茂用/中和辨抗凝疼及抗糖血小赴板治也療輸血咱對(duì)預(yù)惡后有們不良看影響意：個(gè)閉體化熱決定壩，對(duì)就血流膝動(dòng)力棟學(xué)穩(wěn)拌定、雁紅細(xì)北胞壓殲積>2曠5%或血貴紅蛋元白>8抵g/裕L的患仇者不下宜輸鞏血預(yù)防暮出血退的措催施及松處理6.慢性額腎功像能不晴全輕度懷：CC射r60黑~<帥90木ml撞/m派in中度暫：CC我r30泄~<拒60暫ml換/m仇in重度惰：CC例r<3江0m直l/絞mi魂n腎功岸能不挨全的息臨床堅(jiān)分級(jí)腎功能不全ACS(n%)STEMI(n%)NSTE-ACS(n%)正常/輕度64.565.164.1中度28.928.629.0重度6.76.46.0CK啞D患者強(qiáng)：抗健栓藥姨物的基使用抗血小板治療阿司匹林無(wú)特殊推薦氯吡格雷腎功能不全患者無(wú)信息普拉格雷對(duì)包括終末期腎病的腎損害患者不需要調(diào)整劑量替卡雷洛對(duì)GFR<60ml/min/1.73m2患者不需減量IIb/IIIa抑制劑阿昔單抗腎衰患者：使用和劑量調(diào)整無(wú)特殊推薦替羅非班腎衰患者：GFR<30ml/min/1.73m2患者劑量減半依替巴肽中度腎功能損害(<60ml/min/1.73m2)調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全禁忌CK存D患者浸：抗賭栓藥委物的犧使用抗凝治療UFH根據(jù)aPTT調(diào)整劑量伊諾肝素1.嚴(yán)重腎衰竭(<30ml/min/1.73m2)：避免使用或減半，根據(jù)測(cè)定的Xa因子活性調(diào)整劑量2.GFR降低(30~60ml/min/1.73m2)：用75%的推薦量磺噠肝癸鈉嚴(yán)重腎衰竭(<30ml/min/1.73m2)禁忌；GFR降低(30~60ml/min/1.73m2)可以選用，較伊諾肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)較低比伐盧定嚴(yán)重腎功能不全：將輸注量降至1mg/kg/h；NSTE-ACS+腎功能降低(30~60ml/min/1.73m2)行CAG±PCI患者可以選用，較UFH+IIb/IIIa抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)低7.肝素綠誘導(dǎo)議的血胖小板擋減少(H衛(wèi)IT洗)I型(H汁IT生t恰yp血e剝1)肝素何與血祖小板光直接跑相互證作用常見(jiàn)(多數(shù)蟻患者)治療紗后1~訪4天內(nèi)月血小泥板下危降10荒%~悲20層%至10屬01陰09/LII型(H昆IT紀(jì)t厚yp閃e夠2)免疫儲(chǔ)介導(dǎo)灘，常