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第九節(jié)自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn):(1)病因及發(fā)病機(jī)制(2)臨床表現(xiàn)(3)輔助檢查(4)治療要點(diǎn)(5)護(hù)理措施(一)病因及發(fā)病機(jī)制自發(fā)性氣胸以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核最為常見(jiàn),其次是原發(fā)性氣胸。繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)疾病,由于形成的肺大泡破裂或病變直接損傷胸膜所致。原發(fā)性氣胸常規(guī)X線檢查,肺部無(wú)顯著病變,但在胸膜下(多在肺尖部)可有肺大泡,一旦破裂所形成的氣胸稱(chēng)為原發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸通常分為三個(gè)類(lèi)型:閉合性氣胸,胸膜破裂口較小。破口自行關(guān)閉;交通性氣胸,胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有粘連或牽拉,使破口持續(xù)開(kāi)放,吸氣與呼氣時(shí),空氣自由進(jìn)出胸膜腔;張力性氣胸,胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用,吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大胸腔內(nèi)壓變小而開(kāi)啟,空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高,壓迫活瓣使之關(guān)閉,氣體不能排出,致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚,胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高。氣胸時(shí)胸膜腔失去了負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用,而胸腔的正壓對(duì)肺產(chǎn)生壓迫,使肺失去膨脹能力,肺容積縮小,初期血流量并不減少,產(chǎn)生通氣/血流比例減少,導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流,出現(xiàn)低氧血癥。大量氣胸時(shí),即由于失去負(fù)壓吸引靜脈血回心,又有胸膜腔內(nèi)正壓對(duì)血管和心臟的壓迫,使心臟充盈減少,心排出量降低,引起心率加快,血壓降低,甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位,??稍斐蓢?yán)重循環(huán)障礙而危及生命。原發(fā)性氣胸多見(jiàn)于瘦高體形的男性青壯年,大皰可能與非特異性炎癥瘢痕或先天性彈力纖維發(fā)育不良有關(guān)。航空、潛水作業(yè)如無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施,從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境或持續(xù)正壓機(jī)械通氣加壓過(guò)高時(shí),均可發(fā)生氣胸。另外,抬舉重物用力過(guò)猛、劇咳、屏氣,甚至大笑等,都可以是誘發(fā)因素。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂,如其中的血管破裂,可形成自發(fā)性血?dú)庑亍#ǘ┡R床表現(xiàn)1.癥狀誘因:起病急驟,一部分病人發(fā)病前常有劇咳、用力、劇烈體力活動(dòng)等誘因,但多數(shù)病人是在日常生活或休息時(shí),癥狀:突感一側(cè)胸痛,如刀剖樣或針刺樣,隨即胸悶、氣促,呼吸困難,可伴有刺激性咳嗽。若原已有嚴(yán)重肺氣腫或積氣量大者,卻可引起嚴(yán)重呼吸困難與發(fā)紺,病人不能平臥,如果側(cè)臥,則被迫使氣胸患側(cè)在上,以減輕呼吸困難。尤其是引力性氣胸時(shí),病人可表現(xiàn)出煩躁不安、表情緊張、胸悶、掙扎坐起、發(fā)紺、冷汗,脈速、虛脫、心律失常,甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。血?dú)庑貢r(shí),如失血量多,可使血壓下降,甚至發(fā)生失血性休克。2.體征少量氣胸的體征不明顯,聽(tīng)診可有呼吸音減弱。大量氣胸時(shí):氣管向健側(cè)移位,患側(cè)胸部膨隆,肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱,叩診呈過(guò)清音或鼓音;右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。并發(fā)縱隔氣腫時(shí)可在左心緣處聽(tīng)到與心臟搏動(dòng)相一致的氣泡破碎音。有液氣胸時(shí),可聞及胸內(nèi)振水聲。血?dú)庑厝缡а^(guò)多可使血壓下降,甚至發(fā)生休克。3.并發(fā)癥有膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫、皮下氣腫及呼吸衰竭等。(三)輔助檢查1.X線檢查是診斷氣胸的重要方法。X線胸片可見(jiàn)患側(cè)透光度增強(qiáng),內(nèi)無(wú)肺紋理,肺被壓向肺門(mén),呈高密度影,外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血,可見(jiàn)氣液平面。2.CT比X線檢查更敏感、準(zhǔn)確,表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影,伴有肺組織不同程度的萎縮改變。3.血?dú)夥治隹商崾静煌潭鹊脱跹Y。(四)治療原則自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。1.一般治療閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí),氣體可自行吸收,不需要排氣治療,但要注意觀察積氣量的變化情況。氣胸病人應(yīng)臥床休息,給予氧氣吸入。酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物;有支氣管痙攣者可使用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑;劇烈刺激性干咳可給予可待因等藥物止咳。2.排氣治療是否需要排氣治療及采用何種排氣方法,主要取決于氣胸的類(lèi)型及積氣多少。(1)胸腔穿刺抽氣:(2)胸腔閉式引流:3.化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于氣胸反復(fù)發(fā)生,肺功能欠佳,不宜手術(shù)者。選用粘連劑,如50%葡萄糖、無(wú)菌精制滑石粉、四環(huán)素粉針劑、纖維蛋白溶酶原加凝血酶等,注入胸膜腔,產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥,使兩層胸膜粘連,胸膜腔閉鎖,達(dá)到防治氣胸復(fù)發(fā)的目的。4.外科手術(shù)適用于內(nèi)科治療無(wú)效者。如多次復(fù)發(fā)性氣胸、治療后仍肺不張、大量血?dú)庑鼗螂p側(cè)自發(fā)性氣胸、肺膨脹不全等,既可以閉合破裂口,又可對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行根治。5.積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥如肺結(jié)核應(yīng)抗結(jié)核治療。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防和處理繼發(fā)細(xì)菌感染(如膿氣胸)、血?dú)庑?、皮下氣腫及縱隔氣腫。(五)護(hù)理措施1.休息應(yīng)絕對(duì)臥床休息,每2小時(shí)協(xié)助病人翻身一次,如有胸腔引流管,翻身時(shí)應(yīng)注意防止引流管脫落。教會(huì)病人床上活動(dòng)的方法,如體位改變或活動(dòng)時(shí),可用枕頭或手護(hù)住胸部及引流管,避免其移動(dòng)而刺激胸膜。引起疼痛。減少活動(dòng)、深呼吸、咳嗽等,以免胸廓擴(kuò)張,胸膜受牽拉,而導(dǎo)致胸痛。2.吸氧給予鼻導(dǎo)管或鼻塞,必要時(shí)面罩吸氧。氧流量控制在2~5L/min。3.病情觀察重視病人的主訴,嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深度、呼吸困難是否加重和血氧飽和度變化,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻4罅繗庑?,尤其是張力性氣胸時(shí),注意觀察心律、血壓變化,如病人心率加快、血壓下降、發(fā)紺、冷汗、心律失常等情況,要及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。4.排氣療法的護(hù)理(1)術(shù)前向病人說(shuō)明排氣療法的目的、意義、過(guò)程及注意事項(xiàng),以獲得病人的理解與配合。(2)行胸腔閉式引流術(shù),術(shù)前需要嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉。引流瓶?jī)?nèi)放入適量無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水;標(biāo)記液面水平。將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1~2cm,引流瓶塞上的另一短玻璃管為排氣管,其下端應(yīng)在液面以上。(3)為保證有效的引流,妥善放置引流瓶,防止被踢倒或打破。引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方,其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,以防瓶?jī)?nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔。保持引流管通暢,觀察有無(wú)氣體自液面逸出。必要時(shí),可請(qǐng)病人做深呼吸或咳嗽,觀察水柱有無(wú)波動(dòng)。同時(shí)注意觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍,并準(zhǔn)確記錄。(4)正確固定引流管于床旁,留出適宜長(zhǎng)度的引流管,既要便于病人翻身活動(dòng),又要避免過(guò)長(zhǎng)扭曲受壓。(5)在插管、傷口護(hù)理、每日更換引流瓶時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流瓶上的排氣管外端應(yīng)用1~2層紗布包扎好,避免空氣中塵?;蚺K物進(jìn)入引流瓶?jī)?nèi)。傷口敷料每1~2日更換1次,如敷料有分泌物滲濕或污染,應(yīng)及時(shí)更換。(6)更換引流瓶時(shí)或搬動(dòng)病人時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊,防止在更換、搬動(dòng)過(guò)程中發(fā)生引流管滑脫、漏氣或引流液反流等意外情況。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時(shí),應(yīng)囑病人呼氣,同時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口,并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(7)鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽練習(xí)或吹氣球,以促進(jìn)受壓萎縮的肺組織擴(kuò)張,加速胸腔內(nèi)氣體排出,促進(jìn)肺盡早復(fù)張。但盡量避免用力咳嗽。(8)引流管無(wú)氣體逸出1~2天后,再夾閉

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