橋腦出血的護(hù)理個(gè)案分享

關(guān)于橋腦出血的護(hù)理個(gè)案分享第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三7/2/2023討論匯報(bào)內(nèi)容病史介紹1護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局2反思與不足34第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三前言同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三個(gè)案情況既往史

床號(hào)：16床姓名：陳xx

性別：女年齡：64歲

入院時(shí)間：2015-1-1906:45由急診收入我科

主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于4小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！?/p>

第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

個(gè)案基本資料入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況：神志深昏迷，GCS評(píng)分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；肌張力正常。急診帶入尿管。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三個(gè)案基本資料既往史既往史：高血壓

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會(huì)支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個(gè)月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三入院護(hù)理評(píng)估生命體征：T:36.2℃HR：101次/分R：21次/分

Bp:176/104mmHg呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能:GCS評(píng)分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí),肌張力正常第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三入院護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):NRS2002評(píng)分為

3

分，BMI19.22,留置胃管精神狀態(tài)：昏迷ADL評(píng)分：0分,重度依賴DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分排泄：留置尿管，入院前大便正常皮膚黏膜：無破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過1月19日7:10分1月19日11:50分1月201月24病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)II級(jí)，右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí)。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三診療經(jīng)過1月291月30GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診1月28第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑用藥情況氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查血液檢查尿液檢查四肢靜脈血管彩超CT及MRI心電圖胸片輔助檢查第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）提示存在感染及電解質(zhì)紊亂第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)資料1月19日CT1月20日CT1月1月28日MRI冠狀面1月28日MRI第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三腦干出血的常規(guī)的護(hù)理

個(gè)性化的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)尿管的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)并發(fā)癥的干預(yù)第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏護(hù)理問題第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三血壓波動(dòng)情況第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三26/1D-二聚體為587第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對(duì)足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次專科護(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診啟用疼痛評(píng)估單，動(dòng)態(tài)跟蹤患者疼痛治療的效果第29頁