最新幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎診治

關(guān)于最新幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎診治第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一.發(fā)展史與流行病學(xué)1864年Cornil：首次報告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：急，大關(guān)節(jié)受累，反復(fù)并伴有生長障礙，預(yù)后較好第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型

1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥

特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主病因：輕型細菌感染+變態(tài)反應(yīng)炎癥

1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病目前：國際上已取消變應(yīng)性亞敗血癥第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

發(fā)病率：美國12～13.9/10萬人英國10/10萬芬蘭9.2/10萬瑞典12/10萬人中國內(nèi)無詳細流行病學(xué)資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例10～15/10萬第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二.定義與分型兒童關(guān)節(jié)炎：

<16歲兒童≥1個關(guān)節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

表1JRAJCA癥狀≥1個以上關(guān)節(jié)炎≥1個關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間>6周>2個月除外疾病強直性脊柱炎（JAS）不除外JAS

炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎

第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三1997年國際風濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（ILAR）：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16歲≥6周≥1個關(guān)節(jié)炎第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

七個亞型系統(tǒng)型關(guān)節(jié)炎

肯定：（1）每日發(fā)熱達2周以上；（2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹；（3）關(guān)節(jié)炎

疑診：無關(guān)節(jié)炎時，具有上述第1項及第2項標準，并有下列任何兩項時：（1）全身淋巴結(jié)腫大；（2）肝或脾腫大；（3）漿膜炎

需排除：（1）IgD增多癥，藥物過敏第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

多關(guān)節(jié)型：

類風濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關(guān)節(jié)，此型的疾病嚴重程度差異很大，年齡較?。?～3歲）的患兒易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。類風濕因子陽性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個關(guān)節(jié)并伴有類風濕因子+ANA陽性。該類型占全部多關(guān)節(jié)型JIA的10%，多見于青春期女性，多關(guān)節(jié)型JIA等同于JRA。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

少關(guān)節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個月影響及1～4個關(guān)節(jié)（2）擴展性，病初6個月影響1～4個關(guān)節(jié)，6

個月后擴展到5個以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目）

少關(guān)節(jié)型JIA需排除銀屑病關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎，有全身癥狀者。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

銀屑病關(guān)節(jié)炎（1）

一個或更多的關(guān)節(jié)炎及銀屑病或（2）關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脫離），RF陰性。

第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三與附著點炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點炎或（2）關(guān)節(jié)炎及至少伴有以下兩項①

骶髂關(guān)節(jié)壓痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27陽性④

8歲以下發(fā)病的男孩⑤有下述家族史（一或二級親屬中至少有以下一項）

A．前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光

B.

確證的脊柱關(guān)節(jié)病C．

炎性腸病

D．

強直性脊柱炎

RF陰性，ANA陰性第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

其它：所有發(fā)病在16歲以下，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上6個類型中任何一型，或符合兩個或更多以上類型的JIA被列為其它，實際上這一類型的JIA患兒不能被分類。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

注意點：起病后癥狀至少6周或6個月病情發(fā)展，癥狀轉(zhuǎn)歸HLA與分型關(guān)系，明確易感人群難治性JRA：對改變病情的反應(yīng)不佳，炎癥未能控制，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，激素應(yīng)用后出現(xiàn)生長受抑，但又未能完全控制病情第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三三.病因和發(fā)病機制感染因素：支原體、衣原體、風疹、柯薩基、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細小病毒19

人類細小病毒19：JRA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補體下降---參與、加重多關(guān)節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆

DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類風濕因子陰性☆

HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風濕因子陽性和全身型第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三免疫因素

外來抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關(guān)節(jié)ANA（+）

全身多關(guān)節(jié)型RF（+）異常免疫反應(yīng)細胞：T細胞

局部細胞及細胞因子第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三四.臨床表現(xiàn)（一）Still`S病20%（7%～43%）

全身癥狀為主關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年

2/3起病<5歲不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱可伴寒顫，無中毒癥狀皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長發(fā)育遲緩第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)歸：

差異大平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進行性、破壞性關(guān)節(jié)炎不良預(yù)后：

<7歲，女性，病程長，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學(xué)進展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用

第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（二）多關(guān)節(jié)型（RF陰性）30～40%男：女=1：9，高峰1～3歲和8～10歲對稱，少關(guān)節(jié)，日益增加，膝關(guān)節(jié)受累進展快（三）

多關(guān)節(jié)型（RF陽性）7～10%男：女=1：4病情較RF陰性重，80%可發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕，第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（四）

少關(guān)節(jié)型

55～75%，不對稱，大關(guān)節(jié)1、

少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA25～30%幼年女孩多見病情輕，膝、踝、肘大關(guān)節(jié)多見，小關(guān)節(jié)不對稱骶髂關(guān)節(jié)炎極少數(shù)年后發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，生關(guān)節(jié)破壞。并發(fā)癥：慢性虹膜睫狀體炎，12%，可失明

第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2、少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型JRA：

15%男孩居多，>8歲髖、膝、踝多見HLA-β27抗原陽性及陽性家族史肌腱附著點炎、虹膜炎，可自限第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)早期JRS：下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-β27陽性腰骶部疼痛HLA-β27陽性陽性家族史無骶髖關(guān)節(jié)炎第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（五）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結(jié)節(jié)、肝脾淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟受累白細胞↑、血沉↑、Hb↓、RF（+）、鐵蛋白↑1、心臟：

心肌炎、心包炎、心肌病，臨床無明顯癥狀，超聲心動圖（+）第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2、類風濕血管炎內(nèi)臟型中最嚴重多見于類風濕結(jié)節(jié)、RF陽性、血沉持續(xù)增快、

ANA陽性和補體降低的重病人輕度：類風濕性紫癜重度：牙齦出血、鼻衄、內(nèi)臟出血、DIC1/3出現(xiàn)肝掌，跖紅斑，小腿下1/3和踝部可出現(xiàn)無痛性潰瘍，指、趾甲營養(yǎng)不良性潰瘍和壞疽網(wǎng)狀青斑，雷諾現(xiàn)象第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血管炎的診斷標準：（1）發(fā)熱：多為弛張或不規(guī)則熱，伴有怕冷、寒顫、多汗、乏力，納差、消瘦以至惡液質(zhì)狀態(tài)。（2）廣泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、貧血、血栓性靜脈炎、肢端皮膚潰瘍、指（趾）墊栓塞和壞疽、雷諾癥、腸梗塞和DIC表現(xiàn)等。（3）浮腫、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、胸膜炎、肺炎，多發(fā)生神經(jīng)炎等。（4）實驗室指標異常如血小板減少、凝血和DIC指標改變，Ig、RF、CRP、γ球蛋白、CIC、和ANA升高，補體降低等。第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3、肺和呼吸道損害上呼吸道及其它類風濕損害：局部血管炎和類風濕性小結(jié)節(jié)致鼻中隔穿孔，聽小骨關(guān)節(jié)炎、聲帶受累癥狀：咽痛、咳嗽、喘鳴、聲嘶、呼吸困難、傳導(dǎo)性耳聾、局部觸痛第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三慢性間質(zhì)性肺炎：不明原因的長咳、咯痰、發(fā)熱、氣急、胸痛、肺部羅音及杵狀指（趾），大多無癥狀。后期并發(fā)肺梗死、肺高壓、支氣管擴張、肺氣腫、肺硬化死亡類風濕性胸膜炎：類風濕活動期，滲出性或干性無明顯癥狀，抗生素治療無效，激素有效第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4、腎損害：局灶性、間質(zhì)性、藥物性（青霉胺和金制劑）腎炎或腎病、腎淀粉樣變輕微蛋白尿、血尿和管型尿，與關(guān)節(jié)炎活動度一致，轉(zhuǎn)歸：典型腎病，腎功能不全

腎淀粉樣變用激素治療可致惡化第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三5、

關(guān)節(jié)淋巴結(jié)病6、Feltysyndrome類風關(guān)伴有肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以脾大為主伴脾亢貧血、粒細胞減少感染、口腔潰瘍、氣管炎第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三7、血液系統(tǒng)高粘滯性：手足冰冷、雷諾、青紫、網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣變、出血、視力模糊、頭痛、耳鳴、腹痛、心衰、血粘度↑，CIC陽性，γ-

球蛋白↑、冷凝集素陽性、紅細胞呈緡錢狀、補體降低貧血：血清鐵蛋白正?；颉?，血清鐵↓，紅細胞壽命縮短，激素治療有效，DIC，溶血少見第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三8、其它植物神經(jīng)功能紊亂：體溫時高時低，血壓不穩(wěn)，汗多，毛發(fā)干燥，胃腸功能紊亂，夜尿內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：發(fā)育遲緩，身材矮小，眠差，情緒不穩(wěn)、性格內(nèi)向眼部：虹膜炎、虹睫炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、結(jié)膜炎等繼發(fā)性干燥綜合征：眼干澀，瞼緣炎及口、鼻腔、氣管、皮膚等干燥。

第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三五.實驗室檢查血沉↑，C-反應(yīng)蛋白↑，與疾病的嚴重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑，鐵↓，蛋白結(jié)合鐵正常關(guān)節(jié)腔液：多核白細胞↑，補體↓，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三六.診斷JRA診斷：≤16歲關(guān)節(jié)炎≥6周（關(guān)節(jié)腫脹，活動6月內(nèi)明確發(fā)作類型（多關(guān)節(jié)型≥5個關(guān)節(jié)，受限、壓痛、灼熱感），少關(guān)節(jié)型<5個關(guān)節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別：感染性風濕性、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三七.治療目的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三“金字塔”方案

糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療硫唑喋呤環(huán)磷酰胺氨甲喋呤肌注金、青霉胺羥氯喹金諾芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基礎(chǔ)方案

第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三1、NSAID

Aspirin70～90mg/Kg/dTidorqid

Naproxen(萘普生)15～20mg/Kg/dBid

Tolmetin25～30mg/Kg/dTid

Ibuprofen（布洛芬）

35～45mg/Kg/dqid

Indomethacin（消炎痛）

1～2mg/Kg/dTidorqid

Diclofenac（扶他林）

2～3mg/Kg/dqid

Piroxicam（炎痛喜康）

0.3～0.6mg/Kg/dqd第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2、改善疾病藥（DMARDS）抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、愛諾華、環(huán)胞素抗瘧藥：皮疹，服5天停2天，查視力、視野，腎病忌服，服用6月病情未控制停藥第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金肌注。金諾芬（瑞得）口服，對JRA長期效好不良反應(yīng)：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓抑制第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口服、肌注均可，4～6周起效。不良反應(yīng)為白細胞、血小板減少、口腔炎、肝損柳氮磺胺吡啶：JRA，強脊有效。不良反應(yīng)為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加一次劑量，3月起效，癥狀控制減量維持，可服多年。不良反應(yīng)有腎損、皮疹、血像改變。第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

羥氯喹

6mg/Kg/d400mg/d/M2qdorBid餐服柳氮磺胺吡啶

50mg/Kg/d2g/d/M2Bid餐服

金諾芬

0.1～